Разделы: Обзор |

Инфекционный эндокардит в практике врача-педиатра

страницы: 8-16

Е.Н. Охотникова1, д.м.н., профессор, Ю.И. Гладуш2, к.м.н., доцент,Т.П. Иванова2, Е.В. Шарикадзе1, О.Н. Грищенко2, Н.Н. Руденко3, А.К. Куркевич31Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 2Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ», 3Научно-практический медицинский центр детской кардиохирургии и кардиологии, г. Киев

Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности
на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти...
W. Osler (1885)

Ochotnikova_Gladush_10_29.jpgНа современном этапе все большее количество заболеваний проявляется нетипичным, зачастую не соответствующим общепринятым клиническим наблюдениям течением, что значительно затрудняет своевременное установление диагноза. Одним из таких заболеваний является инфекционный эндокардит (ИЭ).

ИЭ – тяжелое инфекционное (чаще бактериальное) системное заболевание с первичным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим и иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.


Первое упоминание ИЭ относится к 1646 г., когда Lozare Riviere описал повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. Со времени открытия заболевания прошло более 350 лет, но, несмотря на достижения современной медицины, проблема ИЭ приобретает особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости в 3-4 раза [13].
ИЭ у детей и подростков (в отличие от взрослых) встречается довольно редко, частота его составляет 3,0-4,3 случая на 1 млн детей до 18 лет.

В то же время, по данным крупных медицинских центров Европы и США [18, 25], удельный вес ИЭ в специализированных стационарах постепенно возрастает, что объясняется увеличением количества операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, а также распространением внутривенного пути употребления наркотиков.


Классификация ИЭ

В МКБ-Х (1995) выделяют следующие формы ИЭ:
острая и подострая;
бактериальная;
инфекционная без детального уточнения;
медленно текущая;
злокачественная;
септическая;
язвенная.
Рабочая классификация ИЭ включает [1]:
клинико-морфологические формы:
первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;
вторичная, развивающаяся на фоне предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов;
этиологические варианты:
стрептококковый;
стафилококковый;
энтерококковый;
грибковый и др.;
варианты течения:
острое – длительностью до 2 мес;
подострое – более 2 мес;
хроническое рецидивирующее;
затяжное – более 6 мес.
Острый (септический) ИЭ – воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, характеризующееся выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, протекающее преимущественно без иммунных нарушений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни.
Подострый ИЭ – особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие нарушения иммунной системы, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовиита, полисерозита и др. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии.
Затяжной ИЭ – этиологический вариант подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы.

Затяжной ИЭ характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений.


Особыми формами ИЭ являются [13]:
ИЭ протеза клапана;
ИЭ у больных наркоманией;
ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором;
ИЭ у больных с трансплантированным целым органом;
ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе;
ИЭ у людей пожилого возраста.
О выздоровлении при ИЭ можно говорить через 1 год после завершения лечения, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови.
Рецидивы ИЭ классифицируют на ранние (в течение 2-3 мес после лечения) и поздние (от 3 до 12 мес).
Повторным ИЭ считают развитие заболевания через 1 год и более после завершения лечения или выделение из крови другого возбудителя в срок до 1 года.

Этиология ИЭ

ИЭ является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. Частыми инфекционными провокаторами современного ИЭ являются стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы.

Вид возбудителя во многом определяет летальность при ИЭ.


Если в 50-60-е гг. прошлого столетия в этиологии преобладал зеленящий стрептококк, то в последние десятилетия ХХ в. основными возбудителями ИЭ стали эпидермальный и золотистый стафилококки, которые выделяют у 75-80% больных с положительной гемокультурой [23, 26, 27].

Смертность при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80% [4].


В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella spp. и Kingella spp.) – 4-21% и грибов – до 4-7% [7]. В качестве причинных факторов чаще выступают дрожжеподобные и истинные грибы рода Candida и Aspergillus, обладающие выраженной тропностью к эндокарду [3].

Смертность при грибковом ИЭ достигает 90-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой, – 47-82%.


В 80-90-е гг. ХХ в. увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной микрофлорой (8-12%) [11]. Анаэробный эндокардит характеризуется высокой активностью инфекционного процесса, резистентностью к антибактериальной терапии, повышенной госпитальной летальностью – до 46-65%. К особенностям течения анаэробного эндокардита относят частое (41,2-64,5%) образование тромбофлебитов, тромбоэмболий в сосуды легких, сердца и головного мозга.

Однако в 30-60% случаев у взрослых и в 12-20% – у детей этиология эндокардита остается невыясненной в связи со стерильными результатами исследования на гемокультуру (абактериальные формы). Частота этих форм в последние десятилетия не уменьшается, несмотря на совершенствование методик посева. Причинами стерильности гемокультур могут быть: достационарное применение антибиотиков, локализация эндокардита в правых отделах, длительное течение заболевания (абактериальная фаза), небактериальные возбудители (вирусы и грибы, выявляемые специальными диагностическими методиками), неадекватная техника взятия крови и культивирования бактерий. Имеет значение количество микроорганизмов: для высева их должно быть более 100 в 1 мл [15].


Патогенез ИЭ

В патогенезе ИЭ выделяют три основных составляющих:
бактериемию;
травмы эндокарда;
нарушения иммунитета.
Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции и инвазивные медицинские исследования. Риск развития заболевания особенно велик при повторной массивной бактериемии, когда за счет золотистого стафилококка ИЭ развивается почти в 100% случаев. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка, стрептококков и пневмококков [22].
Адгезия патогенных бактерий к эндокарду происходит при определенных условиях. Факторы, способствующие этому, могут быть разделены на местные и общие. К первым относят врожденные и приобретенные морфологические изменения клапанов и нарушения внутрисердечной гемодинамики, вызванные пороками сердца; к общим – выраженные нарушения иммунитета у лиц, находящихся на иммуносупрессивной терапии, больных наркоманией, алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов с изменениями в HLA-системе гистосовместимости [24]. Нарушения иммунитета при ИЭ затрагивают клеточные (гипофункция Т-лимфоцитов, гиперфункция В-лимфоцитов) и гуморальные факторы (поликлональная продукция аутоантител). Нарушаются механизмы активации комплемента и образования ЦИК. По данным современных исследований [8, 16], значительную роль в развитии миокардита, гломерулонефрита, артрита и многих других осложнений ИЭ играет гиперпродукция ЦИК и их депозиция в тканях. Важными патогенетическими механизмами ИЭ также являются способность стафилококков и стрептококков к адгезии и связывание пептидогликаном эндокарда грамположительных бактерий [10]. Дальнейшая колонизация микроорганизмов на створках клапанов способствует возникновению микробных вегетаций.
Выделяют несколько патогенетических стадий (фаз) ИЭ:
• инфекционно-токсическая – происходит транзиторная бактериемия и адгезия патогенных бактерий к поврежденному эндокарду, формируются микробные вегетации;
иммуновоспалительная – наблюдается развернутая клиническая картина септического поражения сердца и внутренних органов;
дистрофическая – развиваются тяжелые и необратимые изменения органов в результате прогрессирования сепсиса и декомпенсации сердечной деятельности [28].

ИЭ у детей чаще бывает вторичным, причем примерно у 90% пациентов он развивается на фоне врожденных пороков сердца (ВПС). Из всех ВПС эндокардит наиболее часто возникает при тетраде Фалло.


Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) сопровождается эндокардитом обычно у детей старшего возраста и в случае небольших его размеров, что связано с травмой эндокарда на фоне высокой скорости кровотока. Сочетание ДМЖП с аортальной недостаточностью предрасполагает к эндокардиту (23 на 1 000). Аневризма мембранозной части перегородки, образовавшаяся вследствие спонтанного закрытия ДМЖП, также является locus minoris resistentіa для эндокардита. Дети с открытым артериальным протоком имеют высокий риск (3,3 на 1 000) заболевания ИЭ, особенно при небольших его размерах. Особое место занимают все разновидности стенозов аорты (клапанный, над- и подклапанный). Клапанный стеноз и двустворчатый клапан аорты обнаруживают у 10-12% детей с бактериальным эндокардитом. Коарктация аорты в любом возрасте может стать местом воспаления. Как большая редкость (0,2 на 1 000) ИЭ описан при изолированном стенозе легочной артерии (только в случаях выраженной обструкции), вторичном ДМПП (в связи с низкой скоростью кровотока) [21].

Клиника ИЭ

Клиническая картина ИЭ у детей под влиянием изменяющихся биологических факторов и широкого применения антибиотикотерапии претерпела значительные изменения.

Современное течение ИЭ в детском возрасте характеризуется многообразием клинических проявлений, преобладанием стертых, атипичных форм с малосимптомным началом, что в значительной степени затрудняет раннюю диагностику.


Некоторые симптомы, считавшиеся ранее классическими, в настоящее время утратили свое диагностическое значение. Уменьшилась выраженность симптомов сепсиса, преобладают токсико-аллергические синдромы заболевания [6]. Начальные признаки и характер течения ИЭ у детей во многом определяются видом и вирулентностью возбудителя, иммунологической реактивностью организма, предшествующими заболеваниями, локализацией поражения эндокарда. У пациентов с вторичным ИЭ, развивающимся на фоне ревматизма и ВПС, поражаются аортальный (АК) и митральный клапаны (МК), значительно реже – трикуспидальный (ТК).
Характерными признаками ИЭ у детей являются выраженность общих токсико-аллергических проявлений и системное поражение внутренних органов.
У большинства детей дошкольного возраста клиника ИЭ начинается с синдрома интоксикации [14]. Появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потливость, исчезает аппетит, уменьшается масса тела. Дети предъявляют жалобы на боли в области сердца, в суставах, мышцах, костях.
Относительно постоянными признаками ИЭ являются субфебрилитет, кратковременные подъемы температуры тела в дневные или вечерние часы до 39-40 °С, озноб, обильное потоотделение. Иногда фебрилитет сохраняется в течение нескольких дней и сменяется безлихорадочным периодом такой же продолжительности. Особенностью температурной реакции являются значительные колебания температуры тела в течение суток (1,5-2 °С и более). В начале заболевания лихорадка имеет бактериальный генез, в более поздних стадиях она вызвана асептическим рассасыванием некротической ткани после множественных тромбоэмболий. Встречается безлихорадочное течение, характерное для ИЭ грибковой этиологии.
Кожа становится бледной, с сероватым оттенком, впоследствии появляется субиктеричность. Классический желтовато-землистый цвет кожи («кофе с молоком») в последние десятилетия встречается редко. Изменение цвета кожи обусловлено анемией в связи с гемолизом эритроцитов, септическим поражением печени и нарушением функции надпочечников.
Клиническими признаками поражения сосудов являются геморрагический синдром, подкожные узелки, высыпания и др. На коже голеней, предплечий, шеи, локтевых сгибов, боковых поверхностей туловища, на слизистой полости рта, конъюнктиве и переходных складках век появляется мелкая геморрагическая сыпь (симптом Лукина – Либмана). В связи с повышенной проницаемостью сосудов симптомы «щипка» и Румпеля – Лееде – Кончаловского являются положительными. Возможны носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз. У детей изредка встречаются узелки Ослера (признак тромбоваскулита), которые при затяжном ИЭ сохраняются в течение нескольких дней.
Поражение суставов не характерно для ИЭ у детей. Иногда появляется боль в суставах и мышцах, значительно реже – опухание суставов. Артралгии и миалгии обусловлены поражением сосудов мышц и периневрия.
При развитии вторичного ИЭ на фоне пороков сердца изменяется характеристика тонов и шумов сердца, появляются новые шумы (чаще недостаточности АК, МК). Прежние шумы из-за инфекционного миокардита становятся более тихими. У детей регистрируется значительная изменчивость, динамичность физикальных данных. Часто появляется шум другого тембра, интенсивности и продолжительности, обусловленный тромботическими наложениями или перфорацией клапанов.
Довольно часто формируется миокардит, проявляющийся в ранних стадиях ИЭ тахикардией, нарастающим ослаблением тонов сердца и имеющихся ранее сердечных шумов. На ЭКГ регистрируется изменение формы зубца Р, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды или появление отрицательного зубца T. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей (экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости) встречаются редко.

Миокардит, недостаточность клапанов, множественные тромбоэмболии коронарных артерий являются причинами развития сердечной недостаточности (СН), которая довольно быстро прогрессирует.


Сначала появляются признаки левожелудочковой СН: одышка, застойные явления в легких и т. д. Затем присоединяется СН по правожелудочковому типу с застоем в большом круге кровообращения (увеличение печени, периферические отеки и др.).

СН отличается рефрактерностью к проводимой терапии и является одной из основных причин смерти. Важный ранний признак заболевания – увеличение селезенки, обусловленное реакцией мезенхимы на сепсис, эндоваскулитом и тромбоэмболией [17].


Характерно умеренное увеличение печени и нарушение ее функций в результате инфекционно-септического поражения и эмболий.
Диффузный гломерулонефрит, как правило, имеет хроническое течение с умеренной протеинурией, гематурией и цилиндрурией. Внепочечные симптомы отсутствуют или умеренно выражены. В последние десятилетия это осложнение встречается реже [8].
Характерными для ИЭ у детей являются гипохромная железодефицитная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В крови увеличивается количество ретикулоцитов, появляются нормобласты и эритробласты. При затяжном ИЭ умеренный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных гранулоцитов, возможны лейкемоидная реакция, моноцитоз, эозинопения. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч, но может не превышать нормальных величин.
В последние десятилетия острый ИЭ встречается реже [7]. У детей чаще развивается подострый ИЭ, для которого характерны интермиттирующая лихорадка, озноб, симптомы поражения АК и МК, признаки иммунокомплексного поражения внутренних органов, умеренная сплено- и гепатомегалия, геморрагический синдром, диффузный гломерулонефрит, значительные изменения острофазовых показателей крови и др.
При затяжном ИЭ отмечается стертая начальная клиническая симптоматика. Заболевание развивается медленно, менее выражены признаки системной патологии. Проявления интоксикации незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Такой вариант ИЭ вызывается зеленящим стрептококком и развивается при врожденных и ревматических пороках сердца, имеет рецидивирующее течение [9, 13, 20].
Диагностические критерии ИЭ
Морфологические критерии:
1. Микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов.
2. Патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически.
Большие критерии:
1. Положительные результаты исследования на гемокультуру: типичные для ИЭ микроорганизмы (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterococcus, НАСЕК-группа).
2. Персистирующая бактериемия: 2 гемокультуры, полученные с интервалом более 12 ч или 3 гемокультуры (и больше), полученные, по меньшей мере, с 1-часовым интервалом.
3. Признаки эндокардиального поражения.
4. Изменение или появление шума.
5. Эхокардиографические признаки: вегетации на клапанах или протезах клапанов, абсцессы.
Малые критерии:
1. Фон: кардиопатии или наличие внутривенного катетера.
2. Лихорадка выше 38 °С.
3. Сосудистые феномены: системные артериальные эмболии, септический инфаркт легких, микотические аневризмы, кровоизлияние в мозг или конъюнктивы, поражение Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, ретинальные узелки Рoта, ревматоидный фактор.
5. Микробиологические феномены: положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию, или серологическое подтверждение развивающейся инфекции, соответствующей эндокардиальному поражению.
6. Эхокардиографические феномены: поражения, соответствующие ИЭ, но не большому критерию.

В Рекомендациях Европейского общества по кардиологии (ЕSC) по профилактике, диагностике и лечению ИЭ (2004) выделены 3 ключевых положения [1]:
1. ИЭ необходимо подозревать как можно раньше у любого пациента с лихорадкой или септицемией и сердечным шумом.
2. ЭхоКГ при подозрении на ИЭ считается неотложной процедурой.
3. При подозрении или подтверждении ИЭ необходимо тесное взаимодействие кардиолога, микробиолога и кардиохирурга.

Диагноз ИЭ правомочен при наличии 2 больших и 3 малых или 5 малых критериев.


Диагноз ИЭ у детей обосновывается так же, как и у взрослых. Для выделения гемокультуры рекомендуют брать не менее 5 проб крови для посева (желательно при повышении температуры тела, ознобе и до начала антибактериальной терапии). Для определения характера поражения сердца и дифференциальной диагностики природы выявляемых изменений большое значение имеют данные ЭхоКГ.
Разработаны диагностические критерии подострого ИЭ [2]:
клинические признаки:
основные: лихорадка выше 38 °С, шум регургитации, спленомегалия, васкулиты;
дополнительные: гломерулонефрит, проявления тромбоэмболического синдрома;
параклинические признаки:
эхокардиографические: микробные вегетации, значительная деструкция клапанов, нарастающая регургитация;
лабораторные: положительная гемокультура, повышение СОЭ свыше 30 мм/ч, нормо- или гипохромная анемия).

Выявление 2 основных критериев, одним из которых является шум регургитации над сердцем, и одного дополнительного позволяет установить диагноз ИЭ без использования параклинических критериев.
При выявлении 2 основных, 1 дополнительного и не менее 2 параклинических критериев диагноз является достоверным.
Возможный ИЭ можно предположить при разнообразном сочетании основных и дополнительных признаков, но без шума регургитации и положительной в отношении данной патологии эхокардиографической картины.


Дифференциальная диагностика ИЭ

Дифференциальная диагностика ИЭ достаточно сложна. Существует целый ряд заболеваний, от которых нужно дифференцировать данную патологию.
Системная красная волчанка (СКВ), в отличие от ИЭ, характеризуется наличием эритемы на щеках и скулах, язв в полости рта или носа, значительно более частым развитием перикардита, возможным выпадением волос, обнаружением в крови антинуклеарного фактора и антител к нативной ДНК в высоких титрах, значительно более поздним развитием поражения клапана (эндокардит Либмана – Сакса).
При острой ревматической лихорадке, в отличие от ИЭ, прослеживается хронологическая связь с инфекцией глотки, вызванной стрептококком группы А (подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит в виде реактивного синовиита, имеющий летучий симметричный мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение МК сердца с более медленным формированием порока. Характерна высокая лабильность с быстрым обратным развитием клинических проявлений и изменений лабораторных показателей на фоне противовоспалительной терапии.
Системный вариант ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) характеризуется частым развитием перикардита и экссудативного плеврита, развитием суставного синдрома с выраженным синовиитом и вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника.
Геморрагический васкулит по своим начальным проявлениям может напоминать симптомы ИЭ, но при этом отсутствуют изменения клапанного аппарата и положительный результат гемокультуры.
Лихорадка неясного генеза: любая лихорадка неясного генеза у детей и подростков требует обязательного исключения ИЭ.

Лечение ИЭ

Принципы лечения ИЭ у детей те же, что и у взрослых. Антибиотики (предпочтительно бактерицидного действия) назначают в высоких дозах, ориентируясь, как правило, на чувствительность выделенной из крови флоры, а также на динамику клинических проявлений ИЭ. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллиновой группы, цефалоспоринам и аминогликозидам. В зависимости от вида возбудителя и эффективности терапии применяют различные сочетания антибиотиков.
При остро возникшей недостаточности кровообращения показаны постельный режим, ограничение жидкости, поваренной соли, назначение диуретиков. Сердечные гликозиды, как правило, неэффективны, поскольку СН обусловлена в основном гемодинамическими, а не миокардиальными причинами, но их применение может быть целесообразно в случаях вторичного ИЭ, декомпенсации имевшегося до заболевания порока сердца. При сопутствующих миокардите, нефрите и полиартрите к лечению добавляют нестероидные противовоспалительные препараты или (по жизненным показаниям) глюкокортикоиды в дозе, не превышающей 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. В случаях стафилококкового эндокардита показаны переливания антистафилококковой плазмы, инъекции стафилококкового анатоксина, антифагина, аутовакцины. При анемии переливают эритроцитарную массу, при этом у детей с «синими» ВПС гемоглобин следует поддерживать на более высоком уровне – 150-160 г/л.
Хирургическое лечение ИЭ у детей показано при развитии СН, рефрактерной к консервативной терапии, тромбоэмболическом синдроме, упорном течении активного инфекционного процесса, паравальвулярном абсцессе, дисфункции и инфицировании клапанного протеза. Оперативное вмешательство возможно как в острый период болезни, так и при относительной стабилизации состояния ребенка [19].

Прогноз ИЭ

Прогноз заболевания определяется основной патологией (врожденный или приобретенный порок сердца, гематогенный остеомиелит и др.), видом и вирулентностью возбудителя, состоянием иммунитета ребенка. При ИЭ, вызванном стафилококками, грибами, грамотрицательной флорой, выздоровление отмечается гораздо реже, чем при стрептококковом, в связи с чем должны быть расширены показания к хирургическому лечению, успех которого улучшает прогноз у детей данной категории.

Профилактика ИЭ

Профилактика заболевания сводится к предупреждению формирования стойкой бактериемии у детей, составляющих группу риска по данной патологии. Санация очагов хронической инфекции должна проводиться активно и регулярно.

При всех хирургических вмешательствах, в том числе «малых», а также при интеркуррентных инфекционных заболеваниях обязательно назначают антибиотики.


Показаны закаливающие процедуры, витаминотерапия.
В нашей практике мы наблюдали у подростка случай ИЭ, который представлял сложную диагностическую задачу для многих педиатров, к которым обращался данный пациент, а потому будет интересен для практических врачей.

Клинический случай

Девочка Л., 16 лет, поступила в педиатрическое отделение Национальной детской специализированной больницы (НДСБ) «ОХМАТДЕТ» с жалобами на сыпь на коже нижних конечностей, преимущественно в области голеней, отеки и затруднения активных и пассивных движений в голеностопных суставах.
Из анамнеза болезни: считает себя больной с сентября 2008 г. – после употребления чая «каркаде» появились единичные элементы сыпи на коже нижних конечностей, зуд и отеки в области голеностопных суставов. Перечисленные симптомы исчезли самостоятельно через 7 дней и повторились через 2-3 дня на фоне нормальной температуры тела. Спустя 1 мес возникли кашель и субфебрилитет, в связи с чем были назначены ампициллин и бисептол, одновременно присоединились боли в области стоп, появилась мелкоточечная сыпь. Проведены консультации гематолога, кардиолога с рекомендациями стационарного обследования и лечения. До 04.11.2008 г. лечения не получала, придерживалась лишь рекомендаций по диете. В ноябре 2008 г. находилась на лечении в Областной детской клинической больнице по месту жительства с диагнозом: «Геморрагический васкулит, рецидивирующее течение. Вторичная гломерулопатия. ВПС – тетрада Фалло, состояние после хирургической коррекции в 2004 г. Спленомегалия». При поступлении в стационар состояние девочки расценивали как тяжелое за счет интоксикации и астенического синдрома. Периодически наблюдали сыпь в виде единичных петехий только в области голеней. Со стороны органов дыхания патологии не обнаружено. При аускультации сердца выслушивали систоло-диастолический шум над всей областью сердца, аритмии не было. Отмечалось увеличение селезенки до 3 см ниже края левой реберной дуги. В анализах крови – анемия смешанного генеза, лейкопения и тромбоцитопения на фоне увеличения СОЭ, относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также повышение уровня тимоловой пробы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), гипергаммаглобулинемия, гиперкоагуляция; в анализах мочи – эритроцитурия, умеренная протеинурия. В крови обнаружены IgG к вирусу Эпштейна – Барр и токсоплазме. В связи с панцитопенией проведена стернальная пункция – исключена онкогематологическая патология. Ультразвуковым исследованием (УЗИ) внутренних органов подтверждена спленомегалия, выявлена гипертрофия правых отделов сердца, недостаточность ТК и АК. Неоднократно консультирована кардиоревматологом, нефрологом, гинекологом. Получала лечение: диета № 5, ципрофлоксацин, метрогил, клацид, амицил, аугментин, преднизолон, рибоксин, тиотриазолин, глутаргин, курантил, супрастин, диазолин, тавегил, энтеросгель, энтерожермина, инфузии тиосульфата натрия 10% и физиологического раствора. Выписана домой с рекомендациями контроля показателей гемограммы и урограммы. Однако в связи с длительно сохраняющейся протеинурией и высокими показателями СОЭ направлена на обследование и коррекцию терапии в НДСБ «ОХМАТДЕТ».
Из анамнеза жизни известно, что с 3-месячного возраста отмечались одышечно-цианотические приступы, установлен диагноз ВПС (тетрада Фалло), по поводу которого в 2004 г. проведена полная хирургическая коррекция в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова.
При поступлении в НДСБ «ОХМАТДЕТ», несмотря на хорошее самочувствие, состояние девочки расценено как средней тяжести за счет интоксикации (бледность кожных покровов, периорбитальные тени и легкая гиперемия кожи в области скул). Ребенок астенического телосложения, пониженного питания, дисгармоничного физического развития за счет снижения массы тела: при поступлении масса тела – 47 кг (10 перцентиль), рост – 172 см (90 перцентиль). На коже нижней трети голеней – единичные петехии, которые впоследствии исчезли. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Частота дыханий – 18 в 1 мин. Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Артериальное давление (АД) на обеих руках – 100/60, на ногах – 110/65 мм рт. ст. При осмотре области сердца ad oculus определяли сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике (16 см): верхняя граница – ІІІ ребро, правая граница – правая парастернальная линия, левая граница – на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Аускультативно: ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 64 в 1 мин, тоны сердца звучные, над всей областью сердца выслушивался грубый систоло-диастолический шум. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены (2 см ниже края реберной дуги справа и слева соответственно). Суставы не изменены. Периферических отеков не отмечалось.
На основании жалоб – наличие петехиальной сыпи в области голеней, данные анамнеза жизни и заболевания (рецидивирующее течение геморрагической сыпи, наличие суставного синдрома со стороны обоих голеностопных суставов, периодический субфебрилитет) – установлен предварительный клинический диагноз: «Геморрагический васкулит, смешанная форма, рецидивирующее течение. ВПС – тетрада Фалло, состояние после хирургической коррекции в 2004 г. Спленомегалия. Дефицит массы тела».
С учетом результатов предшествующего клинико-лабораторно-инструментального обследования назначено лечение: трентал, курантил, никотиновая кислота, энап, де-нол, мотилиум, мальтофер, фолиевая кислота.
На 8-е сутки пребывания девочки в отделении ее состояние ухудшилось ввиду развития ОРЗ (повысилась температура тела до фебрильных цифр, появилась заложенность носа, фарингит). К проводимой терапии добавлен гропринозин, и с учетом того, что девочка относилась к группе риска по развитию ИЭ, назначена антибиотикотерапия (азитромицин).
Вместе с тем, учитывая рецидивирующий характер симптомов при адекватной для геморрагического васкулита терапии, гепатолиенальный синдром, кардиомегалию и результаты лабораторного обследования (панцитопения, увеличение СОЭ и уровня серогликоидов С-реактивного белка, гипериммуноглобулинемия G, эритроцитурия и гематурия, повышение креатинина), а также неблагоприятный фон – коррегированный ВПС, подозревали ряд заболеваний: СКВ, сепсис, ИЭ, онкопатологию.
Для осуществления дифференциальной диагностики проведено комплексное инструментально-лабораторное обследование.
УЗИ органов брюшной полости зарегистрировало увеличение размеров печени и селезенки, расширение V. lienalis в области ворот печени до 9,5 мм (норма – до 6 мм).
Электрокардиография (ЭКГ): ускорение ритма сердца, нарушение реполяризации желудочков (рис. 1).
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации. Легочный рисунок обеднен, деформирован, слева – нежные плевро-кардиальные спайки.
Исследование функции внешнего дыхания: дыхательная недостаточность по рестриктивному типу.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: геморрагический эзофагогастрит, дуоденогастральный рефлюкс ІІ степени.
Консультирована отоларингологом, окулистом, ортопедом, гинекологом, эндокринологом, гематологом, хирургом.
Результаты клинико-лабораторного обследования, проводимого в динамике с момента поступления в стационар: стойкая панцитопения: снижение уровня эритроцитов – 2,67-3,18х1012/л и гемоглобина – 61-72 г/л, лейкопения – 5,8-3,3х109/л, тромбоцитопения – 116,5-483х106/л, относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появившийся на фоне присоединения ОРЗ.
Показатели биохимического анализа крови свидетельствовали о нарушении функции почек: повышение уровней креатинина – 155-177 мкмоль/л и мочевины – 9,4-12,9 ммоль/л.
Иммунологические исследования: отсутствие антител к дезоксинуклеиновому протеину (DNP), ассоциированному с СКВ, антинуклеарных антител (ANA) и антител к двухцепочечной ДНК, а также исследование крови на LE-клетки позволили исключить диагноз СКВ. Выявлены гипериммуноглобулинемия: IgG – 29,94 г/л (норма – 5,49-15,84); повышение ЦИК – 185 ед. (норма – до 50 ед.).
Результаты анализа мочи по Нечипоренко свидетельствовали о развитии гломерулонефрита: лейкоцитурия – 22 500 в 1 мл и гематурия – эритроциты покрывают все поле зрения. Анализ мочи по Зимницкому: снижение концентрационной функции почек (гипоизостенурия).
При исследовании крови на гемокультуру возбудителя идентифицировать не удалось.
Девочке дважды проводили ЭхоКГ, и лишь двухмерная ЭхоКГ с использованием допплерографии позволила визуализировать флотирующие вегетации в области выходного тракта левого желудочка размером 8х6 мм, прикрепленные к межжелудочковой перегородке, и вегетации на аортальном клапане – 7х6 мм (рис. 2).
Состояние девочки за время наблюдения не изменялось, сохранялись периодические подъемы температуры тела до 38,7 °С, синдром интоксикации, появились жалобы на сухой малопродуктивный кашель. При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание. В динамике наблюдения отмечалось прогрессивное увеличение размеров селезенки до 5 см.
На основании наличия 2 больших (появление и изменение шума над областью сердца, вегетации на клапанах) и 3 малых (коррегированный ВПС – тетрада Фалло, интермиттирующая лихорадка 38 °С и более, гломерулонефрит) критериев установлен окончательный клинический диагноз: «Инфекционный эндокардит, вторичный, неуточненной этиологии, подострый».
Девочка консультирована кардиохирургом, после чего срочно переведена в реанимационное отделение Института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова для хирургического лечения. Принято решение об удалении поврежденных клапанов и их протезировании. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Вместе с тем прогноз заболевания и жизни в данном случае представляется достаточно сложным, учитывая значимую вероятность развития повторного ИЭ и наличие хронического гломерулонефрита с нарушением функции почек.
Подозрение на ИЭ в данном случае вызвано присутствием следующих клинико-лабораторных признаков:
1. Данные анамнеза: коррегированный (4 года назад) ВПС (тетрада Фалло).
2. Кардиомегалия.
3. Спленогепатомегалия с явлениями гиперспленизма.
4. Хронический гломерулонефрит с нарушением функции почек.
5. Кожно-геморрагический синдром.
6. Повышение острофазовых показателей крови, гипериммуноглобулинемия.
При анализе данного клинического случая обращают на себя внимание следующие особенности:
дебют заболевания с тромбогеморрагического и суставного синдромов с последующим вовлечением в процесс почек;
длительность течения заболевания более 6 мес;
непостоянство синдрома интоксикации;
отсутствие лихорадки в течение длительного периода времени;
наличие летучего суставного синдрома;
необоснованная и эпизодическая антибактериальная терапия на предыдущих этапах, что не позволило установить этиологический характер ИЭ;
поздняя ЭхоКГ-диагностика поражения клапанного аппарата сердца;
проведение хирургического лечения в период активного ИЭ.
Выводы
ИЭ – серьезная потенциально летальная патология. У детей заболевание имеет подострое и затяжное течение с поражением АК и/или МК, чаще развивается на фоне врожденных и ревматических пороков сердца. Клиническая картина малосимптомна, складывается из проявлений быстро прогрессирующей СН, признаков сепсиса и системного поражения внутренних органов в результате множественных тромбоэмболий и иммунокомплексных реакций.

Эволюция ИЭ в течение последних лет происходит в направлении увеличения бактериального поражения врожденных кардиопатий и частоты нозокомиальных стафилококковых инфекций с сомнительным прогнозом и резистентными микроорганизмами.


Это требует проведения тщательной профилактики развития ИЭ у больных с пороками сердца как хирургически коррегированных, так и неоперированных. Лицами с наиболее высоким риском развития ИЭ являются дети – носители цианогенных врожденных кардиомиопатий, вальвулопатий, митрально-аортальных и внутрикардиальных протезов или больные с неоперированными межжелудочковыми коммуникациями.
Основной риск развития ИЭ возникает при лечении зубов, но не следует недооценивать и входных ворот со стороны кожи или ЛОР-органов. Снижение частоты ИЭ у детей требует также информированности всех участвующих в инвазивных процедурах, оптимизации терапевтических протоколов и постоянной бдительности.
Важную роль в дальнейшем ведении оперированных по поводу ИЭ детей играет динамическое ЭхоКГ-обследование реконвалесцентов, относящихся к группе высокого риска повторного ИЭ, особенно перенесших хирургическое вмешательство при активном ИЭ, после пластики либо протезирования вовлеченных клапанов, с целью мониторинга гемодинамики, определения функции репарированного нативного клапана или его протеза и в последнем случае – раннего выявления его тромбоза или дисфункции.

Литература
1. Баранов А.А., Володин Н.А., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний // Руководство для врачей / Кн. 1. – М.: Литера, 2007. – 1163 с.
2. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. – 1995. – № 5. – С. 23-26.
3. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения // Терапевтический архив. – 1996. – № 8. – С. 21-24.
4. Виноградова Т.Л. Клиника и диагностика подострого инфекционного эндокардита // Кардиология. – 1990. – № 12. – С. 96-100.
5. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Рук. для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова. – М.: Медицина, 1996. – Т. 1. – С. 300-329.
6. Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. – 1991. – № 6. – С. 108-112.
7. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Российский медицинский журнал. – 1999. – № 8. – С. 27-32.
8. Демидова А.В., Новикова Ю.Н. Причины ошибок в диагностике инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. – 1991. – № 2. – С. 50-53.
9. Дядык А.И. Клинико-морфологическая характеристика гломерулонефрита при инфекционном эндокардите // Врачебное дело. – 1995. – № 3-4. – С. 88-91.
10. Надеждина Е.А. Бактериальные эндокардиты // Руководство по кардиологии детского возраста. – М.: Медицина, 1989. – С. 390-393.
11. Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В., Тупицын М.В., Окунев С.Л. Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита естественного клапана // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. «Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения». – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001. – С. 46-48.
12. Пшоник С.С., Зюзенков М.В., Баранов М.Ф. Особенности клиники и течения бактериального эндокардита // Здравоохранение Белоруссии. – 1996. – № 6. – С. 33-34.
13. Солдатенко М.В., Николаевский Е.Н. Эффективность ультразвукового исследования для диагностики инфекционного эндокардита искусственного клапана // Сб. тез. 3-х научных чтений, посвященных акад. РАМН Е.Н. Мешалкину. – Новосибирск: НИИ ПК, 2002. – С. 65-66.
14. Таранова М.В. «Маски» подострого инфекционного эндокардита // Терапевтический архив. – 1999. – № 1. – С. 47-50.
15. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика // Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. – Пенза: ПГИУВ, 2001. – С. 145-178.
16. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 224 с.
17. Тюрин В.П., Сидоренко Л.С., Харламов В.Д. Поражение селезенки при инфекционном эндокардите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. – 1996. – № 2. – С. 37-42.
18. Удальцов Б.Б., Шустов С.Б., Тупицын Р.О., Окунев С.Л. Клиническая картина современного инфекционного эндокардита // Мат. VI Cиб. науч.-практ. конф. кардиологов «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии». – Красноярск: КГМедА, 2001. – С. 139-141.
19. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. – СПб.: Наука, 1995. – 230 с.
20. Шустов С.Б., Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н. Особенности современной клинической картины инфекционного эндокардита // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. «Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения». – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001. – С. 18-21.
21. Яковлев Г.М., Куренкова И.Г., Силин В.А., Сухов Ю.Н., Шишмарев Ю.Н. Пороки сердца (клинико-инструментальная диагностика). – Л.: Печатный двор, 1990. – 420 с.
22. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. Aortic valve endocarditis: Determinants of early survival and late morbidity // Circulation. – 1994. – Vol. 90. – P. 175-182.
23. Gahl K. Infektive endokarditis. Darmstadt: Steinkopff-Verlag. – 1994. – 396 s.
24. Gantz N.M. Infective endocarditis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 15. – P. 273-276.
25. Cowgill L.G., Addonizio V.P., Hopeman A.R., Harken A.H. A practical approach to prosthetic valve endocarditis // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 43. – P. 450-457.
26. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. – London: ICR. – 1990. – 365 p.
27. Petitalot J.P., Allal J., Poupet J.Y., Rossi F., Thomas P. Cardiac insufficiency in infectious endocarditis // Arch. Mal. Coeur Vaiss. – 1995. – Vol. 78. – P. 525-532.
28. Ramirez I.A., Ragт M.I. Sepsis syndrome: recognition and pathophysiology // Sepsis and organ failure. – 1992. – Vol. 2. – P. 38-45.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология