Разделы: Актуальная тема |

Вакцинопрофилактика: общие и частные вопросы, проблемы и перспективы

В.П. Малый, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней Харьковская медицинская академия последипломного образования
Окончание. Начало в № 4 (23) 2009



1_5_2009.jpgТуризм и профилактика инфекционных заболеваний
    Современный туризм благодаря глобализации и развитию транспортных перевозок превратился в одну из крупнейших и динамично развивающихся отраслей мировой экономики. Всемирная туристиче­ская организация и Международный валютный фонд утверждают, что туризм с 1998 г. вышел на первое место в мировом экспорте товаров и услуг (532 млрд долларов США, или 7,9% от всего мирового экспорта). Количество людей, путешествующих по всему миру, согласно данным Всемирной туристической организации, ежегодно увеличивается. Так, в 2005 г. международное туристическое прибытие превысило 800 млн человек, из них 50% поездок осуществлялись с целью организации отдыха, досуга, праздников, 16% составили деловые поездки, 26% – религиозные паломничества, посещение друзей, родственников, лечение, причина оставшихся 8% не выяснена. ООН отмечает, что международная миграция с 1990 по 2005 г. увеличилась со 120 до 190 млн. Во многих странах имми­грация составляет более 20% населения.
В ближайшие десятилетия темпы роста туризма, по прогнозам Всемирной туристической организации, сохранятся. К 2020 г. количество международных туристических прибытий возрастет в 2,3 раза по сравнению с 2000 г. (с 692 до 1 602 млн поездок), а мировые доходы от туризма возрастут с 621 млрд в 2000 г. до 2 триллионов долларов США. Самые высокие темпы прироста туризма ожидаются в странах Тихоокеанского региона, Среднего Востока и Южной Азии. В Европе и Америке они будут ниже общемировых.

Учитывая постоянный рост туристической миграции населения, профилактике инфекционных заболеваний необходимо уделять серьезное внимание. Профилактические мероприятия должны включать:
• эпидемиологический надзор за санитарной охраной территории от завоза и распространения особо опасных инфекций;
• усиленный режим санитарно-эпидемиологического осмотра пассажиров, прибывающих из районов с неблагоприятной эпидемической обстановкой;
• иммунопрофилактику (профилактическую и по эпидемическим показаниям);
• химиопрофилактику при нахождении в районе с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой;
• санитарно-просветительскую работу, в том числе с информированием туристов о возможном риске инфекционных заболеваний и повышением уровня мотивации к профилактической иммунизации.

    В настоящее время Международный сертификат вакцинации предусматривает лишь проведение прививки от желтой лихорадки для выезжающих в эндемичные по этой инфекции страны. Все остальные прививки считаются рекомендуемыми.
    Вакцинация против желтой лихорадки обеспечивает устойчивый иммунитет в течение 10 лет и имеет практически 100% эффективность, в то время как летальность при заболевании неиммунизированных взрослых достигает 60% (Пелешок С.А., Халайчев Е.Е., 2008). Сертификат о прививке годен только в том случае, если он соответствует требованиям к его оформлению, а использованная вакцина одобрена ВОЗ и иммунизация проведена в сертифицированном центре вакцинации против желтой лихорадки. Российская живая сухая вакцина – единственная, включенная в Международный сертификат (Пеле­шок С.А., Халайчев Е.Е., 2008).

Решение относительно того, какие вакцины должен получить путешественник, в значительной мере зависит от тщательного анализа факторов риска, безвредности и потенциальной эффективности иммунизации. При этом необходимо учи­тывать:
• уровень заболеваемости в той стране, куда направляется человек;
• наличие эффективных вакцин;
• обязательные требования к вакцинопрофилактике в стране предполагаемого пребывания.


    Требования к вакцинопрофилактике в разных странах имеют свои особенности. Так, Саудовская Аравия требует от лиц, совершающих хадж, сведения о прививке против менингококковой инфекции, включаю­щей как вакцинацию против возбудителей серотипов А и С, так и против серотипов Y и W-135 (с недавних пор появившиеся среди паломников). Некоторые страны требуют сертификат об этой прививке от возвращаю­щихся с хаджа. В ряде стран сертификат о прививках считается необходимым только для лиц, прибывающих из эндемичных зон. При этом на путешественников из неэндемичных стран и въезжающих на срок не более 2 нед это требование не распространяется.
У возвращающихся в Украину из-за рубежа, особенно из экзотических стран, наиболее актуальной инфекцией является вирусный гепатит А, управляемый средствами иммунопрофилактики. Против гепатита А используют несколько однотипных вакцин, о которых сообщалось выше.

Проведение необходимого комплекса профилактических мероприятий, включая иммунизацию, позволяет сохранить здоровье туристов и повысить качество их жизни.


Вакцинопрофилактика при биотерроризме и биокатастрофах
    Для человека главным источником биологической опасности являются микроорганизмы, поскольку они представляют собой самую обширную, разнообразную и наименее изученную часть живого мира. Даже в условиях относительного благополучия инфекционные заболевания практически во всех странах мира занимают ведущее место, являясь одной из основных проблем здравоохранения. Высококонтагиозные микроорганизмы и некоторые продукты их жизнедеятельности – основные объекты при создании средств ведения войн, осуществления террористических актов и диверсий.
    С давних времен в междоусобных противостояниях для нанесения ущерба противнику эмпирически пытались использовать болезни: забрасывали в стан врага трупы умерших от инфекции людей или животных, предметы, которыми пользовались больные и т. д. С открытием микробов, изучением их свойств, раскрытием механизмов инфекционных процессов, познанием эпидемиологии болезней использование микробов как средства поражения людей приобрело целенаправленный характер. В связи с этим важно упомянуть, что под средствами для осуществления биотеррористиче­ских актов подразумеваются объекты, которые как раз и представляют микромир, т. е. микробиологические объекты (природные и генетически модифицированные возбудители), в отдельных случаях – в сочетании с кровососущими членистоногими переносчиками (Раевский К.К., 2002). Таким образом, термин «биологический терроризм» и его синонимы отражают, по сути, понятие «микробиологический терроризм». Следует также отметить, что биологические поражающие агенты и токсины – это две принципиально различные категории поражающих средств.
    Первые попытки использования бактерий в качестве биологического оружия были предприняты японцами (Отряд 731) в 30-х гг. XX в. во время войны в Китае, а в 40-70-х гг. в США, Англии и других странах проводились обширные фундаментальные исследования в этой области. В США был построен ряд крупных научных центров, полигон для испытания рецептур, созданы промышленные предприятия по производ­ству биологического оружия. Биологические рецептуры расценивались в США как один из видов наступательного оружия массового поражения.
    Несмотря на то что в 1972 г. большинство стран ратифицировало Конвенцию «О запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологического и токсичного (биологического) оружия», исследования по его созданию продолжаются. После событий 11 сентября 2001 г. в средствах массовой информации и в научных кругах все чаще обсуждается возможность применения биологического оружия различными террористическими группами или даже отдельными государствами.
    В качестве поражающих агентов такого оружия могут применяться как химические вещества или токсины, так и высокопатогенные для человека вирусы и бактерии. Достаточно вспомнить имевшую место в США и некоторых других странах рассылку по различным почтовым адресам отправлений со спорами сибирской язвы. Эти случаи достаточно ярко демонстрируют возможность применения биологического оружия. В качестве биологических агентов могут быть использованы возбудители натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, ботулизма (токсины), венесуэльского энцефалита лошадей, туляремии, болезни Марбурга, гриппа, сапа, мелиоидоза, сыпного тифа (Зверев В.В., Семенов Б.Ф., 2001). Это связано, прежде всего, с высокой контагиоз­ностью этих заболеваний, путем передачи возбудителя (как правило, воздушно-капельным), высокой патогенностью для человека и рядом других особенностей. Важно отметить, что существуют вакцинные или лекарственные препараты, способные надежно защитить население от этих инфекций. Кроме того, имеются и достаточно надежные диагностиче­ские тест-системы для их лабораторной диагностики.
    В то же время человечество остается недостаточно защищенным в случае угрозы применения бактериологического оружия на основе указанных патогенов. Это связано, прежде всего, с тем, что массовая вакцинопрофилактика этих инфекций в силу ряда причин не проводится. Вакцинируются, как правило, группы людей, которые подвержены риску инфицирования в силу своей специальности или проживания в тех регио­нах, где могут встречаться указанные инфекции. По данным ВОЗ (2001; http//www.who.int/mc/pdfs/PublicHealth.pdf), в настоящее время ни одна страна не способна в достаточной степени противостоять биотеррористической угрозе.

Особую тревогу вызывает обострившаяся
в последние годы угроза использования вируса натуральной оспы в террористических целях.

    Так, в нарушение международного соглашения, определившего хранение коллекции этого возбудителя лишь в двух (американском и российском) специализированных центрах, в наши дни, по твердому убеждению американских экспертов, по меньшей мере, 10 стран располагают такими коллекциями, и это чревато случайными утечками, которые создадут чрезвычайную ситуацию для всего мирового здравоохранения. В мире сейчас насчитывается порядка 1 000 объектов, содержащих коллекции патогенных микроорганизмов и вирусов (Раевский К.К., 2000). И хотя вероятность завладения террористами вирусом натуральной оспы крайне мала, полностью сбрасывать ее со счетов нельзя, так как применение этого вируса в качестве биологических поражающих агентов (БПА) в публичном месте способно индуцировать мощную эпидемическую вспышку с тяжелейшими послед­ствиями. Согласно результатам математического моделирования, выполненного в лабораториях разных стран, с учетом современных коммуникативных возможностей и мировых миграционных процессов такая вспышка может в считанные дни перерасти в эпидемию или даже довольно быстро приобрести масштабы пандемии с формированием многочисленных стойких очагов натуральной оспы в различных регионах земного шара. Здесь важно добавить, что с 1980 г. прививки против натуральной оспы были прекращены, и большинство населения планеты не имеет защитного титра антител против этого возбудителя. В то же время надежные противовирусные препараты отсутствуют, а существующая вакцина имеет ограничения относительно плановой и экстренной профилактики и ликвидации возможных вспышек этого заболевания, поскольку она смертельно опасна для людей с иммунодефицитными состояниями.
    Таким образом, в качестве наиболее опасного биоагента в биотеррористических целях может применяться вирус натуральной оспы, который обладает следующими «преимуществами» (Воробьев А.А., 2002; Онищенко Г.Г., 2002):
• отсутствие иммунитета к этому вирусу у населения;
• воздушно-капельный путь передачи;
• низкая стоимость;
• высокая (равная единице) контагиозность;
• 20-30% летальность;
• легкая доступность этого биологического агента;
• отсутствие средств лечения;
• сокращение до минимума производства диагно­стических препаратов и осповакцины;
• длительный инкубационный период (до 17 сут), который в условиях современных средств сообщения способствует быстрому распространению эпидемии из очага заражения с помощью инфицированных людей.
    В силу различных причин массовая вакцинация не проводится и против чумы, сибирской язвы, венесуэльского энцефалита лошадей, ботулизма.
    М. Андрейчин и В. Копча (2005) в своей монографии приводят перечень «подозрительных» признаков заболевания (Kocik J., 2002), которые должны натолк­нуть на мысль об искусственном распространении инфекции:
• большое количество заболеваний с подобными признаками и неизвестной причиной у здоровых до недавнего времени людей;
• тяжелое нетипичное течение, большое количество смертельных случаев;
• низкая эффективность рутинного лечения или отсутствие эффекта;
• характерность заболевания для данной территории или определенного времени года;
• единичные случаи необычайно редких болезней (геморрагические лихорадки, легочная форма сибирской язвы, чумы, туляремии) или уже ликвидированных в масштабах планеты (натуральная оспа) или обоснованное подозрение на такие болезни;
• несезонные эндемичные заболевания;
• атипичные пути передачи (вода, животные, аэро­золь), что указывает на специальную контаминацию источников питьевой воды или заражение сельскохозяйственных животных;
• меньшее количество заболеваний среди лиц, по­стоянно пребывающих в плотно закрытых помещениях (без кондиционеров или с кондиционерами, оснащенными фильтрами воздуха), если атака произошла на открытом пространстве или наоборот;
• лабораторно подтвержденный тот же тип возбудителя в отдаленном пространстве и времени в очагах болезни;
• лабораторно подтвержденный атипичный штамм микроорганизмов (например атипичные биохимические, генетические признаки, спектр антибиотикорезистентности);
• неестественно запоздалая эпизоотия в случае зоонозного заболевания среди людей;
• случаи заболевания, ограниченные во времени и пространстве, указывающие на конкретный источник экспозиции (сконденсированная эпидемио­логическая кривая, концентрация случаев болезни по направлению ветра).
    Поскольку угроза биодиверсии со стороны различных экстремистских групп осознана относительно недавно, до конца не разработана и тактика применения уже известных иммунобиологических препаратов для профилактики, диагностики и лечения в очагах инфицирования. В связи с этим необходимо определить единые критерии распознавания такого очага (Зверев В.В., Семенов Б.Ф., 2002). Крайне важным представляется быстрое определение природы использованного при биодиверсии БПА. Для этого необходима разработка самых современных диагностических приемов и методов.
    Противодействие биотерроризму как социальному злу в глобальных масштабах, равно как и решение конкретных задач по предупреждению и отражению биотерактов на местах, требуют тщательных разноплановых научных исследований и разработок на системной основе, причем при условии самой широкой международной интеграции. Эти проблемы необходимо решать в комплексе с такими близкородственными во­просами, как биологическая безопасность и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

Эффективность любого биотеррористического агента в огромной степени зависит от наличия или отсутствия надежных средств и методов защиты и профилактики. Вакцинопрофилактика при биотерроризме должна занимать одно из важнейших мест.

    Эффективность мероприятий по защите от террористического применения опасных патогенов и минимизации ущерба определяется, в первую очередь, своевременностью их проведения у значительных контингентов населения. Во время плановых профилактических мероприятий против биотерроризма и биокатастроф вакцинопрофилактика должна состоять из (Зверев В.В., Семенов Б.Ф., 2002):
• плановой вакцинопрофилактики против опасных инфекций;
• выработки концепции возобновления оспопрививания;
• вакцинопрофилактики против оспы групп риска;
• создания средств индукции неспецифического иммунного ответа.
    К средствам иммунопрофилактики, которые могут применяться при биотерроризме и биокатастрофах, относятся традиционные вакцинные препараты, терапевтические вакцины, иммуномодуляторы и сыворотки. При этом на первый план выходит разработка многокомпонентных вакцин против нескольких потенциально опасных возбудителей, а также вакцин, обеспечивающих длительный, в идеале – пожизненный иммунитет против той или иной опасной инфекции. Большое значение имеют разработка и применение наряду с вакцинами противомикробных и противовирусных средств, а также препаратов для усиления иммунного ответа и терапевтических вакцин, способных индуцировать быстрый антиген-специфический ответ, позволяющий элиминировать патогены с разным антигенным профилем, в том числе и созданные в лабораторных условиях. Действие таких препаратов должно быть направлено не на конкретного возбудителя, который к моменту начала терапии может быть неизвестен, а на группу возбудителей, тогда успех их применения можно будет гарантировать.
    В связи в вышеизложенным можно выделить следую­щие основные задачи современной медицинской науки в области иммунопрофилактики:
• изучение природы и механизмов раннего специфического иммунного ответа;
• поиск средств, которые могут этот ответ индуцировать и регулировать;
• разработка систем быстрого распознавания неизвестного патогена.
    В случае применения биологического оружия первыми, кто столкнется с создавшейся ситуацией, будут медицинские работники, в первую очередь инфекционисты, семейные врачи, сотрудники лечебных учреждений, врачи профилактической медицины и др. Уже сейчас для отмеченных специалистов должны быть разработаны методические материалы по клинике, диагностике, специфической профилактике и возможному лечению тех инфекций, возбудители которых могут быть использованы биотеррористами.
    Необходимо также создание математических моделей событий, которые возникнут в случае возможного появления инфекционного агента в популяции, не имеющей коллективного иммунитета.

Важно также подчеркнуть, что реальная угроза применения террористическими организациями биологического оружия на основе патогенных вирусов и бактерий заставляет человечество пересмотреть глобальную стратегию вакцинопрофилакти­ки. До сих пор мировое сообщество ориентировалось на полную элиминацию ряда антропонозных вирусных инфекций (оспа, полиомиелит, корь, краснуха и др.) с последующим прекращением вакцинопрофилактики ликвидированных инфекций. В по­следнее время специалисты приходят к мнению, что прекращение вакцинопрофилактики после ликвидации заболевания не всегда обосновано. Необходимо рассмотреть возможность возобновления массовой вакцинации против оспы.

    По-видимому, уже сейчас следует начать вакцинацию тех лиц, которые в первую очередь могут столкнуться с последствиями применения такого оружия, а именно:
• медицинских работников;
• специалистов Министерства внутренних дел;
• работников специальных служб (МЧС, Мини­стерства здравоохранения и т. д.);
• представителей транспортных и коммунальных служб;
• служащих пограничных войск.
    Реальная угроза биотерроризма с возможным применением вируса оспы или генетически измененных его вариантов поставила прежде всего развитые страны перед необходимостью пересмотра национальных и международных программ с целью ускорения разработки, создания и совершенствования средств лечения, профилактики и диагностики этого заболевания. В связи с этим вновь возникает вопрос о целесообразности использования вируса осповакцины в качестве вектора для создания вакцинных препаратов нового поколения против ряда других инфекций (Зверев В.В., Семенов Б.Ф., 2002). В настоящее время на основе этого вируса разработаны вакцины против геморрагиче­ских лихорадок с почечным синдромом, гепатитов А и В, лепры, ротавирусов, бешенства и некоторых других (The Jordan Report, 2000). Кроме того, следует разработать и внедрить в программу возобновления вакцинопрофилактики натуральной оспы уже имеющиеся средства, а также производить вакцинные препараты в необходимых для массовой вакцинации количествах, готовить медперсонал для ее проведения.

Меры безопасности при проведении вакцинации. Вакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения
    Важным моментом в проведении вакцинации является обеспечение безопасности пациентов. Перед иммунизацией ребенку или его родителям необходимо разъяснить необходимость профилактической прививки, сообщить о возможном развитии и клинических признаках поствакцинальных реакций и осложнений, возможности отказа от вакцинации и его последствиях. О проведении иммунизации в детских дошкольных учреждениях и школах родители детей должны быть оповещены заранее.
    С целью обеспечения безопасности пациента при проведении иммунизации необходимо соблюдать целый ряд условий:
• качественный отбор пациентов для иммунизации, который проводится с целью:
    • иммунизации всех нуждающихся в ней;
    • выявления лиц с медицинскими противопоказаниями;
    • установления лиц с повышенным риском развития ярко выраженных реакций на прививку или поствакцинальных осложнений (основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т. е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Могут наблюдаться реакции, патологиче­ские состояния, не связанные с вакцинацией);
• безопасное введение пациентам медицинских иммунобиологических препаратов (выделение отдельных столов, в процедурном кабинете во время инъекции вакцины должен находиться только один пациент);
• соблюдение порядка допуска медицинских работников к проведению иммунизации:
    • допускаются медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения, прие­мам неотложной помощи и имеющие документальное подтверждение прохождения обучения;
    • медработники, проводящие иммунизацию, должны проходить последипломное обучение не реже 1 раза в год со сдачей зачетов и получением справки, свидетельства или сертификата;
    • вновь поступающие на работу в прививочные кабинеты медсестры получают допуск к проведению иммунизации после обучения непосред­ственно на рабочем месте под контролем руководителя, ответственного за иммунизацию;
    • лица, проводящие иммунизацию, должны быть практически здоровы;
• сохранение качества вакцин при их использовании, стерильность инъекционного инструментария, соблюдение техники введения препарата и т. д.;
• медицинское наблюдение в поствакцинальный период.
    Рассматривая вакцинопрофилактику в качестве надежного и безопасного метода предупреждения инфекционных болезней, необходимо отметить, что иммунизация сопровождается рядом функциональных и морфологических изменений, которые подчас выходят за пределы физиологических колебаний.
    Поскольку реакции на введение вакцин обусловлены антигенами и некоторыми другими компонентами, определяющими иммунный ответ, они являются неизбежными и встречаются часто. В зависимости от выраженности этих реакций различают поствакцинальные (постпрививочные) реакции и поствакцинальные осложнения (приказ МЗ Украины, 2006).
    Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин – специфичны. Они характеризуются кратковременным и нередко циклическим течением и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Однако в тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде выраженного патологического процесса, их называют поствакцинальными осложнениями.

Различия между постпрививочными реакциями
и поствакцинальными осложнениями весьма условны. Поэтому оба типа реакции объединяют термином «побочные реакции».

    Помимо истинных поствакцинальных осложнений в постпрививочный период могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирую­щего действия прививок. Речь идет об обострении хронических заболеваний и оживлении латентной инфекции. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, способствующим развитию указанных процессов. В литературе описаны случаи обострения после различных прививок таких заболеваний, как ревматизм, бронхиальная астма, туберкулез, гепатит, эпилепсия и др.
    Отдельную группу составляют осложнения, развивающиеся вследствие ошибок при проведении иммунизации. К последним относятся превышение дозы, нарушение пути введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил, в частности асептики, при проведении прививок.
    Появление клинических симптомов после введения вакцины вовсе не означает, что именно она является причиной этого. Они могут быть связаны с присоединением какой-либо интеркуррентной инфекции, которая может изменить и усилить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию поствакцинальных осложнений.
    В таких случаях для доказательства причинной связи между вакциной и патологическим синдромом должно быть проведено тщательное расследование. Так, после введения живых вирусных вакцин эту связь можно установить при выделении и идентификации вакцинного штамма от больного. Вместе с тем, после прививки живой полиомиелитной вакциной штамм полиовируса может выделяться из стула вакцинированного в течение нескольких недель, и поэтому появление в этот период клинических симптомов энцефалита вовсе не означает, что они обусловлены указанным вирусом. Более надежным доказательством причинной связи в таких случаях может быть выделение вируса из естественной стерильной ткани или жидкости организма, таких как мозг или спинномозговая жидкость. Связь развития побочных реакций с введением специфической вакцины предполагается и в тех случаях, когда эти явления у привитых наблюдаются гораздо чаще, чем у непривитых детей того же возраста. Необычайно высокая частота определенных симптомов у привитых на протяжении ограниченного отрезка времени после проведения прививки также может свидетельствовать об их связи с вакциной.
    В целом живые вакцины вызывают больше побочных реакций, чем убитые корпускулярные. Последние, как правило, более реактогенны, чем субъединичные вакцины. Еще менее реактогенными считаются синтетические вакцины.
    Побочные реакции, как правило, проявляются в течение 4 нед после иммунизации. Лишь после БЦЖ-при­вивки побочные эффекты в виде остеомиелита могут появляться позже, даже через 14 мес после вакцинации. Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано. Например, общие реакции с повышением температуры тела и фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позднее 48 ч после прививки.
    При использовании живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут появляться раньше 4-го дня и позже чем через 12-14 дней после введения противокоревой и 30 дней после иммунизации живой противополиомиелитной и противопаротитной вакцинами (Бектимиров Т.А., 2000).
    Реакции, связанные с вакцинацией, различны: от тривиальных дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных.
    Различают местные и общие реакции. Местные реакции возникают обычно на месте введения препарата в виде легкого покраснения, лимфаденита или тяжелого гнойного абсцесса. Общие реакции проявляются чаще всего в виде аллергических (анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни), а также незначительного или значительного повышения температуры тела с во­влечением в процесс различных систем и органов, наи­более тяжелым из которых является поражение ЦНС (энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно- и полиневрит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, сероз­ный менингит, афебрильные судороги). Данные симптомы могли отсутствовать до прививки и повторяться в течение многих месяцев после нее. Могут возникать также миокардит, острый нефрит, тромбоцитопениче­ская пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит. Кроме того, возможны различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.
    Первое место в структуре поствакцинальных осложнений занимают осложнения после АКДС-вакцинации – до 60% случаев. Причем этот показатель остается стабильным.
    На основании вышеизложенного можно отметить, что в настоящее время мы столкнулись с совершенно новым понятием в эпидемиологии – вакцинозависимостью человеческой популяции (Покровский В.И., 2002). Этот феномен изучен недостаточно. Необходимо четко обосновать возможный риск, а также разработать принципы и методологию предупреждения эпидемий как «возвращающихся», так и новых инфекций среди населения, утрачивающего иммунитет в связи с резким ограничением антигенной нагрузки. Возможно, в этом состоит одна из причин роста заболеваемо­сти условно-патогенными и оппортунистическими инфекциями (Покровский В.И., 2002)

Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на возможные осложнения, польза от применения вакцин несопоставимо выше того риска, которому подвергается прививаемый. Именно профилактические прививки позволят с наименьшими экономическими затратами обезопасить человечество от инфекционной заболеваемости и спасти огромное количество людей от смерти. Необходимо сохранение имеющихся вакцин, расширение их производства, а также выпуска новых вакцин в Украине на случай возникновения эпидемий. В первую очередь важна разработка ассоциированных вакцин, включающих максимальное количество антигенов различных возбудителей инфекционных болезней или их синтетических аналогов. При этом желателен максимальный переход на оральное введение профилактических препаратов. Если учесть «старение» населения, возникает новая задача: разработка принципов вакцинации людей старшей возрастной группы как средства сохранения активного долголетия.

    Нелишне также отметить, что, прослышав о возможных поствакцинальных осложнениях, часть родителей пытается «уберечь» своих детей от иммунизации, полагая, что болезнь обойдет их стороной, а прививка будет непременно осложнена. Подобная позиция в период недавней эпидемии дифтерии в Украине и других странах постсоветского пространства привела к трагическим событиям. Нынешняя ситуация, которая сложилась в силу различных причин в отношении прививочной кампании против кори и краснухи, сильно подрывает авторитет профилактической медицины и медицины в целом. Она вызвала политическую спекуляцию, а также породила своеобразный биологический терроризм, так как срыв намеченных профилактических мероприятий в отношении указанных инфекций может обусловить реальную угрозу эпидемической вспышки и кори, и краснухи. Кроме того, к сожалению, в средствах массовой информации активно муссируется легенда о вреде вакцинации, для чего используются малейшие непроверенные слухи о якобы потерянном где-то здоровье вследствие проведения прививки. Под влиянием этого у населения формируются превратные представления об иммунизации.

Серьезные заболевания и их связь с мифами о вакцинации
    Обвинения в адрес вакцинации звучат до настоящего времени, причем их высказывают не только лица с убеждениями, граничащими с навязчивыми идеями, но и представители профессиональных групп, интерпретирующие факты о неблагоприятных последствиях вакцинации без оценки их достоверной связи с «натуральными» инфекциями.
    Широко обсуждаются отдельные случаи поствакцинальных осложнений, а непрофессиональные сред­ства массовой информации их тиражируют, создавая видимость тяжелой эпидемии. Многие авторы, муссируя эту тему, вводят в заблуждение читателя и формируют отрицательное мнение о вакцинации. Так, описывается развитие энцефалита, связанного с вакцинацией против коклюша, возникшего на фоне резкого снижения заболеваемости этой инфекцией. В 70-х гг. прош­лого столетия в связи с этим разразилась паника: энцефалит оставлял стойкий неврологический дефект. В создавшейся ситуации сообщение о тяжелом заболевании ЦНС у 2-месячного ребенка после АКДС-прививки стало сенсацией.
    В этой связи у многих родителей развилась восприимчивость к сообщениям о риске возникновения у их детей энцефалита после введения АКДС-вакцины. Это привело к развитию во многих странах эпидемии коклюша с высокой частотой осложнений. По этой причине в Великобритании в 1979 г. было проведено специальное исследование всех случаев энцефалита в течение 1 мес после вакцинации АКДС-вакциной (Alderslade R. et al., 1981). В настоящее время результат этого исследования рассматривается как отрицательный, поскольку многочисленные наблюдения не выя­вили различий в частоте серьезных остаточных изменений у привитых детей по сравнению с непривитыми (Таточенко В.Н., Ясинский А.А., 2007).
    На сегодняшний день механизм развития энцефалита в ответ на прививку против коклюша не установлен. В результате проведенных в бывшем СССР наблюдений случаев энцефалита в постпрививочный период после введения АКДС-вакцины у части детей ретроспективно было установлено вирусное или дегенеративное поражение ЦНС (Таточенко В.К., Ясинский А.А., 2007). В последующие годы расследование всех подозрительных на поствакцинальный энцефалит случаев в СССР, а затем в России не выявило связи с введением АКДС-вакцины. В каждом из них была установлена конкретная причина поражения мозга: вирусный энцефалит, дегенеративные заболевания, гипогликемия на фоне незидиобластоза.
    В США методом случай-контроль было исследовано 2 млн детей, прививавшихся АКДС-вакциной в течение 15 лет (Ray P. et al., 2006). Причинная связь между прививками АКДС-вакциной или ММR (комбинированной вакциной против кори, краснухи, ЭП) и развитием энцефалопатии отсутствовала.
    Таким образом, полученные к настоящему времени данные позволяют считать дискуссию на эту тему закрытой.
Вакцинация против коклюша и риск возникновения бронхиальной астмы
    В настоящее время в промышленно развитых странах распространилось мнение о том, что вакцинация увеличивает риск развития бронхиальной астмы. Поэтому были проведены эпидемиологические исследования на многотысячном контингенте по выявлению связи между вакцинацией детей и развитием бронхиальной астмы: собраны данные о возникновении респираторных симптомов и определена их связь с иммунизацией. В ходе проведенного исследования не было получено доказательств связи между вакцинацией против коклюша в течение первых двух лет жизни и повышенным риском возникновения впоследствии патологии со стороны органов дыхания, в том числе бронхиальной астмы (Spycher B.D. et al., 2009).
АКДС-вакцина и синдром внезапной смерти детей (СВСД)
    В свое время поводом к обсуждению данного вопроса явилось учащение случаев «смерти в кроватке» в возрасте 2-4 мес, т. е. в период начала вакцинации. Отсут­ствие каких-либо причинно-следственных связей между вакцинацией и СВСД было четко продемонстрировано в эпидемиологических исследованиях. M. Vennemann с соавт. (2007), изучая причины смерти более чем в 300 случаях СВСД, показали, что введение 6-компонентной вакцины (против столбняка, коклюша, дифтерии, полиомиелита, ХИБ-инфекции и гепатита В) не только не сопровождается учащением СВСД в ближайшие 2 нед, но и снижает частоту указанной патологии в группе. В.К. Таточенко и А.А. Ясинский (2007), расследуя причины более 400 случаев СВСД в России и СНГ, причинной связи с вакцинацией не установили.
Отрицательное влияние прививок на общую инфекционную заболеваемость
    Сообщения о неблагоприятном влиянии прививок на гетерологичный иммунитет встречаются все чаще и чаще. Этот вопрос сейчас особенно часто поднимается в связи с расширением использования комбинированных вакцин, содержащих большое количество антигенов. Ранее были опубликованы данные о снижении частоты инвазивных бактериальных инфекций у детей, получивших АКДС, об отсутствии связи АКДС и оккультной бактериемии (Otto S. et al., 2000), что свидетельствует об отсутствии повышения восприимчивости к инфекции под влиянием вакцинации. M. Davidson и соавт. (1991) не выявили убедительных доказательств снижения общей заболеваемости детей в течение 3 мес после вакцинации, проведенной в возрасте 2 мес. A. Hviid и соавт. (2005) в исследовании с участием около 3 млн человек учитывали все случаи госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, ОКИ, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС. Авторы установили, что введение вакцин, в т. ч. комбинированных (АКДС-полио, АаКДС-полио, MMR), не только не повышает относительный риск госпитализации ребенка по поводу «нецелевой» инфекции, но и снижает его в отношении некоторых из них.
    В этом плане также следует отметить несколько исследований, посвященных изучению стимуляции гетерологического иммунитета живыми вакцинами. Так, в группах детей, привитых живыми вакцинами (БЦЖ, ЖКВ – живая коревая вакцина), смертность была в 2-5 раз ниже, чем в контрольной группе, в которой использовались плацебо или инактивированные вакцины (Shann F. et al., 2003).
    Приведенные данные убедительно доказывают отсутствие «снижения неспецифической резистентности» и увеличения инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин.
Иммунопрофилактика и аутизм
    В последние годы во многих странах отмечается возрастание заболеваемости аутизмом и другими расстройствами психического развития (pervasive developmental disordens), частота которых достигла 0,6% случаев (Chakrabati S. et al., 2005). В 1998 г. была опубликована статья A. Wakefield и соавт., в которой авторы указывают на существование связи развития аутизма с введением ММR. В дальнейшем в целом ряде тщательно проведенных крупномасштабных исследований сформулированная гипотеза, основанная на отдельных наблюдениях, подтверждена не была. Более того, линейный рост количества случаев заболевания аутизмом пришелся на период снижения охвата прививками против кори, краснухи и ЭП (Fombonne E. et al., 2006). Авторы сообщали, что использование 2-дозовой схемы вакцинации на 2-м году жизни не сопровождалось повышением частоты расстройств психического развития.
    Но, тем не менее, во многих развитых странах в СМИ продолжается муссирование вопроса о связи аутизма с вакцинацией, что приводит к снижению охвата прививками и сохранению заболеваемости корью (Jansen V.A. et al., 2003). Так, в 2008 г. в Англии и Уэльсе количество случаев кори резко возросло именно из-за повышения частоты отказов от вакцинации на том основании, что иммунизация против кори, паротита и краснухи может приводить к развитию аутизма у детей. И хотя эта гипотеза в последующем была опровергнута, уровень вакцинации детей продолжает оставаться низким.
Демиелинизирующие заболевания и вакцинация против гепатита В
    Предположения о связи вакцинации против гепатита В с развитием рассеянного склероза первоначально были высказаны во Франции. Хотя вакцинация против гепатита В не прекращалась, эти сообщения вызвали волну опасений. По этому поводу были проведены исследования, которые показали, что частота возникновения рассеянного склероза до и после введения указанной вакцины не изменялась. Не было получено и данных о провоцирующем влия­нии прививок против гепатита В (и ряда других) на обострение указанного заболевания (Rutscmann O.T. et al., 2002). Y.W. Zuckerman и соавт. (2006) сообщили, что в 2006 г. в 150 странах было использовано более 1 млрд доз вакцины с исключительно высоким уровнем безопасности как в отношении рассеянного склероза, так и полирадикулоневрита, синдрома хронической усталости и других состояний, которые противники иммунизации связывают с введением этой вакцины.
    Несмотря на приведенные данные, исследования возможных патогенетических механизмов влияния вакцины против гепатита В на ЦНС продолжаются (Faure E. et al., 2005).
    Таким образом, необходимо помнить о возможных неблагоприятных последствиях вакцинации и проводить популяционные исследования безопасности вакцин, которые способны опровергнуть мнения, основанные на временных совпадениях развития заболевания и проведения прививки.
Литература
1.    Андрейчин М., Копча В.Б. Біотероризм. Медична протидія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 298 с.
2.    Бархолева О.А., Воробьева М.С., Ладыженская И.П., Баринский И.Ф. «Витаргенавак» – новая отечественная вакцина для профилактики рецидивов и лечения заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса // Вестник рос. военно-мед. акад. – 2008. – № 2 (22). – C. 92-93.
3.    Баснакьян И.А., Алексахина Н.Н. Перспективы создания поливалентной менингококковой вакцины // Журн. микробиол. – 2006. – № 7. – С. 54-58.
4.    Бектимиров Т.А. Побочное действие вакцин // Вакцинация. – 2000. – С. 6-7.
5.    Белов А.Б. Актуальные вопросы профилактики менингококковой инфекции в организованных коллективах и профилактический подход к их лечению // Вестник рос. военно-мед. акад. – 2008. – № 2 (22). – C. 378-381.
6.    Белов А.Б. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики аэрозольных антропонозов. – СПб.: ВМА, 1995. – 50 с.
7.    Белов А.Б. Эпидемиологическая интерпретация антигенного разнообразия и его динамики у возбудителей инфекционных болезней // Вестник рос. военно-мед. акад. – 2008. – № 2 (22). – С. 35-39.
8.    Богданов Н.А., Вишнякова Л.А., Полушкина А.Ф. // Журн. микробиол. – 1986. – № 5. – С. 3-7.
9.    Бондаренко В.М., Белявская В.А., Воробьев А.А. Использование рекомбинантных штаммов сальмонелл для доставки в организм биологически активных молекул // Журн. микробиол. – 2002. – № 3. – С. 70-79.
10.    Брико Н.И. Организация прививочного дела за рубежом // Вакцинация. – 2006. – № 6 (48). – С. 7-9.
11.    Воробьев А.А. Проблемы микробиологической безопасности на современном этапе // Вакцинация. – 2002. – № 3 (21). – С. 6-7.
12.    Гендон Ю.З. Инактивированная расщепленная вакцина «Ваксигрипп» // Вакцинация. – 2000. – № 11 (5). – С. 3-8.
13.    Ефимов Е.И. Закономерности и механизмы развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в воинских коллективах. Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1998. – 255 с.
14.    Зверев В.В., Маркушин С.Г., Юминова Н.В. Корь (молекулярная генетика возбудителя, эпидемиология, специфическая профилактика). – СПб, 2004. – С. 110.
15.    Зверев В.В., Семенов Б.Ф. Вакцинопрофилактика и биотерроризм // Вакцинация. – 2002. – № 3 (21). – С. 8-9.
16.    Казаков А.Н. Характеристика скрыто протекающего эпидемического процесса актуальных и аэрозольных бактериозов в организованных воинских коллективах. Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1996. – 219 с.
17.    Королева И.С., Белошицкий Т.В., Закроева И.М. и др. Совершенствование эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами в Российской Федерации // Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2006. – № 4. – С. 31-35.
18.    Костинов М.П. Дополнительная вакцинация взрослых в рамках национального календаря прививок России // Вакцинация. – 2008. – № 3 (53). – С. 7-9.
19.    Костинов М.П., Магаршак О.О., Петрова Т.И. и др. Вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа В инфекции как один из способов предотвращения рецидивов болезни органов дыхания // Вакцинация. – 2008. – № 1-2 (52). – С. 7-9.
20.    Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В. и др. О профилактических прививках. – СПб., 2002. – С. 11-13.
21.    Логинов А.В. Опыт применения менингококковой полисахаридной вакцины в мире // Вакцинация (новости вакцинопрофилактики. Информ. бюлл.). – 2004. – № 1 (31). – С. 10-11.
22.    Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н. Проблемы и перспективы ликвидации кори, краснухи и эпидемического паротита // Вестник Рос. военно-мед. акад. – 2008. – № 2 (22). – C. 85-86.
23.    Львов Н.И., Войцеховская Е.М., Голованова А.К. и др. Ост­рые респираторные заболевания у привитых гриппозной вакциной: особенности этиологии и клиники // Вестник Рос. военно-мед. акад. – 2008. – № 2 (22). – C. 114.
24.    Махнев М.В., Махнев А.В. Характеристика очагов менингококковой инфекции в мужских коллективах закрытого типа // Журн. микробиол. – 2004. – № 5. – С. 31-36.
25.    Мигунов А.И. Прививки. Современный справочник по вакцинации. – СПб.: Весь, 2005. – С. 25-30.
26.    Миронов К.О., Платонов А.Е., Шипулин Г.А. и др. Генетическое субтипирование с Neisseria meningitidis // Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2005. – № 3. – С. 23-28.
27.    Михайлов М.И. Энтеральные и парентеральные вирусные гепатиты: актуальные проблемы изучения // Рос. мед. вести. – 2007. – Т. XII, № 4. – С. 56-59.
28.    Наказ МОЗ України №48 від 03.02.2006 р «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів». – К., 2006.
29.    Онищенко Г.Г. Противодействие биотерроризму: стратегия национального здравоохранения // Вакцинация. – 2002. – № 3 (21). – С. 4-5.

30-92: список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология