Разделы: Актуальная тема |

Инфекции, передающиеся половым путем, и проблема сексуального и репродуктивного здоровья нации

Г.И. Мавров, д.м.н., профессор, директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», зав. кафедрой дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, эксперт ВОЗ по проблемам ИППП,А.Е. Нагорный, к.м.н., старший научный сотрудник ГУ «Институт урологии АМН Украины», Г.П. Чинов, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, главный дерматовенеролог МЗ АР Крым, заслуженный врач Украины

Mavrov_Spec_1.jpgЭпидемическая ситуация в Украине в отношении инфекций, передающихся половым путем
Борьба с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), на современном этапе является актуальной проблемой здравоохранения Украины. Наиболее распространенными заболеваниями являются трихомоноз, сифилис, гонорея, хламидиоз и ВИЧ-инфекция. В Украине за период 1993-2006 гг. родилось вдвое меньше людей, чем умерло. Отчасти это объясняется социально-экономическими факторами, однако исследования в области венерологии, гинекологии и урологии-андрологии указывают на прямую связь между заболеваемостью ИППП и сексуальным и репродуктивным здоровьем [10, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 24, 34].
ИППП представляют собой большую группу гетерогенных по клиническим и эпидемиологическим проявлениям заболеваний, объединенных путем передачи. Кроме эпидемиологического признака общим для них является комплекс моральных и этических проблем, которые их сопровождают.
Классические ИППП – трихомоноз, сифилис, гонорея, хламидиоз – часто возникают в комбинации с иными тяжелыми социально-опасными инфекциями – ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, С, что усиливает их негативное влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье нации и наносит немалый экономический ущерб [23].
В Украине в 2006-2007 гг. было зарегистрировано 432 054 новых случая заболевания ИППП (в 2006 г. – 220 043, в 2007 г. – 212 011). Этим объясняется то, что наша страна по распространенности ИППП занимает одно из первых мест в Европе. За 2006-2007 гг. в Украине заболело сифилисом 29 964 человека (32,1 случая на 100 тыс. населения; табл. 1). В 2007 г. городских жителей, больных сифилисом, было 9 495 (68,2%), жителей сел – 4 415 (31,7%). В 2007 г. среди мужчин чаще других болели сифилисом лица в возрасте 20-29 лет (интенсивный показатель составил 71,26 на 100 тыс. населения), среди женщин – в возрасте 15-19 лет (48,86 на 1 млн населения). Наибольшая заболеваемость наблюдалась в группе женщин 20-30 лет, в которой интенсивный показатель повысился до 87,93-84,10 на 1 млн населения [36].
Как видно из табл. 1, трихомоноз – наиболее часто регистрируемая в Украине половая инфекция. Уровень заболеваемости «традиционными» венерическими инфекциями, такими как сифилис, гонорея, медленно снижается, хотя и остается весьма высоким. Приведенные данные – это официальная статистика, которая отражает, по разным оценкам, от 10 до 40% реального количества случаев ИППП [16].
Пик заболеваемости сифилисом был отмечен в 1996 г., когда интенсивный показатель составил 150,8 случая на 100 тыс. населения. Его повышение в 1994-1997 гг. наблюдалось практически во всех регионах Украины. Начиная с 1998 г. отмечается снижение заболеваемости сифилисом, и эта тенденция, вероятно, будет сохраняться в ближайшие годы [22, 36].
Клиническая оценка проявлений сифилиса и результаты лабораторных исследований больных указывают на появление некоторых изменений в клинических проявлениях и течении сифилитической инфекции на современном этапе. Сифилис приобрел новые клинические и эпидемические особенности. Увеличилось количество случаев раннего нейросифилиса и висцеральной патологии, обусловленной ранним сифилисом. Одновременно результаты ряда исследований свидетельствуют об увеличении доли скрытых форм сифилиса и случаев с очень скудными проявлениями на коже и слизистых оболочках [35]. Проникновение сифилиса в более «благополучные» слои населения, инфицирование беременных и, как следствие, опасность врожденного сифилиса заставляет пересмотреть существующие противоэпидемические мероприятия. Ситуация с врожденным сифилисом сходна с общей статистикой этого заболевания в Украине. Наибольшее количество случаев врожденного сифилиса зарегистрировано в 1997 г. – 83 случая. В Украине из года в год наблюдается тенденция к снижению заболеваемости врожденным сифилисом (абсолютные числа): 1997 г. – 83; 1998 г. – 79; 1999 г. – 76; 2000 г. – 63; 2001 г. – 33; 2002 г. – 34; 2003 г. – 29; 2004 г. – 29; 2005 г. – 30; 2006 г. – 22; 2007 г. – 19.

Существуют данные о том, что 10% женщин не состоят на диспансерном учете в ходе беременности, и сифилис у них выявляют при поступлении в родильные дома, а 17% – получают специфическое лечение сифилиса уже во второй половине беременности. Таким образом, в Украине – большое количество женщин, болеющих сифилисом, и детей, родившихся от больных матерей [36].

На протяжении последних десяти лет уровень заболеваемости гонореей в Украине снизился более чем в 2 раза. Если таковая в 1997 г. составила 60,1 случая на 100 тыс. населения, то в 2007 г. этот показатель был равен 29,8. Насколько это отражает реальную картину – неясно. Следует отметить, что лечение этой категории больных проводят в основном частнопрактикующие врачи и приватные клиники, которые зачастую не регистрируют случаи данного заболевания. Доступность антибиотиков (в Украине большинство таких препаратов можно приобрести в аптеке без рецепта), обилие популярной медицинской литературы, интернет-сайтов, вмешательство фармацевтов, среднего медицинского персонала приводит к самолечению. Существуют данные, позволяющие предположить, что гонорея по-прежнему распространена среди некоторых групп населения, в частности среди подростков 14-17 лет, активно живущих половой жизнью. В большинстве случаев современная гонорея протекает в малосимптомной форме [31, 35].
Инвазия населения Trichomonas vaginalis занимает первое место среди всех ИППП. На протяжении последних 10 лет уровень заболеваемости трихомонозом среди населения Украины снизился на 13,7% (с 284,3 на 100 тыс. в 1997 г. до 245,3 – в 2007 г.). Однако четкой тенденции к снижению заболеваемости, как в случаях с сифилисом и гонореей, не существует. В 1999-2001 гг. отмечался значительный подъем заболеваемости (максимальный был в 2000 г. – 330,8 на 100 тыс. населения), это можно объяснить повышением качества диагностических тестов для выявления T. vaginalis. В 2007 г. заболеваемость снизилась до 245,3 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость половой инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), среди населения Украины постепенно возрастает. В 2002 г. она составляла 20,1 на 100 тыс. населения. Интенсивные показатели заболеваемости герпесом не отражают реальной картины распространения инфекции вследствие самолечения и неудовлетворительной регистрации. В последние годы вновь выявленные случаи генитального герпеса не подлежат обязательной регистрации. По экстраполированным данным, истинный интенсивный показатель ВПГ в Украине составляет 100-120 на 100 тыс. населения [16, 31, 35].
За последнее десятилетие количество зарегистрированных случаев урогенитального хламидиоза увеличилось в 2,5 раза. В 1997 г. интенсивный показатель по Украине составил 31,7 на 100 тыс. населения, впоследствии отмечался стабильный рост заболеваемости, и в 2007 г. данный показатель увеличился до 75,7. При этом уровень заболеваемости среди мужчин и женщин неодинаков. Если в конце 90-х гг. в Украине регистрировалось в 2 раза больше случаев хламидиоза у мужчин, то в 2004-2007 гг. – в 1,5 раза больше среди женщин. Это, возможно, объясняется улучшением диагностики и регистрации данной инфекции в медицинских учреждениях гинекологического профиля [36].

По темпам распространения ВИЧ-инфекции Украина вышла на первое место в Европе.
Что же явилось причиной такого «взрывоподобного» распространения ВИЧ в Украине? На наш взгляд, их несколько:
• резкое возрастание численности лиц, потребляю­щих наркотические вещества инъекционно;
• особенность инъекционного потребления наркотиков в Украине, а именно: практика использования общих шприцев и емкостей для их промывания, покупка наркотиков, расфасованных в шприцы, многократно употреблявшиеся ранее; технология изготовления наркотика из маковой соломки, которая предусматривает добавление в готовый раствор свежей крови с ­целью его очистки;
• эпидемическая ситуация в отношении ИППП, которые значительно повышают вероятность проникновения ВИЧ через слизистые оболочки. Особую опасность представляют ИППП, сопровождающиеся нарушением целостности слизистых оболочек (сифилис, герпес, трихомоноз). Риск заражения ВИЧ при наличии этих заболеваний повышается в 3-5 раз [42, 46, 50, 56].

По данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, в 2007 г. в Украине было зарегистрировано 17 669 ВИЧ-инфицированных. Таким образом, заболеваемость в 2007 г. по сравнению с 2006 г. возросла в 1,3 раза, а с 1997 г. – в 2,2 раза. Невзирая на широкомасштабное внедрение в стране антиретровирусной терапии, эпидемия ВИЧ-инфекции в 2007 г. забрала жизни 2 507 больных СПИДом, в том числе 23 детей.
Структура путей инфицирования ВИЧ за 2007 г.:
• парентеральный (в основном при введении инъекционных наркотиков) – 40,1%;
• половой (преимущественно гетеросексуальный) – 38,4%;
• от матери к ребенку – 19,4%;
• неустановленный – 2,1%.
Согласно статистическим данным, в 2007 г. среди ВИЧ-инфицированных 40,1% составляли потребители инъекционных наркотиков, 4,48% – женщины, занимающиеся коммерческим сексом, 0,3% – мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами.

Сексуальное поведение и ИППП
Сексуальное поведение – щекотливый вопрос для обсуждения. Часто люди, включая медицинских, общественных работников, педагогов и исследователей, чувствуют неловкость при обсуждении сексуальных проблем. В результате сужаются возможности воздействия на человека с целью профилактики ИППП. Даже супруги не склонны обсуждать свой прошлый (добрачный) сексуальный опыт. Все это имеет исторические корни. В социальных системах, сложившихся в большинстве стран Европы к XIX веку, культивировались сдержанность, строгое следование моральным нормам, половая жизнь допускалась только в рамках брака. Венерические болезни рассматривались как наказание за нарушение моральных норм, и проблемы, связанные с ними, публично не обсуждались. Сексуальность должна была сдерживаться силой закона и силой стыда, и о ней нельзя было говорить открыто [49]. Данный моральный кодекс охраняли ключевые социальные группы и наиболее авторитетные личности. Доходило до того, что некоторые врачи скрывали диагноз венерического заболевания от родственников и самого больного, чтобы не тревожить общественную мораль. Пресса отказывалась печатать статьи, откровенно обсуждающие секс, насилие в семье, внебрачные связи, проституцию, венерические болезни. При этом все прекрасно знали, что эти проблемы остро стоят перед обществом. Первые информационные кампании против венерических болезней, проводившиеся в конце ХIХ – начале ХХ в., были направлены на ограничение половой жизни, а не на профилактику ИППП как таковую. Фокусируясь на отвратительных, уродующих аспектах венерических болезней, эти кампании внесли свой вклад в стигматизацию и дискриминацию таких пациентов.
В современной западной культуре четко прослеживается двоякое отношение к сексуальности. С одной стороны, в средствах массовой информации широко используются сексуальные образы, особенно в рекламе. Многие произведения искусства имеют откровенный чувственный подтекст. Общество постоянно возводит на пьедестал сексуальные символы, восхищается ими, поклоняется им, стремится им подражать. С другой стороны, сексуальность остается исключительно личной и уникально сложной сферой поведения с многочисленными социокультурными табу и правилами, что затрудняет открытое и свободное обсуждение. Для большинства людей нежелание изучать половое поведение обусловлено глубоко сидящими страхами и сомнениями в отношении их личной жизни [44]. Часто люди не возражают против изображения и описания секса в искусстве и в средствах массовой информации, более того, считают возможным коммерческий секс, но могут искренне осуждать конкретных своих знакомых за внебрачные половые отношения. В этом проявляется ханжеская сущность современной морали [49].

Сложилась парадоксальная ситуация, когда нормы приемлемости в половой жизни расширились, нравственные «тормоза» ослабли, все новые и новые слои общества вовлекаются в рискованное сексуальное поведение, а открытое обсуждение этих вопросов в семье, в школе, на работе противоречит социальным нормам.

Интенсивная пропаганда, реклама средств и методов профилактики ИППП не стали прерогативой органов здравоохранения, призванных заниматься защитой населения от венерических болезней [47, 51]. Покров тайны, окутывающий сексуальность человека, мешает позитивному влиянию на половое поведение человека со стороны семьи, школы, микросоциальной среды и всего общества. А без изменения полового поведения, широкой информированности населения, в особенности ключевых групп риска, радикальная профилактика ИППП невозможна.
Очевидно, что сексуальное поведение является ключевым фактором в распространении ИППП. Однако социальная и психологическая составляющая полового поведения человека остается во многом не познанной. Не изучены механизмы и факторы, влияющие на сексуальную сферу деятельности на уровне индивидуума и социума. В последние годы были проведены исследования полового поведения различных групп населения в разных регионах [2, 11, 39]. Хотя исследования в основном носят узконаправленный характер в контексте профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа, они дают весьма ценные сведения, необходимые для верной тактики и стратегии профилактики. Вместе с тем, социологические и демографические исследования предоставляют информацию о стиле брачно-семейной жизни в разных социальных средах, о динамике сексуального поведения и соответствующих нормативных установках. Без такой информации педагоги и врачи работают «вслепую», а их деятельность иногда дает результаты, противоположные желаемым [13]. Благодаря конкретным социологическим исследованиям удается получить информацию о сложных психологических и социальных процессах, определяющих в современных условиях сексуальное поведение людей, об изменении норм морали и сексуальных ориентаций, знаниях и представлениях людей относительно различных аспектов семейной жизни, контрацепции, подростковой беременности, венерических заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию [57].
Нами было проведено изучение сексуального поведения как фактора распространения венерических инфекций [38]. Обследовано 1 050 жителей АР Крым (526 мужчин и 524 женщины), принадлежащих к различным возрастным и социальным группам населения:
• рабочие (мужчин – 73, женщин – 68);
• служащие (мужчин – 59, женщин – 74);
• студенты (мужчин – 130, женщин – 127);
• школьники (мальчиков – 58, девочек – 65);
• пациенты со смешанной урогенитальной инфекцией (мужчин – 178, женщин – 156);
• сельские жители (мужчин – 28, женщин – 34).
Сексуально активными в группе молодых рабочих оказались 89% мужчин и 78% женщин. Среди служащих (средний возраст – 33,2 года) эти цифры составили соответственно 93,2 и 83,8%; среди студентов – 88 и 77%. Доля сексуально активных школьников среди мальчиков составила 47%, а среди девочек – 34%. Средний возраст их сексуального дебюта – 16,1±1,1 года, у более старших женщин из группы служащих – 18,6±2,1 года (р<0,05). Женщины исследуемых групп (кроме школьников) начинали половую жизнь в 16-18 лет вне брака. Удельный вес сексуального дебюта в возрасте 15 и 17 лет колебался от 10% у служащих до 43% у пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией. В этой группе доля девушек, начавших половую жизнь в возрасте моложе 14 лет, составила 7%. Количество мужчин, начавших половую жизнь до 16 лет, больше по сравнению с женщинами соответствующих групп.
Изучение психосоциальной установки подростков на брачное партнерство позволило установить, что только 0,6% девушек исследуемой группы ориентированы на сексуальный дебют в браке, независимо от возраста. Сохранить невинность до замужества хотела бы каждая пятая (19,2%) школьница, 10,3% считает это «смешным», а 12% респонденток заявили, что сохранить невинность до вступления в брак «невозможно».
То есть многие люди в целом приемлют внебрачные половые контакты. Отрицательное отношение к таковым выразили от 12 до 60% опрошенных в зависимости от пола, возраста и социальной принадлежности. Что касается социальных групп, проживающих в городе, то 46% студенток относились к вопросу внебрачных половых контактов «равнодушно», 32% – «положительно». В группе молодых рабочих соответствующие показатели выглядели еще более наглядно: «отрицательно» ответили 12% мужчин и 35% женщин, «равнодушно» – 3% мужчин и 24% женщин, «положительно» – 84% мужчин и 43% женщин. При этом 24% девушек считали, что можно иметь одновременно нескольких половых партнеров, в том числе 11% ограничивали их количество как «не более двух одновременно», 4% допускали «три и более», а 9% – «сколько угодно». Служащие и сельские жители были «консервативнее» в данном вопросе. Примерно около половины из них всегда имели одного постоянного полового партнера. Исключения составляют школьники (у которых еще не выработался стереотип полового поведения и отсутствуют социальные предпосылки к стабильным половым отношениям) и пациенты со смешанной урогенитальной инфекцией (у которых уже установлен социально негативный тип полового поведения). У большинства опрошенных в жизни было «два и более» партнеров, в том числе 7,2%, как правило, имели «три и более» половых партнеров, а 3,5% так «много», что затруднились сосчитать.
Установлено, что правильное представление о «безопасном сексе» как о мероприятии, позволяющем одновременно предохраняться от беременности и ИППП, весьма отличается и зависит от уровня образования, пола и возраста. Выявлено, что в определение понятия «безопасный секс» часто вкладывают смысл предохранения от беременности. Такого мнения придерживаются от 25 до 50% респонденток. Удельный вес лиц, отличающихся безопасным сексуальным поведением (профилактика ИППП и аборта), составил в различных группах от 24% (школьники мужского пола) до 84% (женщины-студентки; р<0,01), в остальных группах – от половины до двух третей. Никогда не предпринимали никаких мер защиты от возможного заражения ИППП – 65-75% сексуально активных подростков, а также 47-63% рабочих.
Согласно результатам оценки уровня полового воспитания, от 7% (школьники) до 86% (мужчины, проживающие в сельской местности) считали, что получили «недостаточное» половое воспитание или «никакого». Наиболее подходящими источниками для получения информации о половой культуре, безопасном сексе и контрацепции опрошенные некоторых групп считали родителей (10-82%), медицинских работников (6-75%) и специальную литературу (4-22%). Фактическими источниками информации по этим вопросам для них являлись средства массовой информации (9-47%), сверстники (подруги, друзья; 10-38%) и педагоги (27%). Различия между группами были связаны с уровнем образования, возрастом, жизненным опытом и полом. Среди подростков наблюдается снижение авторитета медицинских работников как источников информации о сексе по сравнению с более старшими возрастными группами, причем оказалось, что женщины доверяли медицинским работникам меньше мужчин, что характерно для всех социальных групп, кроме школьников.
При изучении особенностей микросоциального окружения и семейного воспитания установлено, что мачехой воспитывались от 3% (студенты) до 16% (со смешанной урогенитальной инфекцией) опрошенных. Наиболее часто мать имела несколько браков у пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией (38-42%) и рабочих (37-32%), наименьшим этот показатель был у студентов (12-14%). Без отца воспитывались от 7-11% (студенты) до 35-61% (со смешанной урогенитальной инфекцией) опрошенных. У школьников этот показатель был довольно высоким – 17-19%. Отношения в семье оценили как «добрые и хорошие» 16-71% исследуемых, причем во всех группах женщины более строго подходили к данному критерию, поэтому процент их оценки ниже. Среди сельских жителей и служащих этот показатель составил 68-71%, пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией – 17-19%. Со слов обследуемых, у 39-44% пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией родители злоупотребляли алкогольными напитками, среди служащих этот показатель составил 12-15%, рабочих – 27-29%. Супружеские измены родителей отметили от 4 до 39% всех обследуемых. Довольно часто респонденты указывали на факт отсутствия доверительных отношений с кем-либо из членов семьи. Наболевшие, в том числе интимные проблемы, обследуемые в основном обсуждали с друзьями и подругами, поэтому вполне понятно, почему значительное количество (22-79%) опрошенных отметили, что родители не уделяли внимания их сексуальному воспитанию (при этом 63% затруднились ответить). Лишь в 16% семей дети вместе с родителями обсуждали проблему полов, в 14% — родители ограничивались рекомендацией почитать ту или иную литературу.
При изучении микросоциальной среды, в которой формируется личность, установлено, что 68% респондентов свободное время проводили в основном с друзьями на улице, и лишь 24-32% студентов, 12-22% рабочих и 24-31% школьников посещали клубы, спортивные секции, кружки и т. д. Существенные и достоверные различия между группами обследуемых установлены в пристрастии к эротической и порнографической литературе и видео. По этому показателю преобладали лица мужского пола: среди студентов – 21%, школьников – 10%, рабочих – 29%.
Выявлено, что умеренное регулярное потребление алкоголя довольно распространено во всех изученных социальных группах, в особенности среди мужчин. Так, регулярно умеренно употребляли алкогольные напитки 33% школьников, 90% молодых рабочих и 47% жителей села. Таким же высоким является показатель распространения табакокурения. Обращает на себя внимание и то, что 17% мальчиков и 11% девочек, которые учатся в средней школе, пробовали легкие наркотики. Более 10% представителей всех обследованных социальных групп признались, что употребляли легкие наркотики, за исключением жителей села, которые отрицали это.
Выяснилось, что для значительного количества опрошенных случайные половые связи и частая смена половых партнеров были обыденностью, причем 3-16% имели гомосексуальные связи. Этот показатель наиболее четко коррелировал с частотой регистрации ИППП. Свидетелями половой жизни и сексуальных отношений между друзьями были в целом до трети респондентов. В сексуальной практике использовали групповой секс 3-16% обследуемых, в зависимости от исследуемой группы [38].

Проституция и ИППП
Многие авторы рассматривают проституцию как наиболее значительный социальный фактор распространения венерических инфекций. Лица, занимающиеся проституцией, и их клиенты считаются традиционной группой риска распространения ИППП, включая ВИЧ и гепатиты В и С. По данным многочисленных исследований, проведенных в развитых и развивающихся странах, от 30 до 90% работников коммерческого секса инфицировано ИППП [1, 3, 8, 9, 54]. В России заболеваемость генитальными инфекциями у женщин, занимающихся проституцией, превышает общую заболеваемость по стране почти в 40 раз, в том числе по сифилису – в 113 раз, гонорее – в 71, хламидиозу – в 155 [33].
Проституция в странах постсоветского пространства приняла небывалый размах. В обществе произошли изменения в половом поведении, и в первую очередь – среди подростков и молодежи, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, росте сексуального насилия, распространении коммерческого секса и вовлечении в него детей и подростков. Коммерческий секс в Украине является стигматизированной и криминализированной деятельностью. Именно поэтому многие лица, занимающиеся проституцией, становятся жертвами насилия и милицейского преследования. Такое отношение со стороны правоохранительных органов (и всего общества) делает их уязвимыми к ВИЧ/СПИДу и приводит к тому, что их клиенты становятся связующими популяциями, передающими ВИЧ широким слоям населения.

По сути, в Украине созданы условия для самоподдерживающейся гетеросексуальной эпидемии ВИЧ/СПИДа [59].

Под проституцией понимают вступление за плату в сексуальные внебрачные отношения, не основанные на личной симпатии, влечении. Универсального определения проституции не существует, поскольку ее изучают разные науки, имеющие совершенно различный понятийный аппарат. Сами термины «проституция», «проститутка» трактуются неоднозначно, отношение к ним и к возможности их употребления в научной печати различное. Большинство исследователей считают, что, поскольку эти слова несут явный эмоционально-негативный оттенок, их следует заменить другими, звучащими более нейтрально: «коммерческий секс» (sex work) и «работницы (работники) коммерческого секса» (РКС; sex workers), или «женщины (мужчины) коммерческого секса» (ЖКС, МКС; female sex workers – FSW; male sex workers – MSW). Некоторые полагают, что слова «работа» и «коммерция», содержащиеся в данных определениях, уравнивают, с точки зрения морали, проституток с представителями других профессий. Поэтому они предлагают оставить термин «проституция» как наи­более емко характеризующий явление, а термин «проститутка» не употреблять, чтобы не оскорбить кого-то лично. Взамен предлагается определение «женщина, занимающаяся проституцией» [45].

На региональном семинаре Организации Объединенных Наций (ООН) по борьбе с ВИЧ/СПИДом – UNAIDS, состоявшемся в Абиджане, Республика Кот-д'Ивуар (Берег Слоновой Кости), 21-24 марта 2000 г., было принято следующее определение.

Коммерческий секс – любое соглашение между двумя и более лицами, единственной и конечной ­целью которого является половой акт в обмен на материальное вознаграждение и для которого обязательны предварительные переговоры относительно цены. Коммерческий секс следует отличать от брачного контракта, сексуального патронажа, соглашения между любовниками, предполагающих подарки или деньги, но не связанных с условием оплаты полового акта как такового и не зависящих только от оказания сексуальных услуг.
Проститутки – женщины, имеющие большое количество половых партнеров и обменивающие секс на деньги или товары с целью заработать на жизнь полностью или частично [60].

Нами были изучены демографические и медицинские характеристики 55 женщин, оказывающих платные сексуальные услуги в форме эскорта в трех городах Украины. Исследовали влияние условий работы, социальных и поведенческих факторов на частоту возникновения ИППП и ВИЧ. Также оценивали мнение 111 человек относительно проституции, факторов ее роста и способов противодействия. Изучали основные мотивации клиентов лиц, занимающихся проституцией, проблему легализации и регламентации проституции в контексте профилактики эпидемии ИППП и ВИЧ/СПИДа [26]. Маркеры ИППП были обнаружены у более чем половины обследованных (53%), а 4 (7,3%) женщины оказались ВИЧ-позитивными. Скрытый сифилис установлен у 9% лиц. Чаще всего обнаруживали бактериальный вагиноз (38%) и трихомоноз (29%). Характерно, что у 44% обследованных выявлены две и более половых инфекций, т. е. в большинстве случаев инфекция была смешанной (табл. 2).
В изученной выборке только часть женщин происходили из низких социальных слоев и указывали на эпизоды насилия со стороны родственников (включая изнасилования), употребление наркотиков. Остальные выросли во вполне благополучных семьях. Среди участниц исследования отмечали относительно незначительную долю употребления алкоголя, легких наркотиков и отсутствие употребления инъекционных наркотиков. Относительно невысокий уровень инфицирования ВИЧ и ИППП (в основном в скрытых и субклинических формах) объясняется особенностью изученной выборки, когда отбор женщин и постоянный контроль над ними осуществлялся представителями нелегального секс-бизнеса.
Естественно, данные, полученные в этом исследовании, нельзя экстраполировать на всех представительниц эскорт-сервиса, тем более на всех лиц, занимающихся проституцией в данном регионе. Тем не менее, они позволяют выявить основные тенденции. Очевидно, эти женщины представляют реальную угрозу инфицирования ИППП, играют значительную роль в распространении инфекции, учитывая количество клиентов и процент применения презервативов, в особенности при орогенитальных контактах. Следует искать способы оказания квалифицированной медицинской помощи этим женщинам, предоставить возможность социальной реабилитации.
В другом исследовании по изучению отношения населения к проблеме проституции участвовали 111 человек. На вопрос, является ли проституция социальным злом, 43,2±4,7% респондентов ответили положительно: они оценили проституцию как безусловное социальное зло, подрывающее нравственные устои общества; 31,6±4,4% высказали терпимое или положительное отношение к этому явлению; 25,2±4,1% опрошенных лиц не смогли дать однозначного ответа, отмечая как негативные, так и некоторые позитивные аспекты коммерческого секса [26].
Главными факторами, способствующими росту проституции, по мнению респондентов, являются:
• социально-экономический кризис (18,9±3,7%);
• безработица (18,9±3,7%);
• вовлечение молодежи в секс-бизнес (12,6±3,1%);
• снижение нравственного и культурного уровня населения (12,6±3,1%);
• популяризация эротики средствами массовой информации (9,0±2,7%);
• «мода» на проституток в среде состоятельных мужчин (8,1±2,6%);
• стремление молодых женщин к легкому заработку (7,2±2,5%);
• другие причины (12,6±3,1%).
Приведенные данные свидетельствуют о различном отношении мужчин и женщин к проблеме проституции. Мужчины более терпимы к этому явлению, а некоторая часть даже поддерживает его. Более того, 33,9±6,2% мужчин сами пользовались услугами проституток, а 28,8±5,9% признались в том, что хотели бы ими воспользоваться при определенных обстоятельствах. Причем чаще всего это были мужчины либо до 30 лет (48,5±8,7%), либо старше 50 лет (34,6±9,3%). Среди мужчин в возрасте 30-50 лет этот показатель составил 17,3±5,2%. Относительно уровня образования и социального положения различий между пользующимися и непользующимися услугами проституток не выявлено [26].

Морфологические основы бесплодия в результате ИППП
Хламидиоз – частая причина трубного бесплодия и внематочной беременности [10, 12, 20, 31]. Описаний морфологии хламидиоза в литературе очень мало. Chlamydia trachomatis была обнаружена в периферической крови в капиллярах маточных труб при внематочной беременности [14]. Для выявления и описания морфологических изменений в маточных трубах при хламидийной инфекции было проведено клиническое и гистоморфологическое исследование 29 женщин с воспалительными заболеваниями малого таза, вызванными C. trachomatis [21].

Морфологические изменения в слизистой, мышечной и серозной оболочках маточной трубы представляли собой подострое либо хроническое воспаление с исходом в склероз.

Условно нами выделены три степени тяжести воспалительного процесса в слизистой оболочке маточных труб. Дистрофические изменения мышечной оболочки проявлялись атрофией мышечных пучков и постепенным замещением соединительной тканью. Воспаление в слизистой оболочке носило хронический, рецидивирующий характер. Экссудативные и пролиферативные процессы имели место на разных участках продольных складок одновременно, что приводило к формированию обширных очагов склероза и ангиоматоза. В воспалительном инфильтрате преобладали лимфоциты, которые местами располагались диффузно, а кое-где формировали фолликулоподобные скопления. Наблюдалась альтерация и десквамация эпителиальных клеток. Эпителиальная выстилка местами атрофировалась, местами пролиферировала, образуя двух- и многослойный эпителий, лишенный ресничек. Гистохимические и поляризационно-оптические данные указывали на постепенное накопление мукополисахаридов и гликозаминогликанов, образование рубцовой соединительной ткани (рис. 1). Все это происходило при длительно сохраненном просвете трубы, ее продольной складчатости, хотя просвет уменьшался, а складчатость менялась.

Маточные трубы с подобными морфологическими изменениями не могут обеспечить прием и транспорт яйцеклетки. Формально такие трубы проходимы при контрастных гистеросальпингографических и лапароскопических обследованиях, но вероятность зачатия и имплантации яйцеклетки в таких случаях весьма низка.

Cогласно нашим наблюдениям, морфологические изменения в маточных трубах не всегда соответствовали тяжести сальпингита, протекавшего у большинства больных латентно или малосимптомно. Клинические (боль, лихорадка, выделения), лабораторные (количество лейкоцитов в периферической крови, скорость оседания эритроцитов, биохимические показатели крови) и даже лапароскопические данные (эритема, отек, подвижность, наличие спаек, фибрина, состояние фимбрий) зачастую не давали основания заподозрить тяжелые морфофункциональные изменения в трубах.

Однако между клиническими и морфологическими показателями тяжести сальпингита наблюдалась корреляционная связь (χ2=46,22; С=0,78; р<0,05). Это наталкивает на мысль, что хламидийный сальпингит не всегда проявляется клинически, может долго оставаться латентным и невыявленным, приводя в конечном итоге к трубному бесплодию и/или внематочной беременности. Тяжесть заболевания может зависеть от штамма хламидий, наследственности больной, реинфекций, гормонального фона, иммунных нарушений [21].

Часто в бесплодном браке недооценивается роль мужчины [4, 5]. У 20% бесплодных пар мужской фактор является единственной причиной инфертильности, а еще у 30-40% – вносит определенный «вклад» [40, 41, 58].

При венерическом уретрите в сперме мужчин увеличивается количество лейкоцитов и появляются местные антитела, что может приводить к аутоиммунному ответу к сперматозоонам и развитию иммунологического бесплодия [6, 15, 43, 55].

На примере генитальной инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, было показано, что при лейкоспермии увеличивается количество супероксидных радикалов, которые повреждают сперматозооны путем перекисного окисления липидов мембран [53]. Сперматозооны могут повреждаться также протеолитическими ферментами, которые являются компонентом воспалительного процесса. Подвижность половых клеток снижается, и они не в состоянии преодолеть лучистый венец яйцеклетки, что было установлено в пенетрационном тесте in vitro [62]. Персистентная инфекция C. trachomatis в предстательной железе и придатках яичек может быть источником воспалительных цитокинов, которые попадают в эякулят [4].

В нашем исследовании с включением 123 мужчин было показано, что урогенитальная инфекция воздействует на мужскую фертильность двояко. С одной стороны, она вызывает повреждения сперматозоонов, нарушая их двигательную и пенетрирующую способность, а с другой – меняет состав семенной плазмы в результате нарушения функций придаточных половых желез.

Было установлено, что длительно протекающая хламидийная инфекция вызывает патоспермию у 20% больных. Чаще (19%) наблюдается повышение рН, вязкости эякулята и снижение подвижности сперматозоидов. Реже происходит уменьшение количества половых клеток в эякуляте (у 14%) и увеличение доли патологических форм (у 13%) [20].

Причины наблюдаемых изменений спермы при урогенитальной инфекции многие исследователи связывают с поражением придатка яичка, чаще всего смешанной хламидийно-бактериальной этиологии [48]. Это, как правило, недеструктивный пролиферативный эпидидимит с перидуктальной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами [20].
Ультраструктурных исследований эякулята при урогенитальной инфекции – единицы [52]. При обследовании мужчин с патологической спермограммой авторы выявили повреждения сперматозоонов и на ультраструктурном уровне. Однако в клинической практике часто встречаются случаи, когда мужчина с нормальной спермограммой и совместимостью с цервикальной слизью не может оплодотворить фертильную жену. Такое мужское бесплодие «неясного генеза» не имеет морфофункционального проявления на уровне световой микроскопии.
Поэтому целью нашего исследования было выявить повреждения сперматозоонов на ультраструктурном уровне у мужчин с нормальной спермограммой и маркерами хламидийно-трихомонадно-бактериальной инфекции, живущих в бесплодном браке. Было проведено электронно-микроскопическое исследование эякулята 19 мужчин, состоящих в бесплодном браке, имеющих нормальную спермограмму в световом микроскопе и маркеры хламидийно-трихомонадно-бактериальной инфекции, а также 9 здоровых доноров спермы [17].
В группе фертильных мужчин в среднем 77% сперматозоонов имели патологические изменения. В плане ультраструктурной патологии отдельных половых клеток контрольная группа была неоднородной. Доля патологических сперматозоонов колебалась от 53 до 94%.
В группе бесплодных мужчин в среднем 95% сперматозоонов имели патологические изменения. Характер этих изменений существенно отличался от такового в контрольной группе. В плане патологии отдельных половых клеток группа мужчин с маркерами половой инфекции была однородной. Доля патологических сперматозоонов составила 92,6-98,6%.
У мужчин с генитальной инфекцией выявлены характерные повреждения сперматозоонов на ультраструктурном уровне: в ядре на фоне участков конденсированного хроматина – мелкие электронно-прозрачные участки, склонные к слиянию и формирующие картину «меха, изъеденного молью». В цитоплазматической капле без четких контуров обнаруживаются аномальные митохондрии с расширенными и набухшими кристами. Акросома не определяется. Наличие зернисто-фибриллярной головки, вакуолизация (светлые зоны, лишенные хроматина), сохранение «резидуального тела» (цитоплазматической капли) являются морфологическими признаками гипокинезии (рис. 2).

Таким образом, ультраструктурные повреждения зрелых мужских половых клеток, не выявляемые на обычной спермограмме, могут быть причиной бесплодия «неясного генеза» у больных с урогенитальной инфекцией, вызванной C. trachomatis, T. vaginalis и условно-патогенной бактериальной флорой [17].

Возможно, полученными данными можно объяснить ряд случаев мужского бесплодия «неясного генеза», наличия субъективно бессимптомной невыявленной инфекции. Такая инфекция, вызванная хламидиями, трихомонадами и другими возбудителями, передающимися половым путем, может привести к скрытым нарушениям сперматогенеза и созревания сперматозоонов. В сочетании с женским трубно-перитонеальным бесплодием указанные нарушения у мужчин вносят свой «вклад» в проблему бесплодного брака [17].

Соматопсихические нарушения при ИППП
Известный французский венеролог A. Siboulet еще в 1960-х гг. писал, что не менее половины больных, перенесших гонорею или негонорейный уретрит, страдают неврозами депрессивного типа или обнаруживают особую склонность к ним: «Глубоко несчастные женщины, всю свою жизнь посвятившие хроническому аднекситу или циститу, и столь же непоколебимые в своих заблуждениях мужчины, с фанатическим упорством отстаивающие свое право на хронический уретрит. Они лечатся чаще всего от несуществующих болезней или синдромов, ошибочно истолкованных не только пациентами, но и врачами».
В настоящее время недооценивается удельный вес аффективных расстройств при урогенитальных инфекциях. Стертые проявления депрессии, характеризующиеся чувством собственной неполноценности, утратой прежних интересов и влечений, часто не учитываются венерологами и не попадают в статистику психических нарушений [20].

Согласно современным данным, у более 30% больных соматическими заболеваниями выявляют клинически очерченные депрессивные состояния, что значительно превышает показатель их распространенности в популяции [32].

В литературе сообщается о немногочисленных исследованиях, посвященных изучению психопатологических нарушений у больных с хроническими урогенитальными воспалительными процессами, вызванными ИППП [18, 19, 34]. Так, по сводной статистике, у 20-70% больных с хроническими мочеполовыми инфекциями выявлены ипохондрический, тревожно-депрессивный, фобический синдромы. При этом отмечено, что основными психотравмирующими факторами, которые привели к их развитию, оказались сексуальные нарушения, в том числе бесплодие, семейные конфликты, возникавшие на фоне основного заболевания. Следует отметить, что психосоматические расстройства и нарушения психологического статуса при смешанных, осложненных урогенитальных инфекциях систематически не изучались.
Нами были исследованы психосоматические нарушения у больных с хламидийно-трихомонадно-бактериальной инфекцией [24]. При клинико-психопатологическом обследовании 120 больных психопатологические изменения были зафиксированы в 78 (65,0±4,4%) случаях. Был выделен ряд синдромов: астенический – у 31 (25,8±4,0%) больного, агрипнический – у 2 (1,7±1,2%) пациентов, астено-депрессивный – у 18 (15,0±3,3%), тревожно-депрессивный – у 15 (12,5±3,0%), тревожно-фобический – у 6 (5,0±2,0%), ипохондрический – у 6 (5,0±2,0%) больных. Психические расстройства при воспалительных заболеваниях органов половой системы формировались по механизму психогений ввиду особой значимости для личности заболеваний половой сферы. Переживания усугублялись психосоциальными факторами: неблагополучными межличностными отношениями с женой (мужем) или другим сексуальным партнером. Практически все эти больные перенесли в свое время трихомонадный, гонорейный или хламидийный уретрит, вследствие чего у них возникла боязнь венерического заболевания после случайной половой связи.
У мужчин выявлялись эмоциональная слабость, неустойчивость настроения, повышенная психическая и физическая утомляемость, нарушение сна, симптомы вегетососудистой дистонии. В выраженных случаях психогений имели место коитофобия (боязнь полового акта), ухудшение памяти, психалгии. При этом у 20-30% больных наблюдались сексуальные расстройства: ускоренная эякуляция, ухудшение адекватных эрекций при сохранности спонтанных эрекций, снижение полового влечения и болезненный оргазм.
У женщин наблюдалась психогенная цисталгия. Клиническая картина (учащенное мочеиспускание, тупая боль в пояснично-крестцовой и надлобковой области, постоянное недомогание и повышенная утомляемость) не отличалась от таковой при остром уретральном синдроме и хроническом уретроцистите. Психогении часто усугублялись развитием дезадаптации брачных отношений. Первые попытки половой близости после лечения приобретали волнующий характер, а нередко и оттенок некоего испытания для супругов. Пациенты воспринимали любую «неудачу» как доказательство безуспешности лечения, теряли веру в выздоровление. Данный патологический «порочный круг» включал воспаление гениталий, психические нарушения, семейную (в том числе сексуальную) дисгармонию. Характерно, что при наличии воспалительных и психических отклонений у одного из супругов подобные нарушения, как правило, «индуцировались» и у другого. Формирование психоэмоциональных нарушений приводило к ослаблению защитных сил организма, что отягощало течение болезни.

Таким образом, на основании проведенного анализа психического статуса больных с урогенитальными инфекциями и с учетом особенностей их клинического течения, возможности развития осложнений, трудностей в диагностике и лечении можно сделать вывод о том, что урогенитальные ИППП являются мощным психотравмирующим фактором, вызывают астенизацию организма, которая становится фоном для формирования психопатологических синдромов. Психогении при хронических воспалительных процессах венерической этиологии часто усугубляются развитием дезадаптации брачных отношений. Неблагополучный психоэмоциональный фон осложняет течение основного заболевания, снижает эффективность проводимой терапии и требует психофармакологической и психотерапевтической коррекции [24].

Заключение
Данные современных исследований не оставляют сомнений в том, что неконтролируемые ИППП несут прямую угрозу репродуктивному и сексуальному здоровью нации. Распространению ИППП способствуют социальные и поведенческие факторы: рискованное сексуальное поведение, урбанизация, увеличение миграции, недостатки в оказании специализированной медицинской помощи [22, 25, 30]. В этой связи задачей государства является противодействие эпидемии ИППП в Украине путем целенаправленного и комплексного воздействия на эпидемический процесс.
В Украине, благодаря системным мероприятиям, проведенным в последнее десятилетие, удалось достичь снижения заболеваемости сифилисом по сравнению с 1996 г. в 5 раз (1996 г. – 150,8; 2007 г. – 29,9 на 100 тыс. населения). Активно внедряются Национальные протоколы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии [28, 29]. Требует значительного улучшения работа по регистрации заболеваемости.
Проблема борьбы с ИППП включает широкий круг вопросов, имеющих отношение не только к службе здравоохранения, но и к деятельности административных, правоохранительных органов, системы просвещения, образования населения, других ведомств, обеспечивающих необходимые условия для здорового образа жизни общества. Для предотвращения опасности, которую представляют ИППП, нужна совместная, тщательно скоординированная работа с участием эпидемиологов, клиницистов, лабораторных работников, сексологов, психологов, педагогов, специалистов по планированию семьи, социальных работников. Следует ускорить практическое применение мировых научных достижений: методов диагностики и лечения, основанных на доказательной медицине, а также приборов, аппаратов и приемов социально-психологической реабилитации. Непрерывное изучение эпидемической ситуации на определенной территории, в конкретном социуме позволяет определить интенсивность эпидемического процесса, выявить очаги инфекции, принять меры воздействия на факторы, влияющие на развитие данного эпидемического процесса. Исходя из полученной информации, составляются программы, формируется политика, а также проводится реорганизация структур в системе здравоохранения [16, 25, 27, 37].

Литература
1. Антоньев А.А., Романенко Г.Ф., Мыскин В.С. Проституция и заболевания, передаваемые половым путем // Вестн. дерматолог. и венеролог. – 1997. – № 6. – С. 20-22.
2. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н. Анализ поведения подростков, предполагающих возможность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем // Инфекции, передающиеся половым путем. – 2001. – № 1. – С. 26-33.
3. Бондаревский Я.И. О проституции и инфекциях, передаваемых половым путем // Вестн. дерматолог. и венеролог. – 1999. – № 1. – С. 14-15.
4. Ващенко В.В. Етіологічне значення Chlamydia trachomatis при хронічному простатиті // Дерматолог. та венеролог. – 2002. – № 3 (17). – С. 49-52.
5. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И. (ред.) Сексология и андрология / Бойко Н.И., Борисенко Ю.А., Быстров А.А. и др. – К.: Арбис, 1997. – 880 с.
6. Возіанов О.Ф., Драннік Г.М., Монтаг Т.С. та ін. HLA-фенотип та стан імунної системи у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз // Дерматолог. та венеролог. – 2003. – № 1 (19). – С. 7-14.
7. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними (2006-2015 гг.): ВОЗ, Женева, 2007 (рус. версия).
8. Гребенников В.А., Жаров Л.В., Ометов В.К. О легализации публичных домов // Вестн. дерматолог. и венеролог. – 1999. – № 2. – С. 14-15.
9. Гусаков Н.И. О проституции и проблемах венерологии // Вестн. дерматолог. и венеролог. – 1999. – № 4. – С. 23.
10. Дюдюн А.Д. Значение инфекций, передающихся половым путем, в возникновении воспалительных заболеваний гениталий у женщин // Журн. дерматолог. и венеролог. – 2000. – № 2. – С. 92-94.
11. Захарова М.А., Алексеева Р.С., Ярушина P.M., Сырнева Т.А. Типы психоэмоциональных реакций у больных инфекциями, передаваемыми половым путем // Вестник дерматолог. и венеролог. – 2005. – № 6. – С. 49.
12. Лебедюк М.М. Хламідійна урогенітальна інфекція у жінок: епідеміологія і особливості клінічного перебігу на сучасному етапі обґрунтування необхідності комплексних підходів до діагностики та лікування // Укр. журнал дерматолог., венеролог., косметолог. – 2002. – № 3 (6). – С. 77-82.
13. Лузан Н.В. К вопросу о заболеваемости ЗППП у несовершеннолетних // Заболевания, передающиеся половым путем. – 1998. – № 1. – С. 28-32.
14. Мавров Г.И. Chlamydia trachomatis в просвете капилляров маточных труб: возможность гематогенного распространения инфекций // Журнал Академії медичних наук України. – 1996. – № 2 (4). – С. 704-711.
15. Мавров Г.И. Взаимодействие Сhlamydia trachomatis со сперматозоонами человека: электронно-микроскопическое исследование // Мікробіологічний журнал. – 1995. – Т. 57, № 2. – С. 74-79.
16. Мавров Г.И. Контроль инфекций, передающихся половым путем, в Украине // Доктор. – 2005. – № 1 (27) . – С. 10–14.
17. Мавров Г.И., Нагорный А.Е., Чинов Г.П. Ультрастуктурные изменения сперматозоонов у больных со смешанной венерической инфекцией, вызванной Сhlamydya trachomatis, Trichomonas vaginalis и условно патогенной бактериальной флорой // Журнал Академії медичних наук України. – 2006. – Т. 12, № 4. – С. 723-738.
18. Мавров Г.И. Нарушение половой функции женщин при хламидийной и уреаплазменной инфекции // Журнал дерматологии и венерологии (Харьков). – 2002. – № 3 (17). – C. 46-48.
19. Мавров Г.И. Нарушение половой функции мужчин при хламидийной и уреаплазменной инфекции // Здоровье мужчины (Киев). – 2002. – № 3. – С. 15-17.
20. Мавров Г.И. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Монография. – К.: Геркон, 2005. – 524 с.
21. Мавров Г.И., Мальцева Т.В. Гистопатология маточных труб у больных с хламидийной инфекцией // Журнал АМН України, 2003, 9(1): 185-193.

22-62: список литературы находится в редакции

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 5-14

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология