Разделы: Рекомендации |

Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой

страницы: 22-27

(Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г.

Основные положения

Диагностика бронхиальной астмы

Бронхиальную астму (БА), как правило, можно диагностировать на основании симптомов и анамнеза заболевания пациента (см. панель).

Панель 1.

Вопросы, требующие внимания при установлении диагноза БА
• Бывают ли у пациента повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания?
• Беспокоит ли пациента мучительный кашель по ночам?
• Замечал ли пациент появление свистящего дыхания или кашля после физической нагрузки?
• Появляются ли у него такие симптомы, как свистящее дыхание, чувство стеснения в груди или кашель после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
• Отмечает ли пациент, что простуда у него «опускается в грудную клетку» и длится более 10 дней?
• Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических препаратов?

С помощью определения функции легких можно оценить тяжесть заболевания, обратимость бронхиальной обструкции и ее вариабельность, что значительно повышает достоверность диагноза БА.
Спирометрия является рекомендованным методом оценки выраженности ограничения проходимости дыхательных путей и его обратимости в диагностике БА.
• Увеличение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) ≥12% или 200 мл после применения бронхолитика указывает на обратимую бронхиальную обструкцию, что свидетельствует в пользу БА. (Однако большое количество пациентов с БА в силу различных причин могут не демонстрировать указанную обратимость при каждом определении функции легких, поэтому рекомендовано повторное ее измерение.)
Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) является важным дополнительным критерием как в диагностике, так и в мониторировании БА.
• Измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра является идеальным методом для самостоятельной оценки показателей пациента в динамике.
• Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% (при измерении его 2 раза в сутки – более чем на 10%) указывают на наличие БА.
Дополнительные диагностические тесты:
• Пациентам с характерными симптомами БА, но нормальными показателями функции легких в установлении диагноза может помочь выявление бронхиальной гиперреактивности при проведении ингаляционных проб с метахолином, гистамином, маннитолом или физической нагрузкой.
Кожные пробы с аллергенами и определение специфического IgE в сыворотке крови: положительные кожные пробы с аллергенами и повышенный уровень специфических IgE увеличивают вероятность диагноза БА и помогают определить факторы, провоцирующие развитие симптомов заболевания у отдельных пациентов.

Контроль над БА

Главной целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием в течение наиболее длительного периода. Контроль над БА позволяет пациенту предотвратить развитие обострений, избежать возникновения дневных и ночных симптомов и сохранять физическую активность.
Достижение контроля над БА должно включать в себя контроль над симптомами, оценку риска развития более отдаленных последствий заболевания, таких как обострения, прогрессирующее снижение функции легких и побочные эффекты терапии. В целом, достижение хорошего клинического контроля над БА приводит к уменьшению риска развития обострений заболевания.

Примерами валидизированных стандартизированных систем (инструментов) для оценки клинического контроля над БА являются:
• Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT; www.asthmacontrol.com);
• Тест по контролю над астмой у детей (the Childhood Asthma Control Test – C-ACT);
• Вопросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire – ACQ; www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm);
• Вопросник по оценке эффективности терапии астмы (the Asthma Therapy Assessment Questionnaire – ATAQ; www.ataqinstrument.com);
• Шкала оценки контроля БА (Asthma Control Scoring System).
Терапия, направленная на достижение контроля над БА

Уровни контроля БА

Характеристики
Контролируемая БА (все нижеперечисленное)
Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)
Неконтролируемая БА
Дневные симптомы
2 и менее эпизодов в неделю
2 и более эпизодов в неделю
Наличие 3 и более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели1,2
Ограничение активности
Отсутствует
Любое
Ночные симптомы/пробуждение
Отсутствуют
Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи
2 и менее раз в неделю
2 и более раз в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)3
Нормальная
<80% от должных показателей или от лучшего результата данного пациента (если таковой известен)
Оценка будущего риска (риск обострений, отсутствие контроля, быстрое прогрессирующее снижение функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с повышенным риском неблагоприятных событий в будущем, включают: плохой клинический контроль над заболеванием, частые обострения в течение последнего года, госпитализацию в тяжелом состоянии в связи с обострением БА, низкие показатели ОФВ1, подверженность сигаретному дыму, высокие дозы контролирующей терапии

Примечание: 1при каждом обострении необходимо пересматривать поддерживающую терапию и оценивать ее адекватность; 2по определению, обострение в течение любой недели – это неделя неконтролируемой БА; 3определение функции легких не является достоверным методом исследования у детей до 5 лет.

Развитие сотрудничества между врачом и пациентом

Необходимые составляющие развития сотрудничества между врачом и пациентом с целью достижения самостоятельного контроля над БА
• Обучение пациента.
• Совместное определение целей терапии.
• Самооценка пациентом уровня контроля над заболеванием и правильная интерпретация ключевых симптомов БА.
• Регулярный пересмотр врачом уровня контроля над БА, объема терапии и навыков пациента.
• Письменный план действий: пациенту с БА разъясняют, какие лекарственные препараты предназначены для регулярного применения, а какие необходимо использовать по требованию и как корректировать объем терапии при ухудшении контроля над БА.
• Осуществление пациентом комплексного самоконтроля согласно прописанным рекомендациям как в отношении долгосрочной базисной терапии БА, так и в лечении обострений
Обучение и сотрудничество между врачом и пациентом
Цель: обеспечить больных с БА, членов их семей или лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, доступной информацией и обучить контролировать заболевание, что поможет пациенту поддерживать хорошее самочувствие и корректировать терапию БА согласно рекомендациям, сформулированным совместно с лечащим врачом.
Ключевые положения:
• Акцент на развитие взаимоотношений пациента с врачом.
• Понимание того, что налаживание контакта с пациентом и его обучение – это непрерывный и длительный процесс.
• Обмен необходимой информацией между пациентом и врачом.
• Обсуждение ожидаемых результатов.
• Обсуждение страхов и опасений.
Обеспечение специальной информацией, обучение и рекомендации по следующим вопросам:
• Диагностика.
• Разница между препаратами, обеспечивающими купирование симптомов БА и контролирующими течение заболевания.
• Применение ингаляционных устройств.
• Профилактика возникновения симптомов и обострений заболевания.
• Признаки, позволяющие предположить ухудшение течения БА, и действия, которые необходимо предпринять.
• Способы мониторирования БА.
• Как и когда необходимо обращаться за медицинской помощью.
Кроме того, необходимо:
• Сформулировать для пациента план самоведения.
• Обеспечивать регулярное наблюдение, повторные осмотры пациента, а также всячески поощрять и поддерживать его
Факторы, обусловливающие несоблюдение рекомендаций
Связанные с лекарственными препаратами:
• Трудности при использовании ингаляционных устройств.
• Неудобный режим применения препаратов (например 4 раза в день) или необходимость применения нескольких лекарственных средств.
• Побочные эффекты.
• Стоимость лекарственных препаратов.
• Неприязнь к медикаментозной терапии.
• Отдаленное расположение аптек.
Не связанные с лекарственными препаратами:
• Непонимание или отсутствие необходимых инструкций.
• Боязнь побочных эффектов.
• Недовольство лечащим врачом.
• Неожиданные/необговоренные с врачом страхи и тревоги.
• Неоправданные ожидания.
• Недостаточное врачебное наблюдение, обучение и контроль.
• Раздражение по поводу своего состояния и получаемой терапии.
• Недооценка тяжести состояния.
• Культурные аспекты.
• Боязнь стигматизации.
• Забывчивость или самоуспокоение.
• Отношение к заболеванию.
• Религиозные аспекты

Recomend_3_2010_1.gif


Тяжесть обострения БА*
Параметры
Легкое
Средней тяжести
Тяжелое
Остановка дыхания неизбежна
Одышка
При ходьбе
При разговоре. У детей плач становится тише и короче, возникают трудности при кормлении
В покое.
Дети отказываются от еды
Речь
Предложениями
Фразами
Словами
Сонливость или спутанное сознание
Уровень возбуждения
Могут быть возбуждены
Обычно возбуждены
Обычно возбуждены
Частота дыхания (ЧД)
Увеличена
Увеличена
Часто >30/мин
Парадоксальное дыхание
ЧД, ассоциированная с респираторным дистрессом у детей в состоянии бодрствования
Возраст
<2 мес
2-12 мес
1-5 лет
6-8 лет
Нормальная ЧД
<60/мин
<50/мин
<40/мин
<30/мин
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок
Обычно нет
Обычно есть
Обычно есть
Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящие хрипы
Умеренные, часто только в конце выдоха
Громкие
Обычно громкие
Отсутствуют
Пульс (в 1 мин)
<100
100-120
>120
Брадикардия
Нормальная частота пульса у детей
Грудной возраст
Младший возраст
Дошкольный и школьный возраст
2-12 мес
1-2 года
2-8 лет
<160/мин
<120/мин
<110/мин
ПСВ после первого введения бронхолитика (процент от должного или наилучшего значения)
>80%
Около 60-80%
<60% (100 л/мин у взрослых) или ответ длится <2 ч
РаО2 (при дыхании воздухом)**
и/или РаСО2**
Нормальное. В проведении данного теста обычно нет необходимости.
<45 мм рт. ст.
>60 мм рт. ст.
<45 мм рт. ст.
<60 мм рт. ст. Возможен цианоз

>45 мм рт. ст.
Возможна дыхательная недостаточность
SatO2 (при дыхании воздухом)**
>95%
91-95%
<90%
Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков
Примечание: *наличие нескольких параметров (необязательно всех) свидетельствует об обострении; **международными единицами измерения являются кПа, при необходимости возможен перевод единиц.

Recomend_3_2010_1.gif


Эквипотентные дозы ИГКС

Рассчитанные эквипотентные дозы ИГКС для взрослых1
Препарат
Низкие суточные дозы (мкг)
Средние суточные дозы (мкг)
Высокие суточные дозы (мкг)2
Беклометазона дипропионат
200-500
>500-1 000
>1 000-2 000
Будесонид3
200-400
>400-800
>800-1 600
Циклесонид3
80-160
>160-320
>320-1 280
Флунизолид
500-1 000
>1 000-2 000
>2 000
Флютиказон
100-250
>250-500
>500-1 000
Мометазона фуроат3
200-400
>400-800
>800-1 200
Триамцинолона ацетонид
400-1 000
>1 000-2 000
>2 000
Примечание: 1препараты сопоставляли на основании данных об их сравнительной эффективности; 2пациенты, постоянно нуждающиеся в высоких дозах препаратов (за исключением назначения их на короткий период), должны быть направлены к специалистам для пересмотра терапии и решения вопроса о назначении альтернативной комбинированной контролирующей терапии. Максимальные рекомендуемые дозы определены условно, но их длительное применение ассоциировано с увеличением риска развития системных побочных эффектов; 3одобрены для применения 1 раз в сутки при легкой БА.
• Главным критерием адекватности дозы ИГКС является оценка лечащим врачом ответа пациента на проводимую терапию. При этом врачу необходимо оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений заболевания и при необходимости корректировать дозу препарата. Как только достигнут контроль над БА, необходимо провести титрование дозы препарата до минимальной эффективной во избежание развития потенциальных побочных эффектов проводимой терапии.
• Разделение доз ИГКС на низкие, средние и высокие предусмотрено производителями. Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата приводятся или доступны редко. Поэтому в основе терапевтического подхода лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективности терапии и сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов.
• Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства, врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить препараты в эквивалентной дозе. В этом разделе рекомендованные дозы ИГКС приводят как эквивалентные мкг/день будесониду, что является стандартом, используемым в большинстве клинических публикаций, посвященных этой группе препаратов.
Рассчитанные эквипотентные дозы ИГКС для детей старше 5 лет1
Препарат
Низкие суточные дозы (мкг)
Средние суточные дозы (мкг)
Высокие суточные дозы (мкг)2
Беклометазона дипропионат
100-200
>200-400
>400
Будесонид3
100-200
>200-400
>400
Будесонид (в небулах)
250-500
>500-1 000
>1 000
Циклесонид3
80-160
>160-320
>320
Флунизолид
500-750
>750-1 250
>1 250
Флютиказон
100-200
>200-500
>500
Мометазона фуроат3
100-200
>200-400
>400
Триамцинолона ацетонид
400-800
>800-1 200
>1 200

Печатается в сокращении по материалам «GINA At-A-Glance Asthma Management Reference» Revised 2009.
Полную версию см. на сайте http://www.ginasthma.com Подготовила Анна Артюх

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология