Затрудненное носовое дыхание

страницы: 21-28

С.М. Пухлик, д.м.н., профессор,зав. кафедрой оториноларингологииОдесского государственного медицинского университета

SM_Puchlik_2_Spec.gif Дыхание через нос является нормальным для человека. Около 45% всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено как относительной узостью, изогнутостью носовых ходов, так и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса и т. д.
Наиболее тягостное состояние, связанное с патологией полости носа, – это нарушение носового дыхания. «Свобода носовому дыханию» – таков девиз российских ринологов. Таким образом, специалисты расценивают носовую блокаду как ведущий симптом в ринологии.
Причины, приводящие к назальной обструкции, различны (рис. 1), мы попытались их систематизировать.
По локализации:
• одностороннее или двустороннее нарушение носового дыхания.
По времени развития:
• острое или хроническое нарушение носового дыхания.
По причине:
• инфекции верхних дыхательных путей (бактериальные, вирусные);
• ринит (аллергический, медикаментозный, вазомоторный, гипертрофический и др.);
• синусит;
• гранулематозные заболевания;
• искривление носовой перегородки и деформация внутриносовых структур;
• травма носа (гематома перегородки);
• инородные тела;
• опухоли носа (доброкачественные, злокачественные);
• атрезия хоан;
обструкция носоглотки:
• аденоидная гипертрофия/аденоидит;
• инфекции (туберкулез, мононуклеоз, сифилис);
• опухоли носоглотки (доброкачественные, злокачественные);
• кисты (Торнвальдта, энцефалоцеле).
Конечно, приведенная классификация является очень приблизительной. Формат и направленность данной статьи не позволяют подробно остановиться на причинах носовой обструкции и, соответственно, на методах лечения. Это специфика оперативной оториноларингологии, и рассматривается в соответствующих статьях. Поэтому позволю себе рассмотреть общие проблемы, которые вызывают нарушение носового дыхания.
Носовое дыхание, в отличие от дыхания ртом, является физиологичным. Его нарушение отражается на различных функциях организма. Благодаря сложному анатомическому устройству полости носа создается возможность обеспечить кондиционирование вдыхаемого воздуха, заключающееся в его согревании, очистке, обезвреживании, увлажнении.

Постоянно открытый рот и связанное с этим напряжение мышц лица может вызвать изменение конфигурации растущего черепа ребенка: скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдается вперед, а нижняя отвисает.
По этой же причине голова вытянута вверх и вперед. Тургор лицевых мышц ослабевает, вследствие постоянного напряжения сглаживаются носогубные складки и теряется живая мимика.

Вдыхаемый воздух недостаточно очищается, согревается и увлажняется, постоянно охлаждаются полость рта, глотка и гортань. Вдыхаемая масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, способствуя развитию инфекции нижних дыхательных путей.
Нарушение носового дыхания влияет на дыхательную систему, при этом страдает функция внешнего дыхания – ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего уменьшается легочная вентиляция. Происходит снижение газообмена, уменьшение парциального давления кислорода в крови.
Затрудненное носовое дыхание вызывает венозный застой в нижних отделах головного мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что приводит к нарушению активности мозга (снижаются успеваемость в школе, память (рис. 2), отмечается ночное недержание мочи), эпилептиформным феноменам.
Полость носа устроена таким образом, что под слизистой оболочкой располагается сеть капилляров и кавернозных тел. Такая мощная кровеносная сеть обеспечивается из системы наружной и внутренней сонных артерий. Ни один другой орган нашего организма не кровоснабжается так обильно, что вызвано функциональной нагрузкой на полость носа.
Исключительной морфологической особенностью в строении сосудистой сети слизистой оболочки носа, не встречающейся более ни в каких других участках слизистой оболочки дыхательных путей, является система пещеристых венозных сплетений, располагающихся в ее собственном слое между капиллярной сетью и венулами, и имеющих важное функциональное и клиническое значение. Пещеристая ткань встречается в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, по свободному краю средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин, на перегородке носа соответственно переднему концу средней раковины. Пещеристые венозные сплетения представляют собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Эти венозные сосуды обычно находятся в спавшемся состоянии. Под влиянием самых разнообразных физических, химических, инфекционных или психогенных факторов исключительно лабильная кавернозная ткань переполняется кровью, что мгновенно приводит к набуханию слизистой оболочки. Такая способность носовых раковин набухать и спадаться называется вазомоторностью.
Направление кровотока в полости носа – от задних отделов вперед к преддверию. Таким образом, ток крови имеет противоположное направление потоку вдыхаемого воздуха, что способствует более эффективному его согреванию. Носовое сосудистое русло приспособлено для быстрого прохождения жидкости из крови в ткань и наоборот. Стенки кровеносных сосудов слизистой оболочки характеризуются повышенной порозностью. Дефекты в эндотелии сосудов способствуют быстрому перемещению жидкости из них в окружающую соединительную ткань, а также создают благоприятные условия для поступления в просвет сосудов различных лекарственных средств, например симпатомиметиков, гистамина, глюкортикостероидов (ГКС).
Спазм сосудов пещеристых венозных сплетений, освобождение от переполняющей их крови происходит под влиянием симпатической нервной системы. Влияние импульсов парасимпатической нервной системы приводит к дилатации кавернозных сосудов.

При расширении пещеристых венозных сплетений и переполнении их кровью происходит резкое увеличение толщины слизистой оболочки, размеров носовых раковин, которые могут набухать настолько, что полностью закрывают носовые ходы и ведут к обструкции полости носа. Такое состояние называется вазомоторным ринитом (за рубежом – идиопатическим ринитом). В последующем под влиянием хронического катарального и продуктивного воспаления происходит гиперплазия всех тканей раковины, начиная с эпителия желез, соединительной ткани и заканчивая ее костной основой.

Нарушение тока воздуха в верхних дыхательных путях представляет собой серьезную клиническую проблему, поскольку у больных страдают функции дыхания и кровообращения.
Очень серьезной патологией следует считать врожденную атрезию хоан у новорожденных, ведущую к выраженным дыхательным расстройствам вплоть до смерти, так как новорожденный не способен дышать ртом.

Исследование проходимости носовых ходов с помощью стерильного катетера сразу после рождения ряд неонатологов считает важным элементом скрининга врожденной атрезии хоан, при выявлении которой показана оперативная ликвидация препятствия (обычно тонкой перепонки) с последующим введением в нос стентов на длительное время для предотвращения их повторного закрытия.

Своеобразная форма обструкции наблюдается у детей с гипоплазией нижней челюсти. Наибольшую выраженность она имеет при синдроме Пьера – Робина, но у многих детей первых месяцев жизни без явных признаков этого синдрома нижняя челюсть выглядит гипопластичной. При этом корень языка опускается (глоссоптоз) и в положении лежа обусловливает сужение над входом в гортань. Аналогичный генез имеет обструкция при ряде других черепно-лицевых дизостозов, которые встречаются намного реже, а также при макроглоссии у детей с трисомией-21. У детей первых месяцев жизни нередко наблюдается обструкция на уровне гортани, проявляющаяся стридорозным дыханием. Чаще стридор связан с мягкостью надгортанника, нарушением созревания структур гортани или иннервации ее мышц и проходит бесследно на 2-3-м году жизни. Стридорозное дыхание усиливается во время респираторной инфекции.
У детей грудного возраста основной причиной нарушения носового дыхания является острый ринит, который протекает тяжело с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется и даже становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, у него развивается диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура тела, резко снижается масса тела. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка.

При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать – ложный эпистотонус с напряжением переднего (большого) родничка, возможны судороги.

Из-за отека слизистой оболочки носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов, а ее отек в области глоточного устья слуховой трубы может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это создает предпосылки для активации условно-патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синусит, евстахиит, средний отит). Таким образом, эффективная терапия ринита и своевременное купирование заложенности носа являются жизненно важными компонентами комплексной программы ведения детей грудного возраста.
У более старших детей основной причиной нарушенного носового дыхания является увеличенная глоточная миндалина – аденоиды, либо за счет воспаления – аденоидита, либо истинной гиперплазии, чаще у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, нередко в сочетании с гипертрофией небных миндалин. У таких детей в связи с нарушенным носовым дыханием отмечается характерный внешний вид: аденоидное лицо со сглаженностью носогубных складок, обратным прикусом, синеватыми кругами под глазами. Часто развиваются ночной энурез (за счет гипоксии мозга), снижение слуха (за счет присоединившегося секреторного отита), храп, редко – синдром сонного апноэ. Аденоидит вызывается аллергическим или бактериальным воспалением. Характерным симптомом кроме перечисленных выше является ночной кашель, вызванный стеканием слизи из носа и носоглотки в гортань. Днем, когда ребенок стоит, слизь, стекающая вниз, проглатывается, и кашель практически отсутствует. Лечение аденоидита зависит от причины воспаления и рассматривается в специальных статьях.
У подростков и взрослых чаще всего причиной стойкого нарушения носового дыхания являются различные формы хронического ринита: аллергический ринит (до 70%), вазомоторный ринит (до 20%), другие формы – инфекционный, медикаментозный («нафтизинщики»), гормональный (ринит беременных и гипотиреоз), атрофический ринит.
Нарушение носового дыхания может быть вызвано также изменением присасывающей функции легких. При одностороннем воспалении легких страдает гомолатеральная половина носа – отмечается отек носовых раковин вследствие венозного стаза. Похожая картина наблюдается и при легочной гипертензии, обусловленной разными причинами. При эмфиземе легких помимо нарушения венозного оттока из полости носа и вызванных этим вазомоторных расстройств отмечается выход жидкой части крови из сосудистого русла, что объясняет жидкое водянистое отделяемое из носа.
Структурные нарушения в полости носа (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и др.), как правило, в той или иной степени выявляются практически у половины населения, однако далеко не у всех они вызывают расстройство носового дыхания. Почему так происходит? Считаю, что для расстройств носового дыхания, развития вазомоторного ринита необходим контакт слизистой оболочки носовой перегородки с таковой латеральной стенки носа. В этом случае (по многим причинам) отекает слизистая оболочка носа и нарушается носовое дыхание.
При выяснении причин нарушения носового дыхания очень важно учитывать возраст пациента. Часто больные спрашивают: «Почему я перестал дышать носом в 40-50 лет, ведь искривление носовой перегородки у меня с детства?» Думаю, что с возрастом снижается эластичность легочной ткани (особенно у курильщиков), уменьшается присасывающая способность грудной клетки, что приводит к вышеописанным затруднениям венозного оттока из полости носа, особенно тяжело это проявляется при наличии структурных аномалий (рис. 3). Поэтому храп и сонное апноэ развиваются с возрастом: у лиц старше 30 лет – в 5-7% случаев; старше 60 лет – у около 30% мужчин и у 20% женщин; у лиц старше 65 лет частота храпа достигает 60%.
Тема храпа и сонного апноэ очень актуальна и интересна для специалистов в связи с различными подходами к лечению и требует отдельного обсуждения, но однозначно могу сказать: невозможно лечить храп без восстановления носового дыхания.
Необходимо напомнить, что носовая обструкция может появиться при снижении влажности вдыхаемого воздуха – зимой. При включенных нагревательных приборах воздух становится пересушенным, что приводит к высушиванию слизистой оболочки полости носа, ее отеку и нарушению носового дыхания. Поэтому не только грудные дети нуждаются в свежем воздухе. Необходимо, чтобы воздух в квартире был свежим, влажным, желательно ионизированным отрицательно заряженными ионами. Следует регулярно проветривать помещения, для увлажнения воздуха класть влажную ткань на радиаторы отопления либо использовать специальные устройства: увлажнители, ионизаторы воздуха и др.
Нарушение носового дыхания значительно снижает качество жизни больных.

По данным экспертов ВОЗ, качество жизни больных полипозным риносинуситом с выраженной назальной обструкцией приравнивается к таковому при бронхиальной астме средней степени тяжести.

Дыхательная функция – важная составляющая эмоциональной сферы человека. Влияние эмоций на функцию дыхания хорошо известно из повседневной жизни. О внезапном прекращении дыхания при сильных переживаниях мы говорим: «перехватило дыхание» или «захватило дух». Вздох – общераспространенное выражение печали. Плач – еще один комплексный экспрессивный феномен, в котором участвует функция дыхания. Но самое главное, дыхание – это важнейший компонент речи.
До обнаружения аллергических феноменов астма считалась, главным образом, нервным заболеванием и описывалась в старых медицинских учебниках как asthma nervosa. Ввиду такой тесной связи между дыхательной и экспрессивно-эмоциональной функциями неудивительно, что в возникновении большинства заболеваний и расстройств дыхательных путей важную роль играют психологические факторы, и наоборот – нарушение нормального дыхания приводит к развитию целого симптомокомплекса психологических изменений, таких как депрессия, тревожность, агрессия и т. д.
Нарушение носового дыхания обусловливает развитие целого ряда связанных с ним проблем: отсутствие аппетита, нарушения сна, концентрации внимания и снижение трудоспособности (рис. 4). Все вышеперечисленное приводит к тому, что больной с нарушением носового дыхания находится в постоянной стрессовой ситуации, отягощающей течение основного заболевания. Адекватное лечение, восстанавливающее дыхание через нос, приводит к нормализации психоэмоционального состояния таких пациентов.

Диагностика нарушения носового дыхания

Основную информацию можно получить при осмотре ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление носовой перегородки, небный язычок и небные дужки, гипертрофированные миндалины) и оценить их вклад в развитие обструкции дыхательных путей. Возможно применение дополнительных методов обследования: компьютерной томографии, эндоскопии и акустической ринометрии.
Передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. Суть метода риноманометрии заключается в количественном измерении градиента давления и легкого потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Результаты риноманометрии имеют вид графика в конструкции координат, причем форма приобретенной кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Прибор при акустической ринометрии работает по принципу эхолота и обладает способностью «зондировать» полость носа акустическим сигналом, имеющим частоту звука, слышимого человеком (от 150 до 10 000 Гц). Звук, продвигаясь в полости носа, отражается от ее стенок, а отраженная звуковая волна регистрируется микрофоном, анализируется компьютером и представляется в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на разном расстоянии от его преддверия. Это помогает определить основные «преграды» на маршруте воздушной струи.
Диагностика нарушений носового дыхания иногда может быть достаточно затруднительна, так как заложенность характеризуется непостоянством: чаще всего мы ориентируемся на жалобы пациентов, однако при встрече с врачом, больной испытывает стресс, его организм выбрасывает значительное количество адреналина, который вызывает в том числе и сужение сосудов полости носа, а нередко больные, постоянно принимающие сосудосуживающие препараты, приходят к врачу уже закапав их, поэтому приходится им верить на слово.
Как же врач может проверить носовое дыхание? К сожалению, современные аппаратные способы оценки носового дыхания, в частности риноманометрия, недоступны из-за высокой стоимости оборудования. Поэтому для этих целей можно использовать метод Воячека: поднести к носовому ходу нитку и оценить, с какой силой при дыхании она отклоняется.

Лечение затрудненного дыхания

Медикаментозная терапия
Как «открыть» нос? Несмотря на разницу патогенетических механизмов расстройств носового дыхания, общим для всех является симптоматическая терапия назальными деконгестантами. Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Большинство деконгестантов продаются в отделах безрецептурного отпуска, и многие больные применяют их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом. Именно с этим связано большое количество осложнений и неоднозначное отношение специалистов к этой группе препаратов. Давайте попробуем разобраться с возникающими вопросами:
• Какие назальные деконгестанты сегодня доступны взрослым и детям?
• Насколько эффективно и длительно их действие?
• Какие осложнения могут наблюдаться при их применении?
Назальными деконгестантами (от congestion – закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь α-адреномиметиками, назальные деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма (см. таблицу). В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты.
По продолжительности действия назальные деконгестанты группы α2-адреномиметиков подразделяют на:
• препараты короткого действия (до 4-6 ч) – нафазолин, тетризолин и инданазолин;
• средней продолжительности (8-10 ч) – ксилометазолин;
• препарат длительного действия (до 12 ч) – оксиметазолин.
Сегодня на фармацевтическом рынке системные деконгестанты представлены только в сочетании с антигистаминными или жаропонижающими средствами.
При применении местных сосудосуживающих средств могут развиваться как местные, так и общие осложнения.
Местные осложнения сосудосуживающих препаратов:
• преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;
• синдром «рикошета» (rebound-syndrome), отек слизистой носа после прекращения действия капель;
• нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита;
• угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита.
Отрицательным фактором применения местных сосудосуживающих средств является высушивание слизистой оболочки носа. За счет анемизации сокращается выработка секрета бокаловидными клетками и слизистыми железами. Останавливается также и мерцательный эпителий, затрудняется самоочищение пазух носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах.
Наиболее серьезной проблемой, конечно, является медикаментозная зависимость, механизм развития которой связан с возникновением рефрактерности сосудов слизистой оболочки носа к адреномиметикам, что вызывает вторичную назальную вазодилатацию.

Классификация топических сосудосуживающих препаратов по механизму действия
(по L. Malm и A. Anggard, 1993)

Механизм действия
Междунароное название
α1-адреномиметики
Фенилэфрин
α2-адреномиметики
Инданзолин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин
α, β-адреномиметики
Адреналина гидрохлорид
Способствующие выделению норадреналина
Эфедрина гидрохлорид
Предотвращающие утилизацию норадреналина
Кокаина гидрохлорид

Клинически медикаментозный ринит характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой оболочки носа с нарушением носового дыхания и заложенности, несмотря на проводимую терапию. В результате сосуды вторично расширяются и становятся нечувствительны к деконгестантам. Чаще развитие данного осложнения встречается при использовании препаратов короткого действия.

Следует отметить, что медикаментозный ринит практически никогда не развивается у детей до 10 лет. Это связано с состоянием вегетативной нервной системы: все дети в таком возрасте симпатотоники (повышенная физическая активность, тахикардия, ранний подъем после сна и пр.), и поэтому «подсесть» на сосудосуживающие капли маленьким детям очень сложно – симптом «рикошета» при отказе от них проходит быстро, особенно при высокой физической активности, а общетоксическое и стимулирующее воздействие очень возможно.

Учитывая, что практически все вещества, попавшие на слизистую оболочку носа, сразу же всасываются и через несколько минут оказываются в русле крови, они способны оказывать и системное неблагоприятное действие, которое больше приписывают системным деконгестантам.

Анализ историй болезни детей, попавших в токсикологические отделения, показал, что причинами отравления были передозировка деконгестантов, их бесконтрольное применение и использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике.

Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно меньше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства он получает дозу в 30 раз выше, чем взрослый в пересчете на 1 кг массы тела. Причинами бесконтрольного использования сосудосуживающих капель являются: незнание родителей о побочном действии этих препаратов, широкая доступность таких капель вследствие безрецептурной продажи, отсутствие должного контроля за применением деконгестантов со стороны медицинских работников. При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами.
В первой фазе отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления).
При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и др.
Поэтому желательно ограничивать использование деконгестантов у детей первых лет жизни.
Побочные действия системных деконгестантов:
• прием данных препаратов вызывает сужение всех кровеносных сосудов и стимулирует ЦНС, вследствие чего может появиться нервозность, раздражительность, беспокойство и бессонница. Возможные побочные проявления в результате системной вазоконстрикции включают повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма, сердцебиение. К заболеваниям, которые могут усугубиться при приеме симпатомиметиков, относятся гипертония, сердечные заболевания, сахарный диабет и гипертиреоидизм;
• стимуляция деконгестантами α-адренергических рецепторов может приводить к сокращению мочевого сфинктера, что препятствует оттоку мочи у мужчин;
• стимуляция α-адренергических рецепторов глаза вызывает слабое расширение зрачка и повышение внутриглазного давления из-за сужения угла передней камеры глазного яблока, однако побочные явления при закрытоугольной глаукоме минимальны.
Как помочь пациенту, особенно ребенку, с затрудненным носовым дыханием при остром насморке?
В настоящее время ВОЗ начала компанию «Создать лекарства для детей» (Make medicines child size), цель которой состоит в стимулировании разработок препаратов в детских дозировках и расширении их доступности в развивающихся странах. Дети – это не просто «маленькие взрослые», у них по-другому происходит метаболизм лекарств в организме. Так, назначая ребенку часть от взрослой дозы, врач каждый раз оказывается в сложной ситуации. Необходимо использовать препараты, разрешенные для применения в детском возрасте. Разведение родителями более концентрированных растворов, предназначенных для взрослых, строго запрещается, так как это несет опасность передозировки лекарственного средства с риском развития тяжелых осложнений.

В отечественных протоколах по лечению гриппа и других ОРВИ при заложенности носа у детей до 6 мес рекомендовано увлажнять слизистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида, а сосудосуживающие назальные капли можно назначать только детям старше 6 мес, но не более 3 дней. Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа.

Длительное (>10 дней) использование местных вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа.

Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, так как терапевтический интервал этих средств узок.
Нужно отметить, что сосудосуживающие капли неэффективны в самую неприятную, вторую стадию острого насморка – обильных серозных выделений, а начинают «помогать» только в конце ринита, когда уже можно обойтись и без них.
«Лучшее, что родители могут сделать для ребенка, – это обеспечить его достаточным количеством питья, множеством поцелуев и временем, поскольку большинство инфекций имеют вирусную природу и проходят в течение нескольких дней. Лекарства потенциально более опасны, чем инфекции, которые вы пытаетесь лечить», – заключил директор Нью-Йоркского детского госпиталя Маймонида Michael Marcus (цит. по Л.С. Овчаренко и соавт.). Трудно что-либо добавить… Схожую мысль высказывал еще Вольтер: «Искусство врачевания существует с целью развлечь и позабавить пациента, пока его организм излечивается от болезни».
Если деконгестантами лучше не злоупотреблять, то как снять носовую обструкцию, особенно если это не острый процесс?
Давайте последовательно разберемся: при аллергическом процессе необходимо проводить специальную терапию – антигистаминные препараты (преимущественно II поколения), топические ГКС и др.
При вазомоторном рините следует всячески стимулировать симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС; этим занимаются неврологи при лечении вегетососудистой дистонии по парасимпатическому типу). Симпатический отдел ВНC активизируется при гиперкапнии или гипоксии, снижении температуры тела или переохлаждении, а также при психоэмоциональных перегрузках. Поэтому гиперкапнию можно создать по методу Бутейко, Стрельниковой, используя аппарат Фролова и т. д. Сегодня даже барокамеры стали приспосабливать под гипобарооксигенацию.

За несколько минут, используя задержку дыхания по Бутейко, можно восстановить носовое дыхание. Особенно хороший эффект при использовании этих методов отмечается у ваготоников.

Активное закаливание, занятия физкультурой на свежем воздухе, купание в проруби или метод Иванова, контрастный душ позволят пациенту забыть про заложенный нос, так как при этих процедурах происходит добавочный выброс адреналина из надпочечников, повышается тонус сосудов, в том числе и в полости носа. Аналогичное состояние бывает, когда адреналин выбрасывается в результате психоэмоционального перенапряжения. Таким пациентам желательно пить крепкий чай, кофе, употреблять в пищу острые, соленые блюда.
Нельзя забывать о лекарственных препаратах и физиотерапии. Из лекарственных средств можно порекомендовать кратковременный прием препаратов, содержащих белладонну, атропин. Физиотерапия должна носить отвлекающий характер, ни в коем случае не следует согревать: любое тепло (в том числе и лазерное излучение, УВЧ и т. д.) усиливает прилив крови к носу, что повышает носовое сопротивление. При затрудненном дыхании полезно парить ноги, принимать ванны (расширяются сосуды периферии), возможно применение иглорефлексотерапии.
Опытным отоларингологам знаком метод безлекарственной блокады носа по В.Д. Драгомирецкому, когда врач стерильной иглой раздражает (слегка касается) слизистой оболочки нижней носовой раковины, в ответ на что возникает длительный сосудистый спазм, повышается тонус сосудов, распространяющийся не только на сосуды полости носа, но и сосуды полости черепа. Курс лечения состоит из 7-10 подобных процедур, и его можно повторять несколько раз в год.
Очень сложно убедить врачей меньше использовать сосудосуживающие средства, так как мы не излечиваем пациента, а только снимаем симптомы, нанося организму иногда еще больший вред, вызывая новые заболевания или осложнения.

Хирургическое лечение

Всегда следует помнить, что механических препятствий потоку воздуха в полости носа быть не должно.

Детям первых лет жизни в основном выполняют операцию аденотомию, иногда и аденотонзиллотомию при сочетанной гипертрофии глоточной и небных миндалин. Сегодня все более широко используют консервативное лечение воспаленных миндалин, учитывая их роль в местном и системном иммунитете.
Самые распространенные операции в ЛОР-стационарах на сегодняшний день – операции в полости носа. Такие хирургические вмешательства основаны на концепциях щадящей эндоназальной хирургии и отвечают всем современным тенденциям, принятым в современной ЛОР-практике. Многочисленные операции имеют своей целью создание нормальной архитектоники (правильного взаиморасположения) внутриносовых структур, т. е. производится хирургическое восстановление нормальной анатомии носа, что приводит к восстановлению утраченных функций. Зачастую проводится комбинация из 2-3 операций, что зависит от степени анатомических нарушений в полости носа. Основные операции описаны ниже.
Септопластика
Так, например, одна из наиболее частых патологий полости носа – искривление носовой перегородки, при которой производится операция септопластика, заключающаяся в частичном удалении деформированного хряща, а зачастую и костной части перегородки. Особенностью операции является то, что удаленный хрящ подвергается моделированию – выравнивается и истончается. Модифицированный хрящ становится гибким и податливым, что позволяет хирургу установить его обратно на место и достичь необходимого выравнивания перегородки носа.
Пластика нижних носовых раковин
Кроме того, распространенными патологиями являются вазомоторный ринит и гипертрофия носовых раковин, основное проявление которых – стойкое или преходящее затруднение носового дыхания (назальная обструкция). При данной патологии во многих клиниках до сих пор нередко производится такая деструктивная операция, как конхотомия, приводящая впоследствии к грубым анатомическим и функциональным расстройствам. Пластика нижней носовой раковины является альтернативой этой калечащей операции. Наиболее часто осуществляется вазотомия, при которой производят отслойку слизистой оболочки с разрушением сосудистых сплетений, являющихся причиной заложенности носа. Иногда операция дополняется латероконхопексией носовой раковины, при которой ее слегка надламывают у основания и отодвигают в сторону, что позволяет значительно расширить носовые ходы и восстановить нарушенную аэродинамику в полости носа. Зачастую прибегают к резекции (частичному удалению) задних концов нижних носовых раковин специальным инструментом. Выбор конкретного метода вмешательства индивидуален и осуществляется непосредственно оперирующим хирургом.
Эндоскопическая ринохирургия
Данный метод является одним из приоритетных направлений и применяется при ряде хронических заболеваний околоносовых пазух, таких как полипозные, полипозно-гнойные синуситы, кисты и т. д. Анатомическое строение полости носа и околоносовых пазух крайне сложно, и только применение современной эндоскопической техники позволяет полностью выявить и устранить большинство дефектов. Оперативное вмешательство при данных видах патологии называется эндоскопической полисинусотомией. Объем операции зависит от количества пораженных пазух и степени вовлечения их в патологический процесс. В целом операция направлена на удаление всех патологических тканей (полипов, кист, папиллом, гипертрофированных участков слизистой оболочки и аномально увеличенных костных структур), патологического экссудата (гноя, слизи, грибковых тел) и создание в конечном итоге анатомии, максимально приближенной к нормальной. Следует упомянуть, что все эндоскопические вмешательства проводятся через естественные носовые пути и не требуют каких-либо наружных разрезов.
Эстетическая ринохирургия
Говоря о пластических операциях носа, так называемой эстетической ринохирургии, следует особо отметить, что оториноларингологи имеют значительные преимущества перед челюстно-лицевыми и пластическими хирургами. Корректируя наружную форму носа, мы не забываем о внутренней архитектонике, зачастую проводя как внешнюю, так и внутреннюю коррекцию анатомических структур. Разрезы проводятся с внутренней поверхности крыльев носа и не оставляют косметических дефектов.
В завершение необходимо напомнить, что сегодня ученые пытаются объяснить физиологическую роль носовой перегородки. Так, последняя играет важную роль в носовом цикле, который характеризуется попеременным увеличением или уменьшением ширины просвета одной из половин полости носа в течение определенного времени. Продолжительность цикла может быть различной. При достаточном общем просвете полости носа и нормальном носовом сопротивлении здоровый человек не замечает этот цикл. При вазомоторном рините, гипертрофическом рините в сочетании с искривленной перегородкой носа пациенты начинают замечать изменение пропускной способности той или иной половины носа в зависимости от температуры окружающего воздуха, положения головы человека и других факторов.

Литература
1. Гаращенко Т.И. Аллергические риниты: проблемы медикаментозного лечения // Consilium medicum. – 2000. – С. 12-13.
2. Джуан Стивен. Странности нашего тела. Занимательная анатомия. – М.: РИПОЛ Классик, 2009. – 560 с.
3. Заплатников А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность // Педиатрия. – 2006. – № 6. – С. 69-75.
4. Ершов Ф. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ // Фармацевтический вестник. — 2003. — № 39. — С. 39-43.
5. Лопатин А.С. Аллергический ринит // Рос. мед. журнал. – 2003. – Т. 11., № 8. – С. 446-448.
6. Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н., Свистушкин В.Н. Возможности местной терапии при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы // Рос. оторинолар. – 2004. – № 3 (10). – С. 144-148.
7. Нурмухаметов Р.А. Сосудосуживающие средства (деконгестанты). – Cons. Med. – 2001. – № 1 (1). – С. 21-23.
8. Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Медведев В.П., Редько И.И., Жихарева Н.В., Самохин И.В., Кряжев А.В. Назальные деконгестанты и солевые растворы для лечения ринитов у детей: безопасность и перспективы// Здоровье Украины. – 2008. – № 18 (1). – С. 42-43.
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – М.: Миклош, 2002. – С. 75-78.
10. Пухлик С.М. К вопросу об идиопатическом рините // Рос. ринология. – 1997. – № 2.
11. Пухлик С.М., Гапонюк А.В. Изменения состояния слизистой оболочки носа под воздействием назальных деконгестантов // Вестник Винницкого государственного медицинского университета. – 1999. – № 2.
12. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов // Рос. оториноларингол. – 2005. – № 6 (19).
13. Тарасова Г.Д. Топические деконгестанты в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей // Педиатр. фармакол. – 2006. – Т. 3, № 3. – С. 54-58.
14. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements. Eur J Clin Pharmacol 1999 Mar; 55 (1): 7-12.
15. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro. Rhinology 1993; 31: 151-3.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология