Значение ресурсов современной лабораторной диагностики в практике клинициста-аллерголога

страницы: 70-75

Г.П. Победенная1, д.м.н., зав. кафедрой внутренней медицины № 3, главный внештатный аллерголог ГУЗО ЛОГА,Ф.Т. Соляник2, к.м.н., доцент, главный врач,П.К. Бойченко1, д.м.н., доцент кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии, аллергологии и медицинской генетики,Н.В. Ревунова2, зав. аллергологическим отделением,М.А. Штенько2, врач-лаборант, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике ГУЗО ЛОГА1Луганский государственный медицинский университет,2Луганская областная клиническая больница

Pobedennaja_Boichenko_2_Spec.jpgВ настоящее время современные лабораторные методы исследования уверенно входят в практику диагностики аллергических заболеваний (АЗ), позволяя идентифицировать тип аллергических реакций, провести дифференциальную диагностику с псевдоаллергическими проявлениями, которые могут наблюдаться в клинике неаллергических заболеваний. Такие методы облегчают процесс установления правильного диагноза, назначения рациональной терапии, что повышает комплаенс между врачом и пациентом и улучшает качество жизни больных.
Аллергия, или аллергическая реакция, – это результат неадекватного иммунного ответа на повторное попадание в организм определенных веществ (агентов), следствием которого является нарушение функционирования органов, отдельных систем или всего организма, сопровождающееся повреждением собственных тканей [5].
Как известно, выделяют следующие типы аллергических реакций (по P.G.H. Gell, P.R.A. Coombs, 1964):
• анафилактический (реагиновый), клиническими проявлениями которого являются крапивница (КР), бронхиальная астма (БА), атопический дерматит, анафилактический шок);
• цитотоксический (гематологические цитопении – гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения);
• иммунокомплексные – сывороточная болезнь, болезни иммунных комплексов;
• гиперчувствительность замедленного типа (через сенсибилизированные Т-лимфоциты) – проявляется в виде контактного дерматита, некоторых видов экземы.
Знание иммунологической основы типов аллергических реакций необходимо, так как их определение дает ключи к дальнейшему диагностическому поиску и лечению заболевания [5]. На современном этапе лабораторные методы в диагностике АЗ занимают важное, а нередко – определяющее место [4].
При планировании лабораторной диагностики и необходимости назначения каких-либо специфических методов исследования врач-аллерголог должен учитывать иммунологические механизмы и участников различных типов аллергических реакций, так как большинство лабораторных методов дает информацию лишь относительно конкретных участников иммунного реагирования: например, выявляет общий и специфический IgE при аллергических реакциях І типа; специфические антитела классов IgG или IgM – при II типе; уровень ЦИК – при ІІІ типе; сенсибилизированные Т-лимфоциты – при IV типе). Таким образом, предположение о патогенетических механизмах АЗ оказывает влияние на выбор определенных методов исследования, диктует необходимость применения адекватных патогенезу методов диагностики. Помочь клиницисту в установлении этиологии заболевания, его патогенетической характеристики, включая характер и степень нарушений иммунной и других систем организма, призвана лабораторная диагностика АЗ.
Преимуществами методов лабораторной диагностики, применяемых в аллергологии, являются:
• безопасность для пациента;
• отсутствие противопоказаний;
• возможность проведения исследований в любом, в том числе раннем детском возрасте, в период обострения, при высокой степени сенсибилизации;
• выявление реакции на большое число аллергенов за 1 исследование;
• отсутствие влияния измененной реактивности кожи;
• проведение исследования возможно на фоне лечения.

Принципы лабораторной диагностики АЗ

Лабораторная диагностика АЗ включает 2 этапа:
• клинический;
• лабораторный.
Прежде чем определить конкретный лабораторный метод специфической аллергологической диагностики, необходимо выявить особенности иммунологического механизма реализации аллергической реакции у пациента. Для этой цели врач-аллерголог анализирует анамнез, клинические проявления заболевания в прошлом и настоящем с целью определения круга предполагаемых аллергенов и типа иммунологических реакций. Выявляя клинические симптомы или синдромы, он относит их к определенному типу аллергических реакций, участники которых (например общий и специфический IgE при аллергических реакциях I типа) должны быть установлены лабораторными методами.

Существующие лабораторные методы выявляют только состояние сенсибилизации, то есть свидетельствуют об измененной реакции иммунной системы больного на конкретный аллерген. Поскольку они характеризуют только иммунные нарушения, а не реакцию всего организма, результаты лабораторной диагностики не могут служить единственным доказательством того, что именно данный аллерген является причиной АЗ.

Поэтому в cоюзе «клиницист–лаборант» специалистом, определяющим объем и необходимость тех или иных методов исследования, является клиницист, именно он разрабатывает стратегию диагностики.

Чем активнее происходит прогресс в лабораторной диагностике, тем в большем объеме осуществляется сотрудничество клинициста-аллерголога и врача-лаборанта и тем более точной становится диагностика и эффективным – лечение. Существенно расширил возможности дифференциальной диагностики АЗ с использованием лабораторных методов приказ МОЗ Украины № 432 от 3.07.2006 г. «Протоколи надання медичної допомоги у спеціальності «Алергологія».
Основными задачами лабораторной диагностики АЗ являются:
• установление сенсибилизации к аллергенам (специфическая аллергодиагностика);
• определение типа (типов) аллергической реакции (специфическая аллергодиагностика);
• выявление характера и степени иммунных нарушений (иммунодиагностика);
• характеристика патогенетических изменений, типичных для данного АЗ (клиническая лабораторная диагностика);
• установление неиммунологических (псевдоаллергических) механизмов заболевания путем исключения иммунологических.
В свою очередь, иммунологические тесты в аллергодиагностике условно могут быть разделены на 2 большие группы:
• неспецифические (направленные на выявление общих изменений иммунной системы при аллергии);
• специфические (определение участвующих в иммунологической фазе аллергической реакции антител и клеток).
Неспецифические тесты выявляют характер и степень иммунных нарушений, в частности, определение субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления и цитокинов, в большей степени участвующих в иммунном ответе на аллергены: IL-4 (активация продукции IgE), IL-10, IL-5, интерферона-γ и других. Через 6-18 ч после реакции с аллергеном на сенсибилизированных лимфоцитах усиливается экспрессия рецепторов к IL-2, уровень которой можно оценить с помощью моноклональных антител к CD25-антигену. С этой же целью можно определять наличие на лимфоцитах других молекул активации – CD69, CD71. Известно, что при стимуляции лимфоцитов аллергенами усиливается выделение IL-5, IL-4, интерферона-γ, но не IL-2 и фактора некроза опухолей-α [2].
Специфическая аллергодиагностика in vitro включает 2 основных типа тестов: выявляющие антитела (прямым или косвенным способом) или сенсибилизированные к аллергену лимфоциты.

Таким образом, для полноценной характеристики изменений только одной (иммунной) системы кроме выявления сенсибилизации и вызывающего ее аллергена необходим целый ряд дополнительных исследований.

Характеристику патогенетических изменений, типичных для данного АЗ, выявляет клиническая лабораторная диагностика. Так, АЗ могут сопровождаться изменениями картины периферической крови и белковых фракций: часто наблюдаются лимфоцитоз, увеличение содержания белковых фракций, снижение уровня тромбоцитов и альбуминов. Кроме того, может происходить повышение СОЭ, содержания лейкоцитов и эозинофилов [5].

С целью установления неиммунологических механизмов заболевания используются методы изучения иммунопатогенеза аллергии, определяющие возможных участников иммунологической фазы, например, специфические IgE при реакциях І типа или сенсибилизированные лимфоциты при реакциях IV типа. Только отрицательный результат таких исследований позволяет утверждать, что реакция или заболевание носит псевдоаллергический характер.

К сожалению, на сегодняшний день пока не найден идеальный, признанный всеми метод, который позволял бы в 100% случаев выявлять истинную сенсибилизацию без ложноположительных или ложноотрицательных результатов, полностью коррелируя с результатами клинической диагностики.

С помощью лабораторной диагностики врач-клиницист осуществляет выбор метода лечения и определяет его эффективность.
Например, клиническая картина аллергического ринита (АР) зачастую не вызывает сомнений, особенно в случае сезонности симптомов. Однако именно лабораторное обследование будет играть решающую роль, если пациенты склонны к частым простудным заболеваниям, или имеет место вазомоторный ринит, или во время беременности появление симптомов ринита беременных совпадает со временем цветения растений либо имитирует бытовую аллергию. В таких случаях необходимы следующие лабораторные исследования:
• клинический анализ крови (при АР обнаруживают повышенное количество эозинофилов);
• мазок-отпечаток со слизистой носа (в котором также можно наблюдать эозинофилию);
• определение общего и аллерген-специфического IgE в сыворотке крови (при АР повышен уровень общего и/или аллерген-специфического IgE).
Если данные исследования не дадут ожидаемых результатов, причины ринита следует пересмотреть.
Подтверждением этиологии АР могут служить кожные тесты с аллергенами, проводимые в период ремиссии заболевания. В то же время беременным кожные тесты противопоказаны, первичный агент («виновный» аллерген) может быть далеко не единственным. В таких случаях с целью установления сенсибилизации к аллергенам и типа (типов) аллергической реакции применяют лабораторные методы специфической аллергологической диагностики (in vitro), определяя уровни общего и аллерген-специфического IgЕ.

Трактовка данных исследования общего и специфического IgE

Особенности интерпретации данных исследования общего IgE:
1. Повышение уровня общего IgE может быть вызвано не только атопией, но и целым рядом других заболеваний, в т. ч. глистными инвазиями, иммунодефицитными состояниями, бронхопульмональным аспергиллезом и др.
2. Нормальный уровень общего IgE в сыворотке крови не отрицает наличия сенсибилизации. Примерно у трети больных атопическими заболеваниями уровень общего IgE может находиться в пределах нормы (30-100 кЕ/л).
3. При сенсибилизации к одному (нескольким) аллергенам содержание общего IgE может быть в пределах нормы, а специфического – повышено.
4. Концентрация общего IgE в сыворотке крови может быть в пределах нормы при неатопических состояниях неиммунной природы, хронической рецидивирующей крапивнице и ангионевротическом отеке.
5. Верхняя граница нормы общего IgE (100 кЕ/л) у лиц, проживающих в регионах, эндемичных по гельминтозам, может быть выше обычной.
6. Обнаружение аллерген-специфического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) выявляет только сенсибилизацию и еще не доказывает, что именно данный аллерген является причиной АЗ.
Особенности интерпретации исследования специфических IgE:
1. Отрицательный результат исследования на специфический IgE может быть обусловлен стратегией скрининга – отсутствием теста на данный аллерген. Отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия в патогенезе IgE-зависимого механизма аллергической реакции, так как возможен местный синтез IgE, или связывания синтезированного IgE тканями, что может происходить без изменения концентрации специфического IgE в периферической крови.
2. Антитела других классов, особенно IgG (IgG4), специфичные к аллергену, в определенных случаях могут быть причиной ложноотрицательных результатов.
3. Высокий уровень аллерген-специфического IgЕ характеризует наличие высокого уровня сенсибилизации только по отношению к конкретному изучаемому аллергену.
4. При высоких концентрациях общего IgE чаще могут возникать ложноположительные результаты исследований на специфические IgE, т. к. в таких условиях повышается вероятность связывания неспецифических IgE с аллергеном.
5. Идентичные количественные результаты определения специфического IgE для разных аллергенов не означают их одинакового клинического значения.
6. Окончательное заключение и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны специалистом-аллергологом на основании сопоставления результатов лабораторных исследований с клинической картиной и данными аллергологического анамнеза [2].

Использование лабораторных методов в дифференциальной диагностике БА

В дифференциальной диагностике БА лабораторным методам также принадлежит важная роль, особенно когда речь идет о таковой с состояниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, например бронхолегочным аспергиллезом, синдромом Чарга – Стросса или инфекционными заболеваниями (трихинеллез), в клинической картине которых могут иметь место приступы удушья, обусловленные наличием инфекционного агента.
Лабораторным подтверждением БА служит лабораторное исследование крови – обнаруживают эозинофилию; мокроты – эозинофилию, кристаллы Шарко – Лейдена и спирали Куршмана; весомое значение приобретает иммуноферментное исследование уровня общего и антиген-специфического IgE.
Иммуноферментные методы определения антиген-специфического IgE приобретают особое значение в экспертных или сложных диагностических ситуациях, например, больной указывает на наличие аллергии к какому-либо аллергену (ветеринар – к шерсти животных, работник библиотеки – к библиотечной пыли), а постановка кожных тестов невозможна из-за сопутствующего аллергического поражения кожи или обострения основного заболевания.
При бронхолегочном аспергиллезе кроме бронхообструктивного синдрома отмечается периодическая лихорадка и отделение мокроты, содержащей коричневые или желтоватые крупинки или пробки. Лабораторное исследование мокроты с обнаружением мицелия аспергилл и выявление повышенного титра антител к грибам данного вида является решающим в установлении диагноза [5].
Важность использования современных лабораторных методов в определении причин бронхообструктивного синдрома и связи его с АЗ можно продемонстрировать на клиническом случае пациентки К., 27 лет.
Больная поступила с жалобами на приступы удушья в дневное и ночное время, купирующиеся вентолином, небольшую слабость.
Из анамнеза известно, что приступы удушья беспокоят больную в течение 2 мес, в связи с чем она была направлена к аллергологу с предварительным диагнозом «Бронхиальная астма (?)».
При спирографическом обследовании – нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, положительная проба с сальбутамолом.
В периферической крови на фоне нормального количества форменных элементов красной и белой крови в формуле белой крови – 73% эозинофилов.
Консультация гематолога: лейкемоидная реакция по эозинофильному типу.
В биохимических анализах крови, клинических анализах мочи и кала патологических изменений выявлено не было. Трехкратное исследование кала на яйца гельминтов – отрицательное.
По результатам иммунограммы – напряжение противоинфекционного иммунитета.
При детальном сборе анамнеза выяснилось, что за 2 мес до появления первых симптомов удушья у пациентки было непродолжительное повышение температуры, боли в икроножных мышцах умеренной интенсивности, периодически уртикарные высыпания.
Из анамнеза жизни было выяснено, что пациентка периодически употребляет в пищу сырое свиное мясо. При анализе дополнительных данных возникло подозрение на трихинеллез. Современный иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие антител к трихинеллам выявил антитела в титре 1:100. Больная была консультирована инфекционистом, установлен диагноз «Трихинеллез», назначено этиологическое и симптоматическое лечение.
При повторном обследовании через 1 мес – самочувствие нормализовалось, приступов удушья, уртикарных высыпаний нет, антитела к трихинеллам не выявлены. Количество эозинофилов в формуле белой крови уменьшилось до 45% при нормальных гематологических показателях и данных биохимического обследования.

Использование лабораторных методов в дифференциальной диагностике КР

Острая КР
Если КР опосредована IgE-зависимыми механизмами, ее рассматривают как IgE-зависимую аллергическую КР. Острая КР развивается в течение получаса после попадания в организм соответствующего аллергена. Проявляется уртикариями или зудящими высыпаниями бледно-розового или красного цвета, которые исчезают при надавливании.
Обнаружение с помощью лабораторного исследования эозинофилии в общем анализе крови, повышенного уровня общего IgЕ не вызывает сомнений в диагнозе аллергической КР. При отсутствии контакта с причинно-значимым аллергеном острая КР завершается выздоровлением, продолжительность ее должна быть не более 6 нед. Если симптомы сохраняются дольше, речь идет о хронической КР.
Хроническая КР
Постоянное появление новых элементов сыпи или отека Квинке свидетельствует о формировании хронической КР (отека Квинке). Нередко причиной КР становится патология пищеварительного тракта, щитовидной железы либо аутоиммунная патология.
В установлении этиологии данного заболевания лабораторная диагностика также занимает важное место, что подтверждает следующий клинический случай.
Пациентка П., 43 года, обратилась с жалобами на рецидивирующие уртикарные высыпания, появление которых ни с чем связать не могла. При плановом аллергологическом обследовании формула крови – без изменений, уровень общего IgE в сыворотке крови – 34,5 МЕ/мл, иммунограмма и концентрации IgА, IgМ, IgG – в пределах нормы, отмечался повышенный уровень ЦИК за счет мелких и средних фракций. Отсутствие изменений в лабораторных показателях, характерных для АЗ, направило диагностический поиск на выявление патологии пищеварительного тракта. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости диагностирована желчнокаменная болезнь. После проведения оперативного лечения данной патологии рецидивы КР прекратились.
Пациент N.
обратился с жалобами на рецидивирующий 1-2 раза в месяц в течение 2 лет отек лица, купирующийся при применении антигистаминных препаратов (рис. 1), периодически отмечал изжогу, боли в эпигастральной области.
При лабораторном обследовании уровень общего IgE – в пределах нормы, изменения в иммунограмме – характерные для хронического инфекционного процесса. С учетом наличия хронического гастрита по результатам эзофагогастродуоденоскопии был исследован титр антител к H. pylori, получен положительный результат – титр 1:40. После проведения эрадикационной и симптоматической терапии рецидивы отека Квинке прекратились (рис. 2).
Современные лабораторные иммуноферментные исследования сыворотки крови позволяют более точно устанавливать причины отека Квинке, особенно когда речь идет о наследственном ангионевротическом отеке и его дифференциальной диагностике с аллергическим отеком Квинке, что подтверждает следующий клинический случай.
Пациенту С., 42 года, беспокоили внезапно развивающиеся отеки разных частей тела, шеи и лица, из-за чего женщина вынуждена была бросить работу. Во время обследования изменений в клинических и биохимических анализах крови, мочи и кала выявлено не было. Традиционная терапия с применением антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов положительного эффекта не оказывала. Общий IgE в сывороте крови был в пределах нормы. Иммунограмма – без патологических изменений. Заподозрена недостаточность ингибитора первого компонента системы – С1. Пациентка была направлена в аллергоцентр г. Киева, где в условиях крупных диагностических лабораторий была возможность было исследовать фракции комплемента, подтвердить диагноз и включить больную в программу заместительной терапии.

Использование лабораторных методов в диагностике лекарственной аллергии

Особое место в диагностике АЗ принадлежит диагностике лекарственной аллергии (ЛА). Аллергические реакции на лекарственные средства встречаются в практике врача любой специальности. Их распространенность варьирует от 5 до 10% и неуклонно возрастает, что связано с увеличением потребления медикаментов населением и неблагоприятными факторами, нарушающими деятельность иммунной системы.
Диагностика ЛА основана на тщательном сборе анамнеза, анализе клинических симптомов, в ряде случаев – на результатах кожных проб. Практического врача и пациента вполне могут удовлетворить результаты целенаправленных элиминационных проб (отмена препарата даже в сомнительных случаях ЛА).
Начинать диагностику ЛА следует с лабораторных методов как с самых безопасных [2]. Эти методы, несмотря на их ограниченную эффективность, дадут возможность клиницистам выбрать лекарственные средства для кожной диагностики или станут альтернативой ей, если последняя невозможна, помогут определить наиболее безопасные препараты и тем самым осуществить более надежную профилактику ЛА.
В настоящее время рутинные методы обследования пациентов с ЛА отсутствуют, что делает процесс лабораторной диагностики данной патологии сложной клинической проблемой. Спектр доступных тестов in vitro весьма ограничен. Это объясняется тем, что лекарственные аллергические реакции являются очень разнообразными по клиническим проявлениям и механизмам развития. Образование антител или других иммунологических знаков (а именно на их поиск и направлен лабораторный процесс) зависит от многих факторов:
• качественной характеристики лекарственного препарата (структурная особенность);
• молекулярной массы;
• наличия значительного количества добавочных компонентов, появляющихся в ходе производства;
• присутствия в препаратах оптических изомеров;
• метаболизма (способность к биодеградации, полимеризации, появлению разнообразных промежуточных и конечных продуктов);
• конъюгации (с протеинами, полисахаридами, аминокислотами, мембранами клеток, причем посредством различных механизмов связывания – через имидазольные, карбодиамидные и другие связи);
• особенностей индивидуальной сенсибилизации (баланса между Тh1- и Тh2-лимфоцитами, формирования IgЕ-зависимых, цитотоксических, иммунокомплексных, замедленных реакций) [3].
Расчет различного рода соединений, получаемых из элементов данного конечного множества, показывает, что их число может быть огромным, поэтому невозможно допустить, что какого-нибудь одного диагностического теста будет достаточно для обследования пациентов с ЛА. В качестве подтверждения можно привести следующий пример: только один сульфаметоксазол (один из представителей семейства сульфаниламидных препаратов) вызывает более 20 типов реакций [1].
Все методы, рекомендуемые для лабораторной диагностики ЛА, являются дорогостоящими и трудоемкими. Все они выполняются с первоначальной формой препарата и потому имеют ограниченную информативность. Достоверность лабораторных методов диагностики варьирует в пределах 60-85% в зависимости от лекарственного вещества и механизма гиперчувствительности, поэтому имеющиеся методики постоянно совершенствуются и разрабатываются новые [6]. Большие надежды аллергологи возлагают на вновь изданный приказ по ЛА, в который в настоящее время включены простые методы диагностики ЛА, в частности, реакция ингибирования миграции лейкоцитов (РИМЛ; микротест) и тест торможения естественной миграции лейкоцитов (ТТЕМЛ).
В случае острых токсико-аллергических реакций лабораторные методы исследования служат для определения лечебной тактики и прогноза заболевания.

Выводы

Лабораторные методы исследования в практике врача-аллерголога имеют определяющее значение, позволяя охарактеризовать патогенетические изменения, типичные для данного АЗ (клиническая лабораторная диагностика), и при их наличии использовать специфические методы диагностики аллергии с целью:
• подтверждения наличия сенсибилизации;
• выявления скрытой (субклинической) сенсибилизации;
• определения спектра причинно-значимых аллергенов при наличии противопоказаний к проведению кожных проб (при обострении основного заболевания; в период развития острых инфекционных, нервных и психических заболеваний; в случае возникновения декомпенсированных состояний болезней сердца, печени, почек и системы крови; после острой аллергической реакции; в период лечения гормонами);
• во всех случаях, когда показана реакция Прауснитца – Кюстнера (внутрикожное введение сыворотки больного с аллергией здоровому с последующим внутрикожным введением аллергена), но нет реципиента или существует опасность заражения реципиента инфекционным заболеванием, имеющимся у донора;
• в случаях необходимости дифференциальной диагностики положительных/ложноположительных или отрицательных/ложноотрицательных результатов, полученных при кожном тестировании;
• контроля за эффективностью лечения АЗ;
• определения объема дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при отсутствии характерных патогенетических и специфических изменений в лабораторных показателях.
Что касается лабораторной диагностики ЛА, необходимо подчеркнуть, что она нуждается в разработке информативных и легковыполнимых методик.

Литература
1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. // Аллергология. – 2000. – № 2. – С. 40-50.
2. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.
3. Мясников Т.Н., Латышева Т.В. Лекарственная аллергия: спектр лекарственных препаратов и особенности клинического течения // Рос. аллергологический журнал. – 2004. – № 4. – С. 24-29.
4. Наказ МОЗ України № 432 від 03.07.2006 р. «Протоколи надання медичної допомоги у спеціальності «Алергологія».
5. Пухлик Б.М. Элементарная аллергология. – Винница, 2002. – 148 с.
6. Степанова Е.В. Современные аспекты диагностики и лечения лекарственной аллергии // Лечащий врач. – 2009. – № 4. – С. 17-24.

 

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология