Разделы: Обзор |

Сепсис: методология и алгоритмы диагностики по критериям дисфункции иммунной системы

В.К. Козлов, д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, кафедра клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедра микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, Российская Федерация

7_6_2009.jpg     Познание природы сепсиса без иммунологиче­ского контекста невозможно [3, 9-11, 14, 15], следовательно, в перечень критериев диагностики данного состояния должны входить параметры иммунного статуса больных c сепсисом.
    В настоящей статье основное внимание уделено обоснованию принципов и алгоритмов диагностики тяжелого сепсиса по критериям дисфункции иммунной системы. Эти принципы сформулированы, исходя из анализа звеньев иммунопатогенеза сепсиса [10, 15], они отражают убежденность автора в том, что дисфункция иммунной системы является значимой составляющей полиорганной недостаточности (ПОН) – атрибутивного признака тяжелого сепсиса [10, 11, 13, 14]. Обсуждаемые в статье алгоритмы диагностики ранжированы по возможностям практического использования технологий лабораторного анализа – от относительно простых к более сложным.

    Методология диагностики и роль технологий лабораторного анализа при диагностике сепсиса

    Общая методология диагностики сепсиса с переч­нем большинства рекомендуемых клинико-ла­бораторных показателей, характеризующих стадии развития септического процесса, достаточно полно изложена ранее [3, 4, 10, 13, 17, 29, 46]. При комментировании данной проблемы нами сделан акцент на том обстоятельстве, что в основе методологии диагностики лежит идеологическая установка на наличие при сепсисе активационной дисфункции иммунной системы – общего реактивного воспаления (или системного воспалительного ответа), в то время как иммунной дисфункции противоположной направленности – общей иммунодепрессии не уделяется должного внимания [11, 14]. Очевидно также, что для задач диаг­ностики важное значение имеет адекватная оценка степени выраженности полиорганной дисфункции в ее стадийном развитии – от недостаточности отдель­ных органных систем к полной полиорганной несостоятельности. Однако, как уже подчеркивалось, вызывает недоумение отсутствие в перечне критериев ПОН иммунологических показателей. В этой связи уместно вспомнить, что еще R. Bone [39] трактовал ПОН как «иммунный диссонанс» и очень образно определил это состояние как CHAOS, выделяя в этой анг­лийской аббревиатуре (смысл которой сохраняется и в русскоязычном прочтении) супрессию (депрессию) иммунной системы в качестве одного из основных патогенетических компонентов.
В связи с этим закономерен вопрос: нашел ли этот принципиально важный момент отражение в методологии диагностики тяжелого сепсиса? Ответ также очевиден: к сожалению – нет. Тем не менее, следует заметить, что уже в перечне SIRS-критериев зафиксирована возможность разнонаправленной общей реакции иммунной системы (гипер- или гипотермия, лейкоцитоз или лейкопения).

В современном перечне диагностических призна­ков сепсиса, существенно расширенном в сравнении с SIRS-критериями как по количеству учитываемых параметров, так и по необходимости привлечения для их определения лабораторных технологий [17, 29, 46, 60], манифестирующая воспаление разнонаправленная температурная реакция организма отнесена к группе общих признаков, в то время как разнонаправленный ответ на инфекцию лейкоцитарного ростка клеток крови включен в группу критериев воспаления наряду с такими параметрами, как увеличение концентрации в крови гуморальных факторов – С-реактивного белка и прокальцитонина [38, 49, 59, 60].

    В современной методологии мультипараметрической диагностики тяжелого сепсиса технологиям лабораторного анализа отводится значительная роль, и с их использованием связаны большие надежды на увеличение эффективности диагностики. При этом основные усилия сосредоточены на поиске новых молекулярных критериев факта наличия альтерационного потенциала генерализованной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции, например, таких инициирующих генерализованное воспаление факторов, как LPS и его рецепторы, белок жгутиковых бактерий – флагеллин; манифестирующих системный воспалительный ответ критериев: накопление внутриклеточного фактора NF-κB, увеличение степени экспрессии toll-like-рецепторов на иммунореактивных клетках, уровень продукции клетками цитокинов и роль спектра продуцируемых цитокиновых медиаторов, признаки активации нейтрофилов, макрофагов и других клеток (уровень экспрессии молекул клеточной адгезии и генов основных цитокинов), увеличение уровней в крови цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ), эластазы и других протеаз, изменение соотношения оксидантов/антиоксидантов, рост уровня NO радикалов, накопление антиоксидантов – каталазы, гипоксантина, липидов, супероксиддисмутазы, церулоплазмина, трансферрина, глутатионредуктазы, а также таких определяющих гемостаз компонентов, как фактор Виллебранда, компоненты системы протеина C+S и эндотелин, развитие гиперферментемии (КФК-МВ, АЛТ, АСТ, ЛДГ), гипокальциемии, наличие резко увеличенного содержания миоглобина в моче и других диагностических критериев [1, 4, 17-20, 24-26, 33, 34, 36, 38, 40-44, 47-50, 52, 53, 55-58].
Не отрицая смысла поиска новых диагностических признаков наличия септического процесса по критериям активационной дисфункции иммунной системы, хотелось бы обратить внимание заинтересованных специалистов на диагностические возможности, которые скрыты в оценке функционального состояния обеспечивающих иммунореактивность клеток крови. Утрата клетками иммунореактивности функциональных возможностей на ранних этапах развития общей иммунодепрессии затем неизбежно приводит к уменьшению их количества, а это уже очевидный признак структурной дефектности иммунной системы. Именно поэтому для целей диаг­ностики столь важна методология оценки иммунодепрессии, которую необходимо осуществлять вне зависимости от того, является ли иммунодепрессия последовательной системной реакцией на генерализованное воспаление (так называемый CARS-синдром) или же сопутствует (то есть развивается параллельно) активационной дисфункции иммунной системы [9, 10, 45].
Еще одна заслуживающая внимания тенденция диаг­ностики сводится к попыткам выработки интегративных диагностических алгоритмов на основе количественной оценки вклада различных патологических процессов в формирующееся критическое состояние пациентов [4].

Принцип диагностики иммунной недостаточности при сепсисе: от поиска дефектного звена в иммунной системе
к оценке иммунного дисбаланса
и выраженности общей иммунодепрессии
В методологии оценки иммунного статуса господ­ствует установка на необходимость выявления дефект­ного звена иммунной системы [5, 7, 30]. Если такое звено выявляется, то считается, что диагноз вторичного иммунодефицита правомочен. Именно поэтому при поиске диагностических алгоритмов (в том числе при сепсисе [33, 34, 36, 43, 50, 53, 54, 56]) стремятся к неоправданному расширению тестируемых параметров иммунореактивности, относящихся как к конституционному, так и к адаптивному иммунитету. Нам представляется, что дальнейший прогресс в методологии диагностики вторичных иммунных расстройств невозможен без отказа от этого ошибочного утверждения, так как клинически значимые иммунные нарушения могут вовсе не сопровождаться наличием структурно-морфологического дефекта в иммунной системе (представления об иммунодефиците требуют наличия именно структурно-морфологического дефекта).
При вторичных иммунных нарушениях те патогенетические проявления, которые могут трактоваться как феномены дефицитности (недостаточности), развиваются постепенно или же момент их острой манифестации четко взаимосвязан с перенесенным тяжелым инфекционным заболеванием (например внутрисосудистой инфекцией – сепсисом), оперативным вмешательством или воздействием такого экстраординарного фактора, как тяжелая травма. Следовательно, вторичные иммунные нарушения отличаются от первичных иммунодефицитов отсутствием генетиче­ской предопределенности и обусловленностью факта их возникновения воздействием того или иного причинного (этиологического) фактора. Подобные состоя­ния иммунной системы значительно более оправдано обозначать термином «вторичная дисфункция», а не «вторичный иммунодефицит» [8, 10-12, 14]. В этом случае по отношению к иммунной системе используется терминология, которая давно стала традиционной в медицине критических состояний при описании нарушений в других органно-функциональных системах: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной.
При вторичных нарушениях иммунореактивности – вторичной дисфункции иммунной системы – «дефект­ность работы иммунной системы» может характеризоваться функционально-морфологической недостаточностью ее компонентов, однако даже эти проявления в большей степени являются следствием прогрессирующих расстройств регуляции, а не результатом прямого повреждающего воздействия неблагоприятного фактора.

На этапе формирования иммунных расстройств нарушения в ее эффекторных звеньях имеют лишь функ­циональный характер («функциональные дефекты») или же проявляются уменьшением абсолютного и/или относительного количества соответствующих клеток и молекулярных факторов иммунореактивности («относительные структурно-морфологические дефекты» [12]. Именно поэтому термин «вторичный иммунодефицит» с точки зрения терминологической и смысловой точности неудачен, так как искажает суть явления. Этот термин для характеристики всей группы иммунопатологических состояний и заболеваний вторичного генеза использоваться не может, а должен применяться только в тех случаях, когда налицо непосредственное поражение тем или иным этиологическим фактором компонентов иммунной системы (например при ВИЧ-инфекции или при вирусных гепатитах, вызываемых гемоконтактными вирусами – В и С, при воздействии иммунотоксичных ксенобиотиков или полей высоких энергий).

При решении вопроса о диагностической ценности тех или иных параметров иммунореактивности у больных с сепсисом ключевым моментом оказывается патогенетическая обоснованность выбора диагностиче­ского критерия (так называемый патогенетический принцип при оценке иммунного статуса [32]). Другой важный момент – это способность того или иного параметра, выбранного в качестве диагностического критерия, характеризовать наиболее значимое иммунное звено патогенеза сепсиса – системную иммунодепрессию [9-11, 21].

Простое определение в периферической крови пациентов с сепсисом относительного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов по экспрессии фенотипических маркеров (CD-молекул) обладает малой информативностью, поэтому необходимо тестировать функциональные параметры клеточных компонентов иммунной системы, а также оценивать степень дисбаланса ее звеньев и выраженность общей иммунодепрессии.

Достаточно информативно также использование любых методов, позволяющих оценивать интенсивность апоптоза клеток [28, 31, 34, 47, 51, 57], которые участвуют в обеспечении феноменов и механизмов иммунореактивности, так как на ранних этапах развития иммунных расстройств тенденция количественного уменьшения ниже нормативного диапазона обеспечивающих иммунореактивность клеток будет определяться именно интенсификацией процессов их апоптоза.
Иммунный статус тяжелых больных хирургического профиля как интегральный показатель дисфункции иммунной системы. Информативность параметров иммунного статуса при сепсисе
Из многочисленных попыток изучения дисфункции иммунной системы только по совокупности тестов оценки иммунного статуса пациентов 1 уровня (клинический анализ крови, распределение лимфоцитов на субпопуляции по фенотипическим маркерам, оценка бактерицидности нейтрофилов и их участия в фагоцитозе) следует, что подобная методология малоинформативна и не позволяет выявлять атрибутивные для сепсиса иммунные расстройства. Использование подобной методологии [2] не способствует получению клинически значимых результатов.

Очевидно, что у больных с сепсисом наиболее информативной будет оценка функциональных характеристик клеточного звена иммунитета по совокупности тех иммунных процессов, которые имеют наибольшее патогенетическое значение [10, 11, 15].

Должны оцениваться следующие функционально-морфологические составляющие клеточной иммунореактивности:
• способность моноцитов/макрофагов к презентации антигенов (определяется по относительному количеству моноцитов периферической крови, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, и уровню экспрессии этого маркера индивидуальными циркулирующими моноцитами);
• функциональная активность лимфоцитов (например, по их способности к пролиферации или же по способности продуцировать IL-2 ростовой фактор Т-лимфоцитов и другие цитокины).
Значительное снижение уровня именно этих параметров функционирования иммунной системы характерно для большинства больных с тяжелой гнойно-септической патологией [37]. Например, уменьшение относительного количества циркулирующих моноцитов, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, до уровня ≤30% таких клеток определяется у 96%, а нарушение конковалининдуцированной продукции IL-2 бласттрансформирующимися мононуклеарами периферической крови – у 86% больных с сепсисом (см. рисунок). У таких пациентов также снижено (в 2,5 раза по отношению к норме) абсолютное количество циркулирующих активированных лимфоцитов (определяется по экспрессии лимфоцитами периферической крови субъединицы рецептора IL-2 – CD25-маркера) и значительно уменьшена (не менее чем в 2 раза) выраженность реакции торможения миграции лейкоцитов в ответ на митогены [3, 27], что косвенно свидетельствует об уменьшении секреции Т-хелперами фактора ингибирования миграции лейкоцитов. Эти данные позволяют констатировать у больных с сепсисом несостоятельность эффекторных функций лимфоцитов и дефектность механизмов накопления лейкоцитов в септических очагах.
Распространенность изменений параметров иммунореактивности у больных с хирургическим сепсисом

При развитии более тяжелых иммунных расстройств, в частности при углублении иммунодепрессии и эндо(ауто)токсикоза, начинает проявляться морфологический эквивалент иммунных дисфункций – прогрессивно уменьшается общее количество циркулирую­щих лимфоцитов. Абсолютная лимфопения обычно нарастает на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле [3]. Одновременно в периферической крови уменьшается относительное и абсолютное количество наиболее функционально значимой лимфоидной субпопуляции – Т-лимфоцитов (CD3-позитивные клетки). Снижается абсолютное количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD4-позитивные клетки). Больные с сепсисом обычно имеют низкие (менее 1,0) значения иммунорегулятор­но­го индекса (отношение CD4+/CD8+-суб­популяций Т-лимфоцитов) [2].


Развитие абсолютной лимфопении у больных с сепсисом – явного признака системной иммунодепрессии – крайне негативно сказывается на выживаемости пациентов.

    Так, в российском многоцентровом плацебо-контролируемом клиническом исследовании эффективности при тяжелом сепсисе дрожжевого рекомбинантного IL-2 (препарат Ронколейкин®; Отчет о результатах многоцент­рового проспективного контролируемого исследования «Оценка эффективности Ронколейкина в комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса» / В.Ф. Лебедев. – СПб.: Новая альтернативная полиграфия, 2007. – 52 с.) обязательным критерием для включения пациентов в протокол исследования являлось наличие у больных абсолютной лимфопении. Оценку тяжести состояния у включаемых в исследование пациентов и прогноз вероятности летального исхода проводили с использованием шкалы SOFA, в расчет параметров которой, как известно, критерии дисфункции иммунной системы не включены. Крайне интересным оказалось то обстоятельство, что фактическая летальность у больных контрольной группы в два раза (!!) превысила прогнозируемую летальность. Очевидно, что прогноз летального исхода осуществлялся без учета факта наличия критических иммунных расстройств. На деле же критерий включения – абсолютная лимфопения – означал наличие иммунной дисфункции в качестве недостаточности еще одной (дополнительной к уже существующим органным дисфункциям) органно-функциональной системы, что, как известно, в два раза увеличивает риск летального исхода при формировании ПОН. Именно такой рост показателя летальности и был зафиксирован в проведенном клиническом исследовании.
    Крайне любопытным является также тот факт, что явные (на основании лабораторных данных) проявления иммуносупрессорных тенденций обычно определяются у пациентов, имеющих клинические признаки SIRS. Так, у трети больных с сепсисом выраженная иммунодепрессия имела место на пике клинической манифестации генерализованного воспаления, а проявления общей иммунодепрессии были максимально выражены у больных в состоянии септического шока [3, 22].

Критерии и клинико-лабораторные алгоритмы диагностики иммунных расстройств у пациентов с сепсисом

На основании анализа вышеописанных изменений параметров иммунного статуса больных с сепсисом и дополнительного рассмотрения литературных данных по иммунным нарушениям при развитии гнойно-септиче­ских осложнений [2, 3, 10, 11, 16, 20-22, 27, 34-37, 54, 56] возможна формулировка клинико-лабораторных критериев, пригодных для диагностики иммунных дисфункций при сепсисе. Эти критерии условно разделены на две группы показателей: основные и уточняющие. В основную группу включались только максимально просто определяемые признаки. Определение уточняющих критериев иммунных дисфункций выполнимо лишь в условиях специализированной диагностической лаборатории, располагающей возможностью постановки реакции бласттрансформации мононуклеаров и методикой проточной цитофлуориметрии. Сложность лабораторного обеспечения естественно ограничивает широкое практическое использование уточняющих критериев.
    Основные признаки значимой дисфункции иммунной системы
    В группу основных признаков наличия у пациентов с сепсисом тяжелой дисфункции иммунной системы могут быть включены следующие показатели (табл. 1).

Определение у пациентов с предположительным диагнозом «сепсис» двух и более из вышеперечисленных основных диагностических критериев позволяет констатировать выраженную вторичную иммунную недостаточность, что является показанием к обязательному назначению таким больным иммуноактивных лекарственных средств заместительного типа действия.

    Уточняющие критерии дисфункции иммунной системы
    Указанные критерии требуют применения более чувствительных лабораторных методов анализа. Возможность определения дополнительных критериев дисфункции иммунной системы (табл. 2) не только увеличивает вероятность и достоверность диагностики у пациентов с сепсисом ­значимых нарушений иммунитета, но и создает возможность оценки патогенетической структуры иммунных нарушений, а следовательно, позволяет определить конкретное звено функционально-структурной дефектности (неадекватности функционирования) иммунной системы. Тестирование этих параметров в динамике также позволяет осуществлять лабораторный мониторинг состоя­ния больных.

В практической деятельности можно рекомендовать ориентироваться на следующие показатели дисфункции иммунной системы и руководствоваться нижеперечисленными алгоритмами их определения:
1. Диагностика общего реактивного воспаления по увеличению в крови концентрации суррогатных маркеров септического воспаления – С-реактивного белка (CRP), IL-6, прокальцитонина (при сепсисе содержание в плазме крови данных маркеров повышается: CRP и прокальцитонин – >2 стандартных отклонений от нормальных значений).   
2. Диагностика субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов посредством оценки абсолютного количества клеток в субпопуляциях с фенотипическими маркерами CD4- и CD8-позитивных клеток и вычислением классического иммунорегуляторного индекса (отношение: CD4+/CD8+ Т-лимфоцитов). При сепсисе количество клеток обозначенных субпопуляций снижается (субпопуляционная лимфопения), что сопровождается уменьшением (≤1,0) и иммунорегуляторного индекса.
3. Диагностика функциональной неполноценности клеток конституционного иммунитета – клеточной анергии посредством оценки бактерицидного потенциала и способности к фагоцитозу полиморф­ноядерных и мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (в более поздних стадиях септиче­ского процесса обозначенные выше (и увеличенные при общем реактивном воспалении) параметры функ­циональной активности клеток конституционного иммунитета существенно снижены в сравнении с их значениями в норме).
4. Диагностика анергии клеток адаптивного иммунитета посредством оценки пролиферативной и другой функциональной активности мононуклеаров периферической крови, рекомендуемые для оценки параметры клеточной активности: митогениндуцированная пролиферация мононуклеаров, продукция IL-2 в культуре мононуклеарных клеток в ответ на митоген, уровень экспрессии маркера HLA-DR циркулирующими моноцитами крови и определение относительного количества в периферической крови моноцитов с высоким уровнем экспрессии активационного маркера HLA-DR (при сепсисе обозначенные функциональные характеристики клеток, обеспечивающих реакции адаптивного иммунитета, существенно снижены в сравнении с их значениями в норме).
5. Определение количества апоптотических лимфоцитов в периферической крови и оценка уровня спонтанного и митогениндуцированного апоптоза лимфоцитов in vitro (при сепсисе существенно возрастает количество апоптотических лимфоцитов в периферической крови и значительно увеличивается уровень активационного апоптоза лимфоцитов в культуре клеток).

    Изложенная выше методология оценки иммунных нарушений показала свою эффективность у больных с тяжелой гнойно-септической патологией, поэтому она рекомендуется для практического использования у боль­ных хирургического профиля с генерализованными инфекционными осложнениями, включая тяжелый сепсис. По этим же показателям иммунного статуса можно с успехом мониторировать эффективность проводимой иммуноориентированной терапии.
    Наиболее чувствительным и патогенетически обоснованным лабораторным тестом, позволяющим осуществлять раннюю диагностику дисфункции иммунной системы при критических состояниях, которая при последующем углублении неизбежно будет проявляться нарушениями в различных звеньях иммунореактивности, вероятно, следует считать комплексную оценку процессов апоптоза [31], что подразумевает определение апоптотических клеток различного типа в периферической крови, а также оценку интенсивности апоптоза нейтрофилов и мононуклеаров в культуре лейкоцитов in vitro. Выраженность процессов апоптоза необходимо оценивать для основных популяций лейкоцитов: нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов.
    Перспективы оценки иммунных расстройств как компонента полиорганной дисфункции
    Рассматривая возможность использования различных критериев наличия иммунных расстройств, ­можно предположить, что наиболее вероятно использование показателей апоптоза лимфоцитов (как количество апоптотических клеток, так и интенсивность активационного апоптоза лимфоцитов in vitro) в качестве критериев дисфункции иммунной системы при тяжелом сепсисе с перспективами включения в существующие системы оценки выраженности полиорганной дисфунк­ции. Возможность использования этого показателя как критерия ПОН имеет глубокое патогенетическое обоснование, так как повышенная интенсивность апоптоза лимфоцитов в условиях метаболической имму­нодепрессии, обусловленной избытком продукции глюкокортикостероидов и катехоламинов, является одним из ведущих механизмов развития лимфопении у больных с сепсисом. Этот механизм снижения количества лимфоцитов начинает действовать уже в ранних фазах септического процесса в условиях разгара генерализованной воспалительной реакции. С этим механизмом связано развитие любых вариантов лимфопении (абсолютной, относительной, субпопуляционной). Процесс стадийного нарастания выраженности у пациентов с сепсисом абсолютной лимфопении достаточно просто адаптировать под любые шкалы оценок, в которых применяется принцип подсчета баллов. Другой вероятный критерий характеристики иммунной дисфункции как компонента ПОН – это относительное количество в периферической крови моноцитов с высокой степенью экспрессии HLA-DR антигенов.
    Определение уровня циркулирующих цитокинов в крови больных представляет собой исследовательскую методологию, которая в настоящее время широко используется при различных патологических состояниях [4, 16, 22, 33-35, 40-42, 45, 50, 53, 58]. Эта методология позволяет характеризовать функциональный (точнее регуляторный) дисбаланс иммунной системы. При этом оказалось, что оценка концентраций наиболее важных цитокинов в системной циркуляции тяжелых больных с сепсисом не выявила поголовного наличия обычно постулируемого «цитокинового пожара», в условиях которого должны резко возрастать и сохраняться на уровне высоких концентраций в крови основные провоспалительные цитокины.
    Резкое увеличение уровня TNF-α в системной циркуляции действительно описано (например у больных с тяжелыми формами разлитого перитонита [16]) как вариант дисбаланса цитокиновой регуляции в ранней фазе развития тяжелого абдоминального сепсиса. У таких пациентов на фоне клинических проявлений септического шока содержание TNF-α в сыворотке превышало его уровень в крови условно здоровых доноров в 8 раз, а в перитонеальном экссудате – в 4 раза. У тех же больных уровень другого цитокина с провоспалительной активностью – IL-1β – был также повышен: в крови – в 3 раза, в перитонеальном экссудате – в 2 раза [16]. По данным же других авторов [22], исследовавших уровень классических провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α, а также других медиаторов цитокиновой природы в динамике тяжелого сепсиса, концентрация этих провоспалительных цитокинов оказалась не повышенной, а существенно сниженной – соответственно, более чем в 2 и 4 раза (по данным Bio-Plex-анализа).
    Напротив, тенденция к резкому увеличению концентрации в плазме крови была характерна для цитокинов с противовоспалительной (иммуносупрессивной) активностью – IL-1Ra, IL-6, IL-10 и MIP-1β. Резко увеличенной по отношению к норме оказалась также концентрация факторов активации процессов кроветворения – G-CSF и GM-CSF. Аналогичные данные были получены также у пациентов с неонатальным сепсисом.
Трудность трактовки большого объема информации и разнонаправленность тенденций в зависимости от фазовых характеристик патологического процесса и тяжести состояния пациентов с сепсисом [10, 21] – те обстоятельства, которые затрудняют широкое практическое использование лабораторного мониторинга по паттернам цитокинов, тем более, когда имеются веские основания сомневаться в правомочности тезиса о «медиаторном пожаре» в разгар клинических проявлений септического процесса у всех больных с сепсисом даже применительно к классическим провоспалительным цитокинам.
    Использование термина цитокиновая дезрегуляция [10, 11, 15] с констатацией возможной гетерогенности тенденций преобладания цитокинов различных функ­циональных групп у разных пациентов с сепсисом более обосновано для характеристики расстройств цитокиновой регуляции при тяжелых формах сепсиса, чем применение термина «цитокиновая буря».

Алгоритм диагностики иммунодепрессии у больных с сепсисом

    Клинические признаки общей иммунодепрессии
    Очевидным клиническим признаком состояния общей иммунодепрессии является появление у больных с гнойно-септическими осложнениями после адекватно выполненной хирургической санации и на фоне проведения антибиотикотерапии вторичных септических очагов и/или развитие нозокомиальной пневмонии.
    Диагностика иммунодепрессии лабораторными методами
    Наличие прямой корреляционной связи между степенью эндо(ауто)токсикоза и общей иммунодепрессией также несомненно, поэтому в качестве косвенных диагностических признаков общей иммунодепрессии могут использоваться лабораторные маркеры ауто(эндо)-токсикоза, в особенности касающиеся изменения морфологии иммунореактивных клеток:
1) появление токсической зернистости нейтрофилов;
2) увеличение значений лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [3, 6, 23, 24, 26, 27, 37];
3) нарастание в плазме крови концентрации пептидов средней массы.

Эти критерии, определяемые методами лабораторного анализа, в совокупности с клиническими признаками позволяют достаточно точно характеризовать степень тяжести эндотоксикоза. Так, средняя тяжесть эндотоксикоза имеет место при ЛИИ менее 3, тяжелая – при ЛИИ от 3 до 6 и крайне тяжелая – при ЛИИ более 6.

    При гнойно-септической патологии описаны [10, 11, 21, 37] также прямые лабораторные маркеры состояния иммунодепрессии (табл. 3), которые можно рекомендовать для практического использования. А.А. Останиным и соавт. (2002) [21] предложен способ определения выраженности общей иммунодепрессии у больных с гнойно-септическими осложнениями, основанный на оценке биологической (воспалительной или супрессорной) активности сыворотки больного, по результатам ее воздействия на культуру бласттрансформирующихся донорских мононуклеаров в условиях in vitro. В частности, наличие иммуносупрессорной активности сыворотки у больных с сепсисом можно определить по ее способности препятствовать митогениндуцированной пролиферации мононуклеарных клеток доноров в тесте бласт-трансформации in vitro. Использование этого достаточно простого метода оценки выраженности общей иммунодепрессии у больных с тяжелым сепсисом и сепсисом, осложненным септическим шоком, позволило установить, что у 70% тяжелых больных в сыворотке преобладают факторы иммуносупрессорной активности (расчетный индекс иммуносупрессорной активности сыворотки ≤0,8), а не провоспалительные факторы [21]. Эта тенденция оказалась наиболее выраженной у больных с септическим шоком.

У тяжелых больных с сепсисом выявляли и сопут­ствующий цитокиновый дисбаланс с многократным преобладанием противовоспалительных (иммуносупрессорных) цитокинов над провоспалительными. Например, отношение IL-1Ra/TNF-α у подобных больных обычно ≥10 [22]. Очевидно, что цитокиновый дисбаланс со значительным преобладанием иммуносупрессорных цитокинов также может рассматриваться как дополнительный критерий общей иммунодепрессии.


Для надежной диагностики у больных с сепсисом состояния общей иммунодепрессии достаточно определить один из перечисленных выше критериев.

    Лабораторные критерии общей иммунодепрессии можно отнести к высокоинформативным признакам наличия у больных хирургического профиля такого грозного инфекционного осложнения, как тяжелый сепсис. Однако надо заметить, что если у пациентов с сепсисом отсутствует лимфопения (наличие которой можно легко определить по клиническому анализу крови), то для проведения надежной диагностики необходимо лабораторное обеспечение на уровне современного иммунологического анализа, предусматриваю­щее обязательное использование:
1) культурального метода бласттрансформирующихся мононуклеарных клеток;
2) иммуноферментных методов определения содержания цитокинов в сыворотке и культуральной среде;
3) методологии проточной лазерной цитофлуориметрии.
    В совокупности эти методы позволяют оценивать процессы клеточной пролиферации, продукцию цитокинов клетками, выраженность цитокинового дисбаланса, а также процессы апоптоза в клетках, обеспечивающих механизмы иммунореактивности.

Выраженная лимфопения, оцениваемая по абсолютному количеству лимфоцитов в периферической крови, на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы – абсолютно надежный лабораторный признак тяжелой иммунодепрессии у больных с гнойно-септической патологией, свидетельствующий о развитии угрожающей жизни несостоятельности иммунной системы.


Заключение

    Для большинства пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком характерна дисфункция иммунной системы в форме комбинированного структурно-функ­ционального Т-лимфоцитарно-моноцитарного вторичного иммунодефицита, которая может быть диагностирована при исследовании иммунного статуса таких пациентов. Патогенетическая структура вторичной иммунной недостаточности данного типа свидетель­ствует о ее прямой зависимости от нарушения продукции мононуклеарными клетками интеграционно-активационных цитокинов, и в первую очередь – IL-2, одного из важнейших факторов адекватности активации иммунореактивности в ее адаптивной составляющей, ростового фактора Т-лимфоцитов и своеобразного дирижера ансамбля клеток, кооперативно функционирующих при ­реализации процессов иммунореактивности.

У пациентов с тяжелым сепсисом дисфункция иммунной системы наблюдается чаще, чем несостоятельность любой другой органной системы, а проявлением ПОН у больных с сепсисом является не только снижение витальных функций, но и развитие глубокой иммунодепрессии. Она нарастает параллельно с манифестацией признаков общего реактивного воспаления, и синдром системного воспалительного ответа (SIRS) клинически может маскировать факт формирования и углубления общей иммунодепрессии.

    В перечне признаков ПОН, который сегодня рекомендован для практического использования, отсутствуют критерии дисфункции иммунной системы, в то время как тяжелая дисфункция иммунной системы является не просто ранним и надежным признаком развивающейся ПОН, а во многом обеспечивает ее возникновение и последующее прогрессирование. В наибольшей степени это связано с неадекватным функционированием гуморальных полипептидных медиаторных систем, активирующихся путем каскадного протеолиза (сторожевая полисистема плазмы крови, цитокины, лейкокинины, лизосомальные ферменты), а также с отвечающими на эти медиаторы клетками. Другой важный компонент дисфункции иммунной системы, имею­щий непосредственное практическое значение, ибо с ним связано развитие последующих гнойно-септиче­ских осложнений, – это общая (системная) иммунодепрессия. Отсутствие действенного иммунитета к условно-патогенным возбудителям при развитии таких тяжелых инфекционных осложнений, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, у больных различного профиля подтверждается самим фактом генерализации инфекции.
    Достаточно надежным и легко определяемым признаком общей иммунодепрессии у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями можно считать устойчивую абсолютную лимфопению, ассоциированную с одновременным уменьшением относительного количества CD3+-лимфоцитов в периферической крови. Эти показатели патогенетически значимой дисфунк­ции иммунной системы, а также относительное количество в периферической крови мононуклеаров, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, можно рекомендовать как критерии лабораторной диаг­ностики для практического использования при решении вопроса о необходимости назначения средств патогенетической иммуноориентированной терапии заместительного типа действия.

У больных с сепсисом критическим следует считать уровень абсолютной лимфопении ≤1,0•109/л. Таким больным иммуноактивные препараты заместительного типа действия должны назначаться в обязательном порядке по жизненным показаниям.

    В качестве косвенных показателей глубины общей иммунодепрессии могут быть использованы клеточные критерии выраженности эндотоксикоза (например лейкоцитарный индекс интоксикации), которые имеют прямую корреляционную связь с иммунодепрессией.

Литература
1.    Белова Л.А., Оглоблина О.Г., Саталкин А.А. и др. Дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы при акушерском сепсисе и септическом шоке // Клин. лаб. диагностика. — 2003. — № 7. — С. 13-16.
2.    Бунятян А.А., Инвияева Е.В., Никода В.В., Винницкий Л.И. Иммунокорректоры в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных и мониторинг иммунологических показателей // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 5. — С. 79-83.
3.    Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. – СПб. – М.,  2001. – 350 с.
4.    Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В. Методология изучения системного воспаления // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7, № 1. – С. 15-23.
5.    Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. – М.: Практическая медицина, 2006. – 288 с.
6.    Кальф Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. – 1941. – № 1. – С. 31-36.
7.    Ковальчук Л.В. Первичные и вторичные иммунодефициты у человека // Итоги науки и техники. Серия «Иммунология». – М.: ВИНИТИ, 1979. – № 8. – С. 36-69.
8.    Козлов В.К. Иммунные дисфункции при инфекционных болезнях и принципы их коррекции // Тезисы докладов конгресса «ХХI век: новые и старые инфекции». Материалы ХI международной выставки «МЕДИЦИНА+». – Нижний Новгород, 2002. – С. 94-95.
9.    Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. – 2002. – № 2 (8).  –  С. 12-22.
10.    Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. – 296 с. (Монография переиздана в Украине:  К.: АННА-Т, 2007. – 296 с.).
11.    Козлов В.К., Винницкий Л.И. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса // Общая реаниматология. – 2005. – Т. 1, № 4. – С. 65-76.
12.    Козлов В.К. Иммунопатологические состояния и заболевания спортсменов: вторичные иммунодефициты, вторичная иммунная недостаточность, вторичная дисфункция иммунной системы // Доклады Первого международного конгресса «Термины и понятия в сфере физической культуры». – СПб., 2007. – С. 159-163.
13.    Козлов В.К. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок как смысловые и клинические категории (общая методология диаг­ностики) // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. – 2008. – № 2 (13). – С. 39-50.
14.    Козлов В.К. Сепсис: патогенез тяжелого сепсиса. Роль дисфункции иммунной системы // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. – 2008. – № 6 (17). – С. 16-22.
15.    Козлов В.К. Сепсис: иммунопатогенез тяжелого сепсиса // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. – 2009. – № 1-2 (20-21). – С. 17-24;  № 3 (22). – С. 6-13.
16.    Кулибаба Д.М. Токсико-септический шок при перитоните: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – СПб., 1998. – 43 с.

17-60: список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология