Разделы: Обзор |

Аспирационная пневмония (обзор литературы)

Р.М. Алешина, д.м.н., доцент кафедры внутренней медицины факультета последипломного образования, И.Ю. Ватанская, к.м.н.,доцент кафедры внутренней медицины № 2 Луганский государственный медицинский университет

3_7_Aljoshina_Vatanskaja_2009.jpgАспирационная пневмония (АП) – поражение легких вследствие аспирации (или микроаспирации) большего или меньшего количества контаминированного содержимого носоглотки, ротовой полости или желудка с последующим развитием инфекционного процесса – имеет довольно большой удельный вес среди всех форм пневмонии [1, 2].

АП принято называть пневмонию у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у пациентов, имеющих факторы риска развития аспирации.


Диагноз «аспирационная пневмония» встречается в историях болезни тяжелых пациентов, находящихся в критическом состоянии. При этом 6-9% внебольничных пневмоний являются аспирационными. Среди пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией, т. е. преморбидным фоном для аспирации, этот показатель, вероятно, гораздо выше. Так, по данным мультицентрового исследования [1, 18], около 23% тяжелых форм пневмонии в отделениях интенсивной терапии приходится на АП. Все же истинное количество случаев АП остается неизвестным.
Летальность при АП достигает 22%. От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Указанный синдром является причиной 2% случаев материнской смертности. При использовании общей анестезии во время оперативного родоразрешения этот показатель возрастает до 15-52% [1].

Патогенез АП

Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки, жидкое, вязкое или с инородными частицами, инфицированное или стерильное). Малые количества аспирата при отсутствии факторов риска редко приводят к развитию каких-либо симптомов аспирации, а тем более пневмонии. Даже у здоровых лиц периодически возможна аспирация. Так, было установлено, что при ирригации носоглотки раствором с радиоактивной меткой аспирация возникла у 45-50% здоровых лиц и у 70% больных с нарушением сознания [22]. Возникновение пневмонии после аспирации зависит от количества бактерий, достигающих терминальных бронхиол, их вирулентности и от состояния защиты нижних дыхательных путей. Статус защитной системы хозяина определяет, будет микроорганизм размножаться и вызывать пневмонию или будет уничтожен факторами защиты [29, 18, 34 и др.].

Факторы риска аспирации:
• нарушение сознания различного генеза (общая анестезия, алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, передозировка лекарственными средствами);
• заболевания центральной и периферической нервной системы (инсульт, опухоли ЦНС, метаболическая энцефалопатия, миастения, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, цереброваскулярные нарушения и др.);
• заболевания, нарушающие механизм акта глотания (дисфагия вследствие опухоли, ахалазии пищевода, трахеобронхиальных свищей, гастроэзофагальный рефлюкс – ГЭРБ);
• наличие патогенной микрофлоры в ротовой полости и верхних дыхательных путях (пародонтоз, гингивит, травма лица, шеи, опухоли трахеи и др.);
• повреждение верхних отделов дыхательных путей и пищевого канала вследствие механических и ятрогенных манипуляций: эндотрахеальные и назогастральные зонды, трахеостома, а также рвота различного генеза.
Условия развития АП:
• нарушение местных факторов защиты дыхательных путей;
• патологический характер аспирационного материала.
Одним из наиболее частых путей проникновения микроорганизмов в дыхательные пути является аспирация из ротовой полости и носоглотки. Аспирация в трахеобронхиальное дерево может иметь различные последствия: от полного отсутствия каких-либо клинических событий до развития острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и смерти больного. В 1975 г. J. Bartlett и S. Gorbach предложили рассматривать аспирационный синдром как тройную угрозу [6]:
1) механической обструкции дыхательных путей (МОДП);
2) острого химического пневмонита (ОХП);
3) бактериальной пневмонии.
Хотя очевидно, что лишь последняя патология может быть отнесена к категории АП, первые две могут рассматриваться как состояния, способные приводить к развитию АП примерно в 30% случаев.
Большой объем аспирата или наличие в нем крупных частиц вызывает МОДП, ателектазы, застой бронхиального секрета, повышая риск развития легочной инфекции. Наиболее опасна аспирация материала растительного происхождения.
ОХП – это синдром, характеризующийся острым воспалением бронхов и легочной паренхимы в ответ на воздействие аспирированного материала [1]. «Агрессивными» веществами, способными вызвать острый химический пневмонит, могут быть кислый, богатый ферментами желудочный сок (синдром Мендельсона), минеральные масла, гидрокарбонат [1, 23]. Худший прогноз наблюдается в случаях аспирации большого объема (≥0,4 мл/кг) кислого содержимого (рН≤2,5) с наличием твердых частиц пищи, а также с рН>5,09. В патогенезе ОХП определенную роль играет локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму, что способствует «взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ): активации системы комплемента, высвобождению фактора некроза опухолей, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8. Дальнейшее прогрессирование изменений в легких обусловлено именно БАВ, а не прямым повреждающим действием агрессивного аспирата [1, 11]. Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН, и максимальна при показателях 2,5 и ниже. В первые 10 мин после аспирации развивается гипоксемия – важнейший синдром при любом типе аспирации.

Основными определяющими факторами возникновения этого состояния являются:
• рефлекторный бронхоспазм;
• повреждение системы сурфактанта;
• ателектазирование части легкого;
• снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артериовенозных шунтов;
• прямое повреждение альвеол.

В дальнейшем у пациентов с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты, возникает респираторный дистресс-синдром [7]. Процесс может развиваться в двух направлениях: гипоксемии и легочной инфильтрации с разрешением в ближайшие дни даже без специального лечения. Однако у части больных после периода кажущегося улучшения спустя 2-5 сут вновь появляются признаки дыхательной недостаточности, лихорадка, продуктивный кашель, лейкоцитоз, т. е. симптомы вторичной бактериальной пневмонии с рентгенологическими очагами инфильтрации. Классическая бактериальная АП развивается не так бурно, как ОХП: нередко пациенты обращаются за медицинской помощью в подострой стадии заболевания с осложнениями в виде легочных абсцессов или эмпиемы [1].

Микробиология АП

Этиология большинства АП полимикробная. Причинными факторами АП у более 50% больных являются анаэробы, чаще констатируется комбинация нескольких микроорганизмов (как минимум, двух видов), реже отмечена комбинация анаэробов и аэробов (40% случаев) и еще реже – только аэробные виды (10%) [24, 28, 32].

Возбудители АП
Анаэробные бактерии:
Prevotella malanogenica;
Porphyromonas spp.;
Fusobacterium nucleatum;Fusobacterium necrophorum;
Bacteroides spp. (B. buccae, B. oris, B. oralis и др.);
Veilonella parvula;
Streptococcus intermedius.
Аэробные бактерии:
Staphylococcus aureus;
Streptococcus pyogenes;
Streptococcus viridans;
Haemophilus influenzae (особенно тип b);
Eikenella corrodens;
Klebsiella pneumoniae;
Escherichia coli;
Enterobacter cloacae;
Proteus mirabilis;
Pseudomonas aeruginosa.

В случаях внебольничной АП легочную инфекцию вызывают анаэробные бактерии, колонизирующие ротоглотку, в ассоциации с аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (S. milleri). Резервуаром этих возбудителей могут быть полости в зубах, десневые карманы, бактериальный налет на зубах и деснах, особенно у больных с гингивитом, заболеваниями пародонта [1, 27].

Факторы риска колонизации грамотрицательными микроорганизмами:
• кома;
• интубация трахеи;
• оперативное вмешательство;
• сахарный диабет;
• хронические легочные заболевания;
• снижение питательного статуса;
• почечная недостаточность;
• предшествующее применение антибиотиков;
• курение;
• длительная госпитализация.
Микробиологический субстрат внутрибольничной АП несколько отличается от такового внебольничных случаев заболевания.

По данным S. Russell и соавт., у больных пожилого возраста происходит «смена» флоры, характерной для полости рта, в частности, находящейся в полостях зубов, в перидонтальных карманах, на госпитальную, в которой определяются уже потенциальные респираторные патогенные микроорганизмы [27].

Важным фактором развития АП является уровень рН желудочного содержимого. В норме оно стерильно, но в случае длительного использования Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы создаются благоприятные условия контаминации желудка флорой тонкого кишечника. Использование назогастральных зондов для динамической аспирации содержимого или, наоборот, для зондового энтерального питания – факторы, не только повышающие вероятность аспирации, но и способствующие колонизации ротоглотки грамотрицательной кишечной флорой и S. aureus [1, 17, 26, 30]. Поэтому среди этиологических факторов АП у тяжелых больных, длительное время находящихся на стационарном лечении, отмечают доминирование грамотрицательной кишечной флоры в сочетании с анаэробами.
Клиническое течение АП зависит от многих факторов. Так, крупные инородные тела (например кусочки плохо пережеванной пищи) могут застревать в гортани или трахее, приводя к развитию афонии, цианозу, острой дыхательной недостаточности, потере сознания и внезапной смерти. При частичной обструкции трахеи возникает двухфазное стридорозное дыхание с экспираторными свистящими хрипами, однако при продвижении инородного тела дистальнее инспираторный стридор становится менее выраженным. Локализация инородного тела в главном бронхе сопровождается появлением односторонних свистящих хрипов из-за турбулентности воздушных потоков и рефлекторного бронхоспазма. В случаях обструкции долевого или сегментарного бронха при аускультации может определяться асимметрия дыхания, локальные свистящие хрипы. Аспирация небольших по размеру инородных тел может вызвать раздражение соответствующего отдела бронхиального дерева и, как следствие, лихорадку, тошноту или рвоту. Определить локализацию области аспирации в случаях развития ателектаза можно по ослаблению дыхания [21].

АП может рассматриваться как плевролегочная инфекция, которая при отсутствии терапии проходит следующие этапы развития:

• пневмонит (пневмония);
• некротизирующая пневмония (с формированием очагов деструкции в легочной ткани более 1 см, без уровня жидкости);
• абсцедирование (одиночные и множественные полости в легких более 2 см);
• эмпиема плевры.

Распределение аспирированного материала, а следовательно и локализация инфекционных очагов в легких, зависят от положения тела больного в момент аспирации. Чаще всего АП развивается в задних сегментах верхних долей легких и верхних сегментах нижних долей (зависимые сегменты), если аспирация произошла, когда больной находился в горизонтальном положении, и в нижних долях (больше справа) – при вертикальном положении больного [2].

Характерная локализация АП представлена на рис. 1-4.

Клиническое течение АП

В отличие от пневмонии, вызванной типичными внебольничными штаммами (пневмококк), АП развивается постепенно, без четкого острого начала. У многих больных через 8-14 дней после аспирации развиваются абсцессы легких или эмпиема. Примерно у половины пациентов при появлении очагов деструкции отмечается выделение мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно развитие кровохарканья. Однако отсутствие гнилостного запаха при формировании абсцесса не исключает участия анаэробов в генезе АП (некоторые из них, например микроаэрофильные стрептококки, не приводят к образованию продуктов метаболизма, обладающих гнилостным запахом) [4]. Другие симптомы АП не отличаются от общих проявлений пневмонии: кашель, диспное, плевральные боли, лихорадка, лейкоцитоз. У многих пациентов несколько дней, а иногда и недель такие маловыраженные клинические симптомы, как слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных – прогрессивное снижение массы тела и анемия, предшествуют появлению клинических признаков, указанных выше. Особенностью АП, вызванной анаэробами, считается отсутствие у больного озноба [15].
Характерные клинические особенности АП:
• постепенное начало;
• документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к ее развитию;
• отсутствие ознобов;
• зловонный запах мокроты и плевральной жидкости;
• локализация пневмонии в зависимых сегментах;
• некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема плевры;
• наличие газа над экссудатом в плевральной полости;
• отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Независимыми предикторами плохого прогноза при АП являются поздняя диагностика, неэффективная начальная антибактериальная терапия (АБТ), бактериемия, госпитальная суперинфекция.

Диагностика АП

Специфических методов диагностики АП нет. Диагноз устанавливается на основании доказанной или предполагаемой аспирации у пациентов с наличием факторов риска, легочной инфильтрации типичной локализации, упомянутой выше, признаков гипоксемии, лихорадки, наличия лейкоцитоза.
Важным этапом диагностики является бактериологическое исследование. Классическое рутинное исследование мокроты не всегда позволяет установить истинную природу пневмонии ввиду сложности с забором, хранением и транспортировкой мокроты в анаэробных условиях, а также высокой вероятности контаминации флорой ротоглотки при сборе мокроты. Все эти моменты повышают вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Простое исследование по Граму с дальнейшим культуральным исследованием аэробов может помочь в диагностике грамотрицательных аэробных бактерий кишечной группы (они в большом количестве присутствуют в верхних дыхательных путях и неизбежно контаминируют мокроту), а при определении чувствительности к антибиотикам позволит выбрать должный препарат для лечения. Информативными и высокоспецифичными методами получения материала для бактериологического исследования являются бронхоальвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия, при которых возможен качественный забор бронхиального секрета с целью дальнейшего определения аэробов и анаэробных бактерий.
При тяжелом течении АП и присоединившихся осложнениях необходимо микробиологическое исследование крови, плеврального экссудата, содержимого полости абсцесса [8]. Возможно получение материала во время фибробронхоскопии при помощи бронхиальной щетки, защищенной от контаминации внутри двойного телескопического катетера, закрытого биодеградирующей пробкой (метод защищенной щеточной биопсии) [13]. Полученный материал немедленно помещается в транспортную емкость с анаэробной средой и быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Используется также метод транстрахеальной аспирации, однако довольно редко, в связи с его недостатками: инвазивностью, невозможностью проведения у интубированных больных, риском возникновения кровотечения. При наличии эмпиемы исследование плевральной жидкости может позволить установить этиологию воспалительного процесса. Положительные результаты гемокультуры также дают возможность идентифицировать причинный патоген, хотя АП не всегда сопровождается бактериемией. Определенное значение имеет выбор сред для культивирования анаэробов.

Лечение АП

Аспирация – это состояние, требующее экстренной помощи для скорейшего купирования бронхоспазма и гипоксемии [1, 7, 20]. В первую очередь необходимо обеспечить адекватное дренирование верхних дыхательных путей, особенно при наличии интубационной трубки и зонда для энтерального питания, по возможности удалить назогастральный зонд.

При полной обструкции дыхательных путей вследствие аспирации инородного тела требуется немедленная помощь для восстановления их проходимости. В США с этой целью применяется прием Геймлиха: толчкообразное надавливание в поддиафрагмальной области. Если инородное тело остается в нижних дыхательных путях, для его извлечения, в зависимости от размера, проводится бронхоскопия, а при ее неэффективности – торакотомия.

Оксигенотерапия – также необходимый компонент инициальной терапии. В тяжелых случаях показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с повышенным дыхательным объемом. Санационная бронхоскопия рекомендована в случае санации дыхательных путей от инородных тел [19], после чего необходимы мероприятия по стабилизации гемодинамики, проведение инфузионной терапии.
Методы лечения острого респираторного дистресс-синдрома вследствие аспирации включают экстракорпоральную мембранную оксигенацию, ИВЛ, заместительную терапию сурфактантом и биохимические, иммунологические средства коррекции клеточного повреждения [2, 6].
При химическом пневмоните, развивающемся при массивной аспирации, не требуется проведение АБТ. Профилактическое назначение антибиотиков также не показано ввиду высокой вероятности формирования резистентных штаммов и недоказанной эффективности в предупреждении пневмонии.
Основным компонентом лечения развившейся АП является ранняя АБТ. Выбор антибиотика зависит от тяжести АП, окружения, в котором возникла пневмония, и наличия или отсутствия факторов риска колонизации дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами. В основном руководствуются эмпирическим выбором препаратов [10, 12, 21]. С учетом того, что основной причиной АП, возникшей вне стационара, являются анаэробы, назначаемые антибиотики должны быть активными по отношению к ним [16].
В случаях внебольничной АП исследователи рекомендуют включать в схему эмпирической АБТ ингибиторзащищенные β-лактамы (амоксициллин/клавуланат), цефоперазон/сульбактам или β-лактамный антибиотик в комбинации с метронидазолом [12, 15]. Ингибиторзащищенные β-лактамы (например амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных грамположительных кокков, энтеробактерий и анаэробов) являются препаратами выбора для монотерапии АП. Несмотря на хорошую антианаэробную активность in vitro, метронидазол не следует применять в режиме монотерапии [24].
Современные фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, создают в ткани легкого и эндобронхиальном секрете высокие бактерицидные концентрации и обладают определенной антианаэробной активностью, поэтому их можно использовать как препараты резерва, особенно при аллергии на β-лактамы. Препаратом выбора может быть клиндамицин (внутривенно 600 мг каждые 8 ч с последующим переходом на прием per os 300 мг каждые 6 ч), который обладает большей активностью в отношении анаэробов по сравнению с пенициллином.
Внутрибольничная АП требует немедленной эмпирической деэскалационной АБТ. Необходим особый подход к выбору антибактериального препарата из-за высокой вероятности развития инфекционного процесса, вызванного полирезистентными нозокомиальными штаммами аэробных грамотрицательных бактерий (представителями Enterobacteriaceae и неферментирующими бактериями).
В отделении реанимации и интенсивной терапии, а также при развитии пневмонии у больных, находящихся в стационаре более 5 дней, «проблемными» возбудителями являются P. aeruginosa и Acinetobacter spp. У пациентов в коме после тяжелой травмы центральной нервной системы при наличии декомпенсированных почечной патологии и сахарного диабета, к указанным выше патогенам присоединяется полирезистентный S. aureus [1]. Препаратами выбора являются цефепим в комбинации с метронидазолом, цефтазидим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам или тикарциллин/клавуланат. Комбинация азтреонама с клиндамицином элиминирует вероятных возбудителей пневмонии и является альтернативной терапией АП.

При установленной высокой частоте метициллинорезистентных стафилококков и наличии бактериологически подтвержденной инфекции, вызванной полирезистентными стафилококками (при положительных посевах из носоглотки, при сопутствующей стафилококковой инфекции других локализаций), в схему АБТ необходимо включить гликопептиды, например ванкомицин или тейкопланин.

В целом при внутрибольничной АП приемлемы схемы лечения нозокомиальной пневмонии. Быстрый (через 1-2 дня) ответ на антимикробную терапию в виде положительной динамики общесоматического статуса и признаков разрешения внутрилегочного инфильтрата свидетельствует об ОХП. В этих случаях можно прекратить дальнейшее применение антибиотиков. По данным J. Bartlett [6], именно в первые 48-72 ч наблюдается стабилизация клинических симптомов. Далее следует оценить эффективность терапии и решить, продолжать лечение или сменить антибиотики. При наличии результатов бактериологического исследования можно назначать этиотропное лечение. Однако длительный фебрильный период и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствуют о развитии абсцедирования либо о неадекватности АБТ по причине резистентности возбудителя к назначенным антибиотикам (например суперинфекция резистентными штаммами P. aeruginosa) [1].
Способ введения антибиотика определяется тяжестью АП. Больные с тяжелой пневмонией и осложненными формами заболевания должны получать парентеральную терапию. При менее тяжелом течении возможно назначение пероральных препаратов. Ответ на АБТ у 80% больных с АП отмечается в течение первых 5 дней лечения.
Продолжительность курса АБТ у больных с АП без абсцесса или эмпиемы составляет около 14 дней. При наличии абсцесса лихорадка может сохраняться 5-10 дней и более, несмотря на адекватную терапию.
Больным с абсцессами и эмпиемами необходимо назначение парентеральной терапии до достижения клинического эффекта: снижения лихорадки, определения тенденции к нормализации количества лейкоцитов, уменьшения выраженности кашля и диспноэ. При условии нормальной абсорбции из пищеварительного тракта возможен переход на терапию антибиотиками per os (клиндамицин 300 мг каждые 6 ч; амоксициллин 500 мг каждые 8 ч + метронидазол 500 мг каждые 6-8 ч; амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч). Рекомендуемая длительность АБТ у больных с абсцессом легких и эмпиемой плевры составляет 2-3 мес.
К хирургическим методам лечения АП относятся дренирование абсцессов, фибробронхоскопия, трансбронхиальная катетеризация, чрескожная катетеризация полости периферического абсцесса. Хирургическое вмешательство показано при больших размерах абсцесса (более 6 см) и при осложнении его легочным кровотечением, а также в случае формирования бронхоплевральной фистулы.

Профилактика АП

Учитывая повышенный риск аспирации инородными телами среди лиц преклонного возраста, пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, нейромышечными расстройствами, больных, принимающих седативные средства, необходимо проводить коррекцию сопутствующих заболеваний и основного патологического состояния, а также уделять повышенное внимание консистенции пищи.
Наблюдение за больным во время приема пищи дает возможность установить характер дисфагии. Большое значение имеют такие симптомы, как слюнотечение, трудности с пережевыванием пищи, сухость слизистой полости рта, эпизоды нехватки воздуха, удушья, осиплости голоса, назальная регургитация, чувство раздражения горла, изжога и дискомфорт за грудиной. При обследовании больного следует обращать внимание на возможные нарушения подвижности языка, состояние голосовых связок, характер кашля.

Рентгеноскопия с барием позволяет выявить возможные структурные дефекты пищевого канала и оценить динамику акта глотания. Диагноз аспирации может быть установлен вовремя при обнаружении амилазы, глюкозы, макрофагов, нагруженных липидами, желчи, содержимого желудка и компонентов пищи в секрете, полученном из нижних дыхательных путей [30].
Пациентам с выраженной дисфагией и аспирацией необходимо помочь в выборе диеты и способа приема пищи [29]. Так, в случаях выраженной дисфагии полезными могут оказаться прием пищи мягкой консистенции, исключение факторов риска аспирации при кормлении пациента, советы по правильному жеванию и глотанию.
Для профилактики аспирации небольших объемов жидкости у пациентов с нарушениями глотания или при ГЭРБ поднимают головной конец кровати под углом 30-45°. Риск аспирации может быть снижен благодаря контролю обратимых факторов риска, а именно: назначению адекватного лечения судорожного синдрома, тщательному подбору лекарственных средств, разумному использованию назоэнтеральных зондов [11, 25].
Важными моментами остаются общеклинические правила ведения тяжелых больных: поднятие головного конца кровати, особенно в послеоперационный период, для предупреждения рефлюкса содержимого желудка, соблюдение правил кормления тяжелых больных, согласно которым во время и в ближайшие 1-2 ч после приема пищи больной должен сидеть. Определенную роль играет гигиена полости рта и своевременная санация зубов.

Значительный риск аспирации возникает у оперируемых пациентов, особенно в период вводного наркоза и в случаях проведения операции по неотложным показаниям. Голодание в течение 8-12 ч до начала операции приводит к уменьшению объема желудочного содержимого, снижению количества в нем твердых частиц пищи, повышению рН. Однако у большинства пациентов на момент оперативного вмешательства сохраняется объем желудочного содержимого более 25 мл, а рН – менее 2,5. Предоперационная подготовка антацидами может привести к повышению рН, однако при этом увеличивается объем содержимого желудка; напротив, прием блокаторов Н2-рецепторов сопровождается уменьшением указанного объема и повышением его рН. Метоклопрамид повышает тонус гастроэзофагального сфинктера, моторику антрального отдела и ускоряет опорожнение желудка, что приводит к снижению объема желудочного содержимого и повышению его рН [33].

Зондовое питание также требует пристального наблюдения: контроль за правильным положением зонда и остаточным объемом в желудке необходим в течение всего периода его проведения [1]. Возможен рентгенологический контроль положения катетера, особенно при использовании зондов малого диаметра. Известно, что назогастральные зонды негативно влияют на нижний пищеводный сфинктер и другие составляющие запирательного аппарата кардиального отдела желудка, являясь фактором риска аспирации. Использование же тонких зондов облегчает страдания больных.
Особое место в рациональной профилактике аспираций занимает тактика ведения больных на ИВЛ. Основные превентивные мероприятия входят в систему мер, направленных на предупреждение вентиляторассоциированных пневмоний. Важное место занимает санация верхних дыхательных путей, особенно подсвязочного пространства.
Использование антибиотиков для профилактики АП, особенно у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной флоры. Если же, несмотря на проводимые лечебные профилактические мероприятия, аспирация сохраняется, возможно применение хирургического вмешательства с целью разделения пищеварительного и респираторного трактов (медиализация голосовой складки, антиаспирационные стенты, ларинготрахеальная сепарация, ларингэктомия) [25, 29].

Література
1. Гайдуль К.В. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибиотикотерапии [Текст] / К.В. Гайдуль, И.В. Лещенко, А.А. Муконин // Терапевт. – 2006. – № 2. – С. 28-34.
2. Глумчер Ф.С. Аспіраційна пневмонія [Текст] / Ф.С. Глумчер // Новости медицины и фармации. – 2008. – № 256. – С. 67-69.
3. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms [Text] / H. G. Folkesson [et al.] // J. Clin. Invest. – 1995. – Vol. 96 (1). – Р. 107-116.
4. Allewelt M. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia [Text] / M. Allewelt, H. Lode // Ther. Umsch. – 2001. – Vol. 58. – P. 599-603.
5. Baeten C. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison [Text] / C. Baeten, J. Hoefnagels // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 1992. – Vol. 194. – P. 95-98.
6. Bartlett J.G. The triple threat of aspiration pneumonia [Text] / J.G. Bartlett, S.L. Gorbach // Chest. – 1975. – Vol. 68. – P. 560-566.
7. Bosma K. Emerging therapies for treatment of acute lung ingury and acute respiratory distress syndrome [Text] / K. Bosma, J. Lewis // Expert Opin. Emerg. Drugs. – 2007. – Vol. 12 (3). – P. 461-477.
8. Cutoff value of lipid-laden alveolar macrophages for diagnosing aspiration in infant and children [Text] / M. Furuya [et al.] // Pediatr. pulmon. – 2007. – Vol. 42 (50). – P. 452-457.
9. Community-acquired aspiration pneumonia in intensive care units. Epidemiological and prognosis data [Text] / O. Leroy [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 156. – P. 192-199.
10. Comparative activity of moxifloxacin in vitro against obligately anaerobic bacteria [Text] / G. Ackermann [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 19. – P. 228-232.
11. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients [Text] / M. Ferrer [et al.] // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 130 (12). – P. 991-994.
12. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections [Text] / N. Fernandez-Sabe [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 22 (3). – P. 185-187.
13. Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush [Text] / P. Dore [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1996. – Vol. 153. – Р. 1292-1298.
14. Incidence, risk factors, and outcome of aspiration pneumonitis in ICU overdose patients [Text] / A. Christ [et al.] // Intensive Care Med. – 2006. – Vol. 32 (9). – P. 1423-1427.
15. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder [Text] / J. Johnson, C. Hirsch // Postgrad. Med. – 2003. – Vol. 113 (3). – P. 83-92.
16. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections [Text] / G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Respir. Rev. – 1998. – Vol. 8. – P. 391-426.
17. Kikawada M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management [Text] / M. Kikawada, T. Iwamoto, M. Takasaki // Drugs aging. – 2005. – Vol. 22. – P. 115-130.
18. Marik P. E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia [Text] / P.E. Marik // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344 (9). – P. 665-671.
19. Moore F.A. Treatment of aspiration in intensive care unit patients [Text] / F.A. Moore // J. Parenter Enteral Nutr. – 2002. – Vol. 26. – P. 69-74.
20. Multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients [Text] / S. Kane-Gill [et al.] // Ann. Pharmacother. – 2007. – Vol. 41 (4). – P. 549-555.
21. Paintal H., Kuschner W. Aspiration syndromes 10 clinical pearls every physicians should know [Text] / H. Paintal, W. Kuschner // Int. J. Clin. Pract. – 2007. – Vol. 61 (5). – P. 846-852.
22. Pilot study of 12-month outcomes of nursing home patients with aspiration on videofluoroscopy [Text] / J.E. Croghan [et al.] // Dysphagia. – 1994. – Vol. 9. – P. 14-16.
23. Popper H. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig [Text] / H. Popper, F. Juettner, J. Pinter // Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol. – 1986. – Vol. 409 (1). – P. 105-117.
24. Postantibiotic effects and bactericidal activities of clarithromycin-14-hydroxyclarithromycin, versus those of amoxicillin clavulanate, against anaerobes [Text] / R. Jung [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2000. – Vol. 44. – P. 77-89.
25. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study [Text] / S. Sartori [et al.] // Support Care Cancer. – 1994. – Vol. 2. – P. 188-190.
26. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding [Text] / K. Nakajoh [et al.] // J. Intern. Med. – 2000. – Vol. 247. – P. 39-42.
27. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders [Text] / S.L. Russell [et al.] // Spec. Care Dentist. – 1999. – Vol. 19 (3). – P. 128-134.
28. Risk factors for early-onset, ventilator-associated pneumonia in critical care patients: selected multiresistant versus nonresistant bacteria [Text] / O. Akca [et al.] // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 93. – P. 638-645.
29. Scolapio J.S. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients [Text] / J.S. Scolapio // J. Parenter. Enteral Nutr. – 2002. – Vol. 26. – P. 58-61.
30. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients/ [Text] / M. Orozco-Levi [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152 (4 Pt.1). – P. 1387-90.
31. Taylor G.W. Impact of oral diseases on systemic health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia [Text] / G.W. Taylor, W.J. Loesche, M.S. Terpenning // J. Public Health Dent. – 2000. – Vol. 60. – P. 313-320.
32. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms in acute community-acquired lung abscess [Text] / J.M.J. Hammond [et al.] // Chest. – 1995. – Vol. 108. – P. 937-41.
33. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia [Text] / G.F. Gomes [et al.] // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. – 2003. – Vol. 6. – P. 327-333.
34. Tracheal pH monitoring and aspiration in acute stroke [Text] / J. Clayton, C. Ryall // Ageaging. – 2006. – Vol. 35. – P. 47-53.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология