Прогностические факторы в оценке течения поверхностно локализованной меланомы кожи

И.И. Медведева, к.м.н., врач-дерматовенеролог высшей категории, заслуженный врач Украины, президент Всеукраинской ассоциации специалистов по прикладной эстетике (ВАСПЭ)Киевский городской кожно-венерологический диспансер

Medvedeva_Spec_1.jpgМеланома кожи относится к числу тех злокачественных новообразований, течение которых чрезвычайно агрессивно, и этот диагноз автоматически воспринимается как приговор. Открытие многочисленных косметических салонов и кабинетов обязывает врачей дерматокосметологов иметь необходимый базовый уровень современных знаний об этой онкопатологии. Если врач дерматокосметолог «просмотрел» меланому у пациента, то опухоль, обладая свойством быстрого погружного роста, пронизывает всю толщину кожи, вплоть до подкожно-жировой клетчатки, и тогда, несмотря ни на какие лечебные мероприятия, предпринятые уже в специализированном онкологическом учреждении, пациент может умереть в течение нескольких лет. Профессиональный авторитет зарабатывается годами, а теряется за один день. С другой стороны, если мы удаляем пигментное новообразование кожи, в котором не заподозрили меланому – а делаем мы это, как правило, щадяще, особенно в тех случаях, когда новообразование располагается на открытых участках кожи, особенно у женщин, – то мы однозначно способствуем развитию рецидива и метастазов.
Охарактеризуем кратко суть проблемы по тем 9 позициям, которые представлены ниже.
Семиотика:
этиология;
пол;
возраст;
анамнез;
размер;
форма;
цвет;
поверхность;
симптомы.
Этиология: причины возникновения меланомы кожи неизвестны. С уверенностью можно сказать лишь об отсутствии инфекционного (вирусного) каузального фактора, как это, например, имеет место при папилломатозных новообразованиях кожи. Какие факторы способствуют возникновению меланомы? Это, прежде всего, повышенная инсоляция, географические условия проживания, производственный фактор локальной или общей гипертермии (сталевары, металлурги), процедуры искусственного загара в салонах красоты. В Голландии и Скандинавских странах идет «открытая война» средств массовой информации (с привлечением медиков) против производителей аппаратуры для соляриев. Дело в том, что меланомы очень редко возникают на неизмененной коже. Гораздо чаще они развиваются из предшествующих пигментных невусов, которые есть у каждого без исключения.

Поэтому для любого человека искусственная инсоляция является реальным фактором малигнизации невусов кожи с последующей трансформацией в меланому. Кроме того, такой «загар» способствует развитию других, непигментных злокачественных опухолей кожи – плоскоклеточного, базальноклеточного рака.

Пол: меланома чаще развивается у женщин. Возможно, это связано с регулярными гормональными перестройками организма. Но особенно часто меланомы возникают у тех женщин, у которых гормональный дисбаланс уже привел к развитию миом матки, кист яичников, мастопатии.

Поэтому перед началом процедуры лечения любого пигментного новообразования необходимо тщательно выяснить анамнез. При наличии отягощенной наследственности и неблагоприятного дисгормонального фона лучше воздержаться от любой локальной агрессивной процедуры, помня один из постулатов Гиппократа: «не навреди».

Кстати, женщины, в отличие от мужчин, из-за повышенного эстетического внимания к коже гораздо чаще обращаются к врачам-дерматокосметологам, поэтому и меланомы на ранних стадиях развития у них выявляют чаще, чем у мужчин.
Особую онкологическую настороженность следует проявлять в тех случаях, когда пациент сообщает, что пигментное новообразование претерпело какие-либо изменения. Обычно форма становится неправильной, размер увеличивается, цвет меняется в сторону темно-коричневого или даже становится черным. Если ранее в невусе был проросший волос, то происходит его спонтанная депиляция.

Необходимо тщательно осматривать поверхность пигментного новообразования, используя любые увеличительные приборы. Для малигнизированных невусов (по сути поверхностных меланом) характерно наличие микротрещин, изъязвлений, мацерации, старых или свежих гeморрагических корок. Следует выяснить субъективные ощущения пациентов. Как правило, они вспоминают, что все началось с легкого зуда, жжения, покалывания на поверхности новообразования, или укажут какие-либо иные проявления локального дискомфорта.

По статистике, частота заболеваемости меланомой кожи в Украине составляет 4,3 случая на 100 тыс. населения. Это выше, чем усредненный показатель для всех остальных стран мира: 3,0 случая на 100 тыс. населения. Летальность в Украине (1,9 случая на 100 тыс.) также выше, чем усредненный среднемировой показатель (1,3 случая на 100 тыс. населения).
С учетом этих негативных обстоятельств специалистами Института онкологии АМН Украины рассчитан вероятный риск возникновения меланомы кожи среди населения страны. Для украинского жителя он составляет 1 случай на 270 человек. Можно говорить о низкой санитарной культуре, поздней обращаемости, вреде самолечения, но не менее половины пациентов, заболевших меланомой, ранее обращались в медицинские учреждения общей лечебной сети, кожно-венерологические диспансеры. Эти факты взяты из анализа амбулаторных карточек консультативной поликлиники Института онкологии АМН Украины.
Рассмотрим уровень инвазии меланомы.

Меланома кожи любой локализации, формы и размера опасна для ее носителя глубиной погружного роста.

На рис. 1 – схематическое изображение уровней опухолевой инвазии кожи при меланоме. В мировой онкологии общепризнаны два критерия глубины инвазии меланомы кожи, причем в основе обоих лежит принцип «чем глубже – тем хуже».

По Кларку, различают 5 уровней инвазии меланомы:
1. Сначала опухоль находится в пределах эпидермиса, что соответствует 1-му уровню инвазии.
2. Затем меланома прорастает базальную мембрану и частично инфильтрирует верхний слой папиллярной дермы – 2-й уровень.
3. Далее меланома преимущественно располагается в папиллярном слое дермы – 3-й уровень инвазии.
4. После этого опухоль прорастает в ретикулярный слой дермы, что соответствует 4-му уровню.
5. И наконец меланома может столь глубоко инфильтрировать кожу, что достигает подкожно-жировой клетчатки – 5-й уровень инвазии.
По критерию Бреслоу, необходимо измерять уровень глубины инвазии (в миллиметрах). Это делается при исследовании гистологического препарата с помощью специальных измерительных линеек, встроенных в оптическую систему микроскопа.

Два данных критерия (Кларка и Бреслоу), безусловно, важны, нужны, и ими пользуются в онкологических клиниках любой страны. Однако их нельзя абсолютизировать, и они нуждаются в критическом осмыслении. Физиологическая толщина кожных покровов значительно варьирует в зависимости от пола, возраста, конкретной локализации и составляет от 0,5 до 3-4 мм.
О какой глубине инвазии меланомы можно объективно говорить, если больной занимался самолечением и воздействовал на патологический очаг кожи соком чистотела или выжигал опухоль кислотой, щелочью? Как использовать критерии Кларка и Бреслоу, если к меланоме присоединилось воспаление и инфильтрат не дает объективной возможности сделать измерения? Как поступать, если произошло спонтанное изъязвление меланомы кожи, вплоть до самоотторжения поверхностной ее части?
На основании анализа более 1 тыс. историй болезни были сделаны 2 выборки больных с меланомой кожи, примерно по 100 человек в каждой. Пограничным критерием разделения этих больных на 2 группы явился общеизвестный критерий Бреслоу: если толщина опухоли менее 1,5 мм, прогноз должен быть благоприятным. Если опухоль в своем развитии прошла путь более 1,5 мм – прогноз плохой.
При углубленном сравнительном анализе клинических данных, результатов эффективности лечения (рецидивы, метастазы, летальность) и на основании ретроспективного анализа архивных микропрепаратов выяснилось, что часть больных, при глубине инвазии более 1,5 мм, живы и до настоящего времени, т. е. 10 и более лет, а часть – при глубине инвазии менее 1,5 мм – уже умерли, прожив считанные годы после удаления опухоли (в основном 1-3 года). Почему так происходит? В процессе работы с литературой, в том числе патентной, выяснилось, что придаткам кожи в том месте, где развилась меланома, должного внимания не уделялось.

Мы обратили внимание на следующую биологическую особенность меланомы кожи: если в процессе опухолевого роста она проявляет не только свойственный ей погружной рост, но и поражает при этом волосяные фолликулы, то прогноз, независимо от глубины инвазии, будет всегда плохим.

Иными словами, меланома, поражающая волосяные фолликулы, является «злее», т. е. становится более агрессивной как «внутри себя», так и с точки зрения более частого развития регионарных и отдаленных метастазов, а отсюда – и более высокая смертность. На рис. 2 хорошо видны гнездные скопления опухолевых клеток, поразивших стенку волосяного фолликула. Обращает на себя внимание уровень вовлеченности в процесс венозных и лимфатических сосудов, сосудов оттока, возможных путей метастазирования. На рис. 1, схематическом изображении строения кожи, синим цветом обозначены венозные сосуды, желтым – лимфатические.
На рис. 3 видно, что опухолевые клетки поражают только эпидермис. Рис. 4 демонстрирует начальную опухолевую инвазию двух сосудов.
Однако не всякое попадание опухолевых клеток в сосуд может реализоваться в метастаз. Защитные силы организма таковы, что данные клетки могут остаться всего лишь опухолевым эмболом, который не приживется в лимфатическом узле или каком-либо органе.
На основании анализа гистологических препаратов (более 2 тыс.) выведен и предложен прогностический индекс метастатического риска (ПИМР), который определяется по следующей формуле:
Medvedeva_Spec_1_2.jpg
где n1 – количество всех сосудов (венозных и лимфатических), имеющих признаки опухолевого поражения; n2 – количество всех сосудов (венозных и лимфатических), не пораженных опухолевыми клетками.

Если в зоне поражения кожи меланомой в процесс вовлечено 30% сосудов (венозных или лимфатических), то пятилетняя выживаемость не превышает 10-20%, т. е. летальность в указанные сроки составит 80-90%.
Если на момент гистологического исследования операционного материала меланомы кожи будет поражено от 5 до 30% ее сосудов, то ожидаемая летальность составит 40% и более.
Если сосуды вовсе не вовлечены в опухолевый процесс, то драматические исходы у таких пациентов маловероятны.

Подводя итог, можно сказать, что перед дерматологом, дерматокосметологом стоят следующие задачи:
поставить предварительный диагноз на основании жалоб, анамнеза, осмотра;
принять решение: удалять или не удалять данное образование;
выбрать метод удаления;
в обязательном порядке отправить материал на гистологическое исследование для верификации диагноза;
определиться с тактикой дальнейшего ведения пациента.
Прежде чем браться за удаление пигментных новообразований, специалист должен пройти тематическое усовершенствование по дерматоонкологии.

На этапе жалоб, осмотра, удаления диагноз может быть только предварительным, т. е. со знаком «?». При выборе метода удаления в любом случае удалять необходимо все новообразование, проведение биопсии не рекомендовано. Протокол гистологического исследования должен храниться у врача.

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 26-29

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология