Аллергическая бронхиальная астма

Б.М. Пухлик, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии, главный аллерголог МЗ Украины Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

3_7_Puchlik_2009.jpg

 Вряд ли найдется заболевание, представление о котором и подходы к лечению которого претерпели бы такую эволюцию, как это произошло с бронхиальной астмой (БА) [2, 5, 12, 14, 15]. Согласно данным последних десятилетий, в основе БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:
• острая обструкция – обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;
• подострая обструкция – вследствие отека слизистой оболочки бронхов;
• хроническая обструкция – закупорка бронхов, преимущественно их терминальных отделов, вязким секретом;
• необратимая (склеротическая) обструкция – вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
Морфологические изменения при БА характеризуются:
• воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;
• скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;
• деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией;
• резким снижением функции мерцательного эпителия;
• гиперфункцией подслизистых желез;
• интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;
• нарушением микроциркуляции;
• склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

В настоящее время стратегию в отношении БА определяет GINA. Если раньше основополагающим моментом была тяжесть течения БА, то после 2006 г. преимущество получила возможность контроля над течением этого заболевания. В то же время, никто не отказался от классификации БА по этиологическому принципу, отраженному в МКБ-Х (Международная классификация болезней Х пересмотра), подготовленной ВОЗ в 1992 г.

Классификация БА в соответствии с МКБ-Х: Астма
• Преимущественно аллергическая астма

• Аллергический бронхит
• Аллергический ринит с астмой
• Атопическая астма
• Экзогенная аллергическая астма
• Сенная лихорадка с астмой
• Неаллергическая астма
• Идиосинкразическая астма
• Эндогенная неаллергическая астма
• Смешанная астма
• Неуточненная астма
• Астматический бронхит
• Поздно возникшая астма
• Астматический статус
• Острая тяжелая астма


Отдавая должное прогрессивным аспектам глобальной стратегии GINA, мы понимаем, что движущим элементом ее является стремление международных фармацевтических корпораций рассматривать основные аспекты этиологии, патогенеза БА, подходов к ее лечению исходя из производимых ими фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды (ГКС), бронхолитики, модификаторы лейкотриенов и пр.). Однако это нельзя осуждать, поскольку применение современных бронхолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), по-сути, произвело революцию в лечении БА и дало миллионам больных с БА шанс на достаточно полноценную жизнь [11, 12, 16, 17]. Негативным, на наш взгляд, является игнорирование GINA этиологии БА, «дрейф» БА в сторону хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), что объясняется «всеядностью» ИГКС и другими причинами.
В то же время, «старые» аллергологи помнят о разном клиническом течении «бытовой», нутритивной, «эпидермальной» БА, клинико-патогенетические варианты БА и т. д., что имело определенный клинический смысл и диктовало необходимость дифференцированного подхода к лечению [1, 4, 6, 8, 10].
В связи с этим Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology; EAACI; 2001) считает закономерным использование термина «аллергическая бронхиальная астма» (АБА), доля которой составляет около 80% в структуре детской и свыше 60% в структуре БА у взрослых.

АБА – хроническое воспалительное заболевание преимущественно нижних дыхательных путей, в котором участвует большое количество клеток и медиаторов воспаления. АБА обусловлена cочетанным воздействием экзогенных (аллергены; АГ) и эндогенных факторов (атопия, склонность к гиперреактивности бронхов) и характеризуется бронхоспазмом (обратимым на начальных этапах), переходящим в приступы удушья, кашлем, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией.

Эпидемиология

Распространенность БА в мире колеблется от 3 до 11%. В Украине (по расчетным данным) указанный показатель составляет 3-5%. У детей, в зависимости от возраста, частота БА – 2-5%. В России предполагается наличие около 7 млн больных данной патологией (зарегистрировано только 1,4 млн). Расходы на лечение БА в мире составляют около 2% от всех расходов на здравоохранение. Летальность у детей составляет 1%, у взрослых колеблется от 2 до 4% [12-15].

Причины развития

Основными этиологическими факторами АБА являются такие экзоАГ:
• клещи домашней пыли;
• плесневые грибы (Peniсillium, Alternaria, Cladosporium);
• продукты жизнедеятельности тараканов;
• шерсть и продукты жизнедеятельности теплокровных домашних или лабораторных животных;
• шерсть и продукты жизнедеятельности синантропных видов животных (мышей, крыс);
• профессиональные АГ;
• пищевые АГ.
Большое значение при АБА имеют триггерные факторы, к которым относятся:
• ингаляционные – многочисленные химические аэрозоли, в изобилии содержащиеся в атмосфере населенных пунктов;
• инфекции;
• пероральные агенты – пищевые продукты, добавки;
• парентеральные лекарственные средства, вакцины и сыворотки;
• укусы насекомых и пр.
Выделяют также факторы риска БА:
внутренние – генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов;
внешние – АГ, профессиональные агенты, активное и пассивное курение, поллютанты, инфекции.

Клинические симптомы

Установление диагноза АБА в типичных случаях не является сложной задачей. Для этого достаточно правильно собрать анамнез и идентифицировать ведущие клинические симптомы: явления бронхоспазма, приступы удушья. Возможными симптомами при АБА являются также:
• кашель, чаще ночью и при физической нагрузке;
• эпизодические «дистанционные» свистящие хрипы;
• периодическая скованность грудной клетки, затрудненное дыхание.

Симптомы чаще усиливаются ночью или утром, возникают или усиливаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, воздействии АГ, острых запахов, курении, перепаде температуры, эмоциях (плач, смех), приеме некоторых лекарственных средств. Характерной является суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

После сбора жалоб, анамнеза и выявления характерных для АБА признаков, независимо от уровня медицинского учреждения, следует провести кожное тестирование с набором микст-АГ для скрининга аллергических заболеваний и изучение функции внешнего дыхания (ФВД) или хотя бы пикфлоуметрию [16]. При положительной реакции на один из микст-АГ необходима консультация аллерголога (уточнение жалоб и анамнеза), постановка прик-теста с набором моноАГ (уточнение этиологического фактора). Большое значение имеет исследование ФВД с выявлением характерных для БА показателей:
• пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)<80% от должного;
• значительная обратимость бронхиальной обструкции – повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1>12% (или на 200 мл) по результатам фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия;
• суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1>20%.
С целью дифференциальной диагностики целесообразно провести консультацию пульмонолога (фтизиатра) с рентгенологическим исследованием (с целью исключения ХОЗЛ, альвеолита, туберкулезного бронхоаденита, дискинезии трахеобронхиального дерева, наследственных или профессиональных заболеваний), оториноларинголога (заболевания носа и околоносовых пазух).
У детей при установлении диагноза АБА следует иметь в виду такие заболевания, как муковисцидоз, врожденный иммунодефицит, врожденные заболевания сердца, аспирацию молока.

В отдельных случаях следует проводить провокационные (назальные, ингаляционные) пробы с АГ, определение уровня общего и специфических IgE, консультации генетика, профпатолога, а также:
• бодиплетизмография;
• бронхопровокационные тесты (с гистамином, ацетилхолином, физической нагрузкой) на основе спирометрического исследования;
• рентгенография органов грудной клетки;
• диагностическая бронхоскопия;
• рентгенография околоносовых пазух.

Как указано в GINA (2006), исследования функции легких при помощи спирометрии или экспираторной пикфлоуметрии рекомендуются как вспомогательные методы для установления диагноза и проведения мониторинга в процессе лечения. Ключом к точному диагнозу БА является измерение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей, которое также служит хорошим методом оценки контроля заболевания.
При проведении дифференциальной диагностики АБА аллергологу следует всегда учитывать такие заболевания, как аллергический ринит (АР), ХОЗЛ и экзогенный аллергический альвеолит. АР в большинстве случаев является предшественником АБА, поэтому, наблюдая за больными с АР, необходимо постоянно контролировать динамику жалоб пациента (указания на появление бронхоспазма, спастического кашля или удушья), данные ФВД (скоростные показатели, скрытый бронхоспазм).
Для ХОЗЛ не характерно наличие атопии, АР, обратимости бронхиальной обструкции. ХОЗЛ присущи курение, профессиональные вредности как предрасполагающие факторы, а также большая эффективность холинолитиков по сравнению с β2-агонистами, периодически – наличие гнойной мокроты, рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита.
Для экзогенного аллергического альвеолита практически обязательны соответствующие профессиональные вредности или хобби, четкий эффект от элиминационных мероприятий в начале заболевания, отсутствие атопии, низкая эффективность бронхолитиков, признаки рестриктивных нарушений при исследовании ФВД.
Для АБА, в отличие от других вариантов БА, характерна связь возникновения приступов с воздействием АГ и, наоборот, их исчезновение при элиминации, положительные кожные и лабораторные тесты с вероятными (согласно анамнезу) АГ, повышенный уровень общего IgE.

Лечение

Главными принципами лечения АБА являются [20]:
1. Элиминация (устранение) или минимизация контакта с причинно-значимым АГ.
2. Фармакотерапия (преимущественно в виде аэрозолей).
3. Специфическая иммунотерапия (СИТ).
4. Обучение больных.

Фармакотерапия АБА, в соответствии с последними рекомендациями GINA, должна давать возможность контролировать ее течение, т. е. достигать: • отсутствия (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;
• отсутствия ограничения физической активности в течение дня;
• отсутствия симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;
• отсутствия (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
• нормальных или близких к нормальным показателей легочной функции;
• отсутствия обострений.

При мониторинге состояния пациентов не стоит полагаться только на клинические признаки АБА. Необходимо (по возможности) контролировать биохимические маркеры воспаления, а также производить функциональные исследования. Ввиду высокой стоимости и частого отсутствия в распоряжении практического врача таких диагностических методов, как эндобронхиальная биопсия, исследование мокроты с определением количества эозинофилов и измерением выдыхаемого оксида азота, рекомендуется проводить коррекцию лечения на основании оценки нарушения функции легких.
Препараты для лечения АБА подразделяются на контролирующие и симптоматические.
Контролирующие препараты, как правило, принимаются ежедневно в течение длительного времени и являются базисными средствами, позволяющими удерживать контроль над БА (в основном за счет их противовоспалительного эффекта). К таковым относятся ИГКС, модификаторы лейкотриенов, пролонгированные ингаляционные и оральные β2-агонисты, теофиллин, кромоны (у детей), анти-IgE-препараты, системные ГКС, пероральные антиаллергические средства и др. Одними из самых эффективных контролирующих средств являются ИГКС.

На наш взгляд, применение анти-IgE-препаратов показано не при тяжелых формах БА, как это рекомендует GINA, а исключительно при АБА, где «звучит» АГ.


Симптоматические средства выполняют роль вспомогательных препаратов, предназначенных для быстрого купирования бронхообструкции и облегчения симптомов. К таким средствам относят препараты быстродействующих ингаляционных β2-агонистов, ГКС, антихолинергические средства, теофиллин, а также короткодействующие пероральные β2-агонисты. Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты являются препаратами выбора для купирования бронхообструкции и профилактики приступов БА при физической нагрузке у взрослых пациентов и детей. Учащение применения симптоматических средств, особенно в дневное время, свидетельствует об ухудшении степени контроля над БА и требует пересмотра плана лечения пациента (табл. 1).
Современные технологии лечения БА в значительной степени зависят от способа доставки лекарственных средств в бронхи (см. рисунок, табл. 2) [10].
В настоящее время для купирования приступов БА все шире применяются НБ, в которых используются небулизированные формы ряда бронхолитиков (фенотерола, ипратропия бромида), ГКС, отхаркивающих средств.
Небулайзерный метод ингаляционной терапии (от лат. nebula – туман, облако) известен с 1859 г. (J. Sales-Girons, Paris). Его суть заключатся во вдыхании раствора лекарственного средства в виде мелкодисперсного аэрозоля. В НБ преобразование жидкости в аэрозоль происходит не за счет нагревания раствора до кипения, как в паровых ингаляторах, а при помощи ультразвука или потока газа (воздуха) под давлением.
Ультразвуковые НБ распыляют раствор колебаниями ультразвука. Они компактны, практически бесшумны, но ряд препаратов (такие как антибиотики, иммуномодуляторы и суспензии ИГКС) под действием ультразвука может разрушаться.
Компрессорные НБ (Gamma® Family, Gamma® Chu-Chu-Train, Medel® PRO) формируют аэрозольное облако (размер частиц – 2-5 мкм) за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лекарственный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором.

Принцип использования сжатого воздуха, который применяется в компрессорных НБ, является «золотым стандартом» ингаляционной терапии. В этих приборах могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций.


В зависимости от назначения НБ подразделяются на приборы для:
домашнего применения (Gamma® Family, Gamma® Chu-Chu-Train). Применение небулайзеров на догоспитальном этапе позволяет эффективнее купировать приступы удушья и сократить количество госпитализаций по поводу обострения БА;
профессионального использования (Medel® PRO). Технические характеристики позволяют успешно применять их в условиях стационаров и поликлиник, где существует необходимость в ежедневном проведении большого количества сеансов ингаляционной терапии.
Основными показаниями к применению небулайзерной терапии при БА являются:
• лечение обострения БА, затяжного приступа, астматического статуса;
• плановая терапия персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, когда трудно достичь контроля над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах;
• детский возраст, особенно первые годы жизни;
• тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха);
• невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик ДАИ.
Противопоказания к небулайзерной аэрозоль-терапии:
• легочные кровотечения и рецидивирующее кровохарканье;
• травматический спонтанный пневмоторакс на фоне эмфиземы легких;
• сердечная аритмия и тяжелая сердечная недостаточность;
• индивидуальная непереносимость ингалируемого препарата.

Необходимо, чтобы НБ были оборудованы поликлиники, стационары, машины скорой помощи.
Терапию БА назначают в соответствии с пятью ступенями, на каждой из которых повышается интенсивность лечения (вид, дозы и/или кратность назначения препаратов), необходимая для достижения контроля над заболеванием (табл. 3). На каждой из ступеней оправдано применение симптоматических средств по требованию. На этапе от 2-й до 5-й ступеней необходимо применение различных контролирующих средств. Если контроль над БА не достигнут, следует перейти к терапии на ступень выше. При стабильном контроле заболевания возможен переход на ступень ниже для подбора более низких дозировок для лечения и поддержания контроля над заболеванием (табл. 4).
СИТ у больных АБА
Показания:
1. Контролируемая АБА.
2. Невозможность элиминации АГ.
3. Четкое подтверждение роли АГ.
4. Отсутствие явлений неспецифической гиперреактивности бронхов.
5. Готовность больного к длительному сотрудничеству с аллергологом.

При плохо контролируемой АБА перед назначением СИТ необходимо провести курс базисной фармакотерапии с постепенной ее отменой на фоне увеличения дозы вводимого АГ. СИТ можно комбинировать с базисной и симптоматической терапией АБА. Как правило, через 1-2 мес потребность в бронхолитиках исчезает или становится минимальной.
При возникновении ОРВИ и других инфекционных заболеваний СИТ нужно прервать и после выздоровления возобновить ее с уровня введения АГ на 1 шаг ниже, чем было до перерыва.
Во время беременности СИТ можно продолжить только по настоянию больной.


При регистрации у больных с АБА позитивных изменений в клинике БА после первого года СИТ ее рекомендуют проводить еще на протяжении 3-5 лет. Эффективность СИТ возрастает по мере увеличения ее продолжительности (существует зависимость от суммарного количества введенного АГ).
В настоящее время в Украине наряду с многолетним успешным опытом применения традиционной СИТ достаточно широко внедряется пероральный метод СИТ в виде драже [7]. Суммарные положительные результаты СИТ при БА в Украине у детей и взрослых превышают 85-90% при маловыраженных побочных реакциях с частотой не более 1-2%. По имеющимся у нас данным, всего в 2008 г. СИТ получили 6 859 больных с АБА, в том числе пероральную – 1 316 лиц (в 2007 г. эти цифры составляли 5 223 и 782 соответственно). Среди пациентов, получивших СИТ в 2008 г., детей было 2 094, пероральным методом пролечено 586 из них.
Необходимо отметить, что применение перорального метода СИТ ввиду его безопасности и простоты осуществления можно доверить дисциплинированным больным, что является важным при лечении жителей удаленных от аллергологических кабинетов регионов (сел, поселков и пр.).

Профилактика

Профилактика развития и обострений БА может заключаться в осуществлении таких мероприятий, как элиминация либо уменьшение контакта с причинным АГ или триггерными факторами (курение, поллютанты, средства бытовой химии, косметики, профессиональные агенты на работе). Следует максимально уменьшить употребление лекарственных средств, обеспечить гипоаллергенную диету.

Реабилитация

При БА может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение, при котором базисная терапия или СИТ дополняется соответствующими климатическими факторами, спелеотерапией, физиотерапевтическими процедурами, психотерапией и пр. В Украине такие условия существуют. Это прежде всего Крым, Карпаты (Солотвино) и др. Однако печально, что природная «жемчужина» – Солотвинские солерудные пещеры, в которых постоянно получают лечение тысячи больных с БА, – по субъективным причинам находится под угрозой уничтожения.

Література
1. Алешина Р.М. Специфическая иммунотерапия – эффективный метод базисного лечения при атопической бронхиальной астме // Імунологія та алергологія. – 1998. – № 1-2. – С. 115-119.
2. Балаболкин И.И. Специфическая иммунотерапия детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. – 1997. – № 6. – С. 68-71.
3. Выхристенко Л.Р., Новиков Д.К., Колосова Т.С., Янченко В.В., Садовская Т.М. Оценка эффективности ускоренных методов специфической аллерговакцинации больных бронхиальной астмой // Тезисы докладов 55-й научной сессии ВГМУ. – 2000. – С. 5.
4. Генералов И.И., Новиков Д.К. Изменение амилазной активности препаратов IgG у больных бронхиальной астмой до и после специфической иммунотерапии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 1999. – № 1. – С. 57-60.
5. Гургенидзе Г.В., Надарая Х., Гзиришвили М., Микаберидзе М. Оценка сравнительной эффективности иммунотерапии при аллергозах дыхательных путей // Int. J. Immunorehabil. – 1998. – N 8. – С. 15.
6. Гущин И.С. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) // Лечащий врач. – 2001. – № 3. – С. 7-12.
7. Кайдашев І.П., Драннік Г.М. Теоретичні основи сублінгвальної специфічної імунотерапії та окремі аспекти її практичного застосування: метод. рекомендації. – К., 2007. – 27 с.
8. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астропринт, 1999. – С. 433-466.
9. Козаченко Ю.В., Червинская Т.А., Хаитов Р.М. Оценка результатов специфической иммунотерапии аллергенами больных атопической бронхиальной астмой // Иммунология. – 1993. – № 6. – С. 42-44.
10. Мостовой Ю.М. Как «обустроить» доставку ингаляционных препаратов // Укр. мед. часоп. – 1999. – № 6 (14). – С. 34-36.
11. Наказ № 128 від 19.03.2007. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
12. Пухлик Б.М. Элементарная аллергология. – Винница: Велес, 2002. – 148 с.
13. Пухлик Б.М. Конспект аллерголога. – Винница: ИТИ. – 95 с.
14. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма – одна из главных проблем современной медицины // Укр. пульм. журнал. – 2000. – № 2. – С. 13-15.
15. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные заболевания легких. – М., 2000. – 510 с.
16. Яшина Л.А. Клинико-функциональная диагностика бронхиальной астмы // Укр. пульм. журн. – 2000. – № 2. – С. 16-19.
17. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper // Int. J. Immunorehabil. – 2000. – № 3. – C. 52-57.
18. Bousquet J., Lockey R., Mailing HJ (Eds). World Health Organization Position Paper. Allergen immunotherapy: Therapeutical vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (suppl).
19. Canonica GW, Passalacqua G. Non injection routes for immunotherapy. J Allergy CHn Immunol 2003; 111: 437-448.
20. Who Pozition Paper. Alergen imunotherapi: therapeutic vaccines for alergic diseases // Allergy-Eropean Yournal of allergy and clinical immunology – Munksgaard, Copenhagen. – 1998. – Vol 53, № 44.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология