Разделы: Зарубежный опыт |

Нозокомиальная пневмония

Burke A Cunha, MD, Professor of Medicine, State University of New York School of Medicine at Stony Brook; Chief, Infectious Disease Division, Winthrop-University Hospital

Согласно определению последнего консенсуса Американского торакального общества (American Thoracic Society; ATS), под нозокомиальной пневмонией (НП), известной также как внутрибольничная, или госпитальная, понимают пневмонию, развившуюся через 48 ч и более после госпитализации пациента в стационар при отсутствии инкубационного периода какого-либо другого инфекционного заболевания.
Разновидностью НП является вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), которая развивается после 48-72 ч пребывания пациента на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также выделена пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (ПСОМП), развивающаяся у лиц, госпитализированных на 2 и более суток за последние 90 дней; получавших антибактериальные или химиопрепараты в течение по­следних 30 дней; проживающих в домах длительного ухода; посещавших лечебные учреждения для проведения процедуры гемодиализа.
Развитие НП может значительно увеличивать расходы на лечение и длительность пребывания больного в стационаре.
Каких-либо специфических патогномоничных симптомов, характерных для НП, не существует, несмотря на наличие у таких пациентов лихорадки и лейкоцитоза, которые не являются обязательными критериями установления диагноза.

ATS подразделяет НП на:
• раннюю – возникает в течение первых 4 сут пребывания в стационаре;
• позднюю – после 5 сут пребывания в стационаре.
Ранняя НП обычно лучше поддается лечению и имеет более благоприятный прогноз. Поздняя НП, как правило, ассоциирована с мультирезистентными штаммами возбудителей и характеризуется более высокими показателями смертности по сравнению с ранней НП.

НП в США, как и во всем мире, является второй среди наиболее часто развивающихся внутрибольничных бактериальных инфекций и одним из самых частых диагнозов в терапевтических и хирургических палатах интенсивной терапии (ПИТ). НП широко распространена среди пациентов, находившихся на ИВЛ, но также может развиваться у больных общих больничных палат, не подвергавшихся ИВЛ.
Тяжесть состояния пациентов, находящихся в ПИТ, часто обусловливает высокую смертность от НП. Предрасполагающими факторами у таких больных являются интубация и ИВЛ.
НП одинаково часто встречается и у мужчин и у женщин. Также не существует какой-либо зависимости развития заболевания от расовой принадлежности. НП развивается у пациентов любого возраста, однако чаще – у пожилых.

Этиология и патогенез НП
Существует 3 основных пути проникновения патогенных штаммов в легкие:
• ингаляционный;
• аспирационный;
• гематогенный.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию НП, выделяют:
• преодоление возбудителями защитных механизмов дыхательных путей или ингалирование аэробных грамотрицательных штаммов, которые колонизируют верхние дыхательные пути и/или аппараты ИВЛ, что впоследствии вызывает первичную ингаляционную пневмонию;
• аспирацию контаминированного секрета верхних дыхательных путей (причина аспирационной пневмонии);
• восходящую колонизацию респираторного тракта грамотрицательными возбудителями из желудка, который, как оказалось, является значительным резервуаром патогенной флоры;
• гематогенное проникновение патогенных микроорганизмов в респираторный тракт из отдаленных очагов инфекции. При такой гематогенассоциированной НП проведенное в ранние сроки заболевания бактериологическое исследование крови пациентов, не получающих антибиотикотерапию (АБТ), дает положительные результаты.

Наиболее частые возбудители НП:
• Pseudomonas аeruginosa;
• Klebsiella spр.;
• Escherichia coli;
• Acinetobacter spр. (как правило, колонизирует секрет респираторного тракта пациентов, находящихся на ИВЛ. В таких случаях терапия должна соответствовать данным, полученным при бактериологическом исследовании);
• Staphylococcus aureus, особенно метициллинрезистентные штаммы (MRSA);
• Streptococcus pneumonia, ассоциированный с ранней НП и являющийся ее причиной у 9% пациентов пожилого возраста, находящихся в домах длительного ухода;
• Haemophilus influenzae – также ассоциирована с ранней НП.
Микроорганизмы, реже вызывающие НП:
• Seratia spр.;
• Legionella spр.;
• вирус гриппа А;
• респираторно-синцитиальный вирус (РСВ);
• вирус парагриппа;
• аденовирус.
Редко встречающиеся возбудители НП:
• Enterobacter spр.;
• Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas mal­tophilia);
• Burkholdenia cepacia (Pseudomonas cepacia);
• Candida spp. (редко является причиной НП. Обнаружение возбудителя чаще свидетельствует о колонизации Candida spp.);
• орофарингеальные анаэробы (не относящиеся к группе Bacteroides fragilis) играют незначительную роль в развитии НП и практически не выделяются при НП.

Как правило, НП вызывают несколько возбудителей.
S. maltophilia и B. cepacia обычно колонизируют секрет дыхательных путей, хотя НП вызывают достаточно редко. Однако они являются потенциальными возбудителями таковой у пациентов с бронхоэктазами и муковисцидозом.
Несмотря на то что вышеперечисленные микроорганизмы относятся к редким возбудителям НП, их часто обнаруживают во время бактериологического исследования у пациентов с ВАП. Однако известно, что выделенные из дыхательного секрета патогенные микроорганизмы не всегда являются возбудителями НП. Анаэробных возбудителей при НП обычно выявить не удается.
Развитие НП происходит при нарушении баланса между защитными факторами макроорганизма и способностью к колонизации микроорганизмов, которые впоследствии проникают в нижние дыхательные пути. Главный путь, по которому возбудители попадают в нижние дыхательные пути, – аспирация орофарингеального секрета в трахею. Альтернативным и достаточно редким является гематогенный путь.
Так как большинство возбудителей, вызывающих НП, являются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, в патофизиологии заболевания на первый план выходят деструктивные поражения легочной ткани. Аэробные грамотрицательные патогены можно подразделить на две категории. К первой относятся микроорганизмы (в частности P. aeruginosa), вызывающие некротизирующую пневмонию с быстрым образованием полостей, формированием микроабсцессов, разрушением сосудов и геморрагическими осложнениями, ко второй – остальные грамотрицательные патогены, не являющиеся причиной некротических процессов.

Клиника и дифференциальная диагностика НП
К симптомам НП относят:
• увеличение частоты дыхания;
• одышку;
• продуктивный кашель;
• лихорадку (в большинстве случаев).
Зачастую диагноз НП устанавливают клинически. Подтверждением могут служить положительные результаты бактериологического исследования образцов бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Теоретиче­ски точный диагноз НП можно установить на основании биопсии тканей, которую крайне редко проводят при данном заболевании. Практикующие врачи по­стоянно сталкиваются с проблемой клинической диагностики НП, так как симптомы последней встречаются при ряде других патологических состояний. То же самое можно сказать и о рентгенологических симптомах, которые также не являются патогномоничными для данной патологии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Так, кроме НП наиболее частыми причинами инфильтратов в легких у пациентов, находящихся на ИВЛ, с лихорадкой и/или лейкоцитозом в крови могут быть:
• застойная сердечная недостаточность;
• легочная эмболия или инфаркт легкого;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
• отек легких;
• реакции на лекарственные средства;
• диффузные заболевания соединительной ткани, в том числе СКВ;
• облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких;
• бронхогенная карцинома, метастазы;
• рентгенологические артефакты.
Объективные данные при НП (хрипы над пневмоническим очагом) не отличаются от таковых при любой другой пневмонии. Для НП в большинстве случаев не характерны уплотнение легочной ткани и выпот в плевральную полость, поэтому необходимо рассмотреть другие причины указанных симптомов, кроме НП.
Предположительный диагноз НП, как правило, является клиническим, основан на неспецифичных симптомах и не всегда подтверждается впоследствии. У большого количества пациентов, находящихся в ПИТ, обнаруживают легочные инфильтраты, но далеко не всегда их можно отнести к НП. Однако лечение НП все же должно быть основано на клиниче­ских симптомах заболевания, поскольку метод биопсии тканей при данной патологии не применяют.
Для более точной клинической диагностики необходимо исключить другие заболевания, о которых упоминалось выше и клиника которых может напоминать НП.

Диагностика
Таким образом, установить диагноз НП достаточно трудно, поскольку ни клинические, ни рентгенологические, ни лабораторные изменения не являются специфичными для данного заболевания. Рекомендации ATS по НП предусматривают следующие методы диагностики.
Лабораторная диагностика
В общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но воспалительные изменения в анализах крови или их отсутствие не могут ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз НП.
Необходимо как можно раньше проводить культуральное исследование крови у пациентов с подозрением на НП для ретроспективной идентификации инфекции с гематогенным распространением.
Рентгенологические методы
Для диагностики НП и оценки эффективности антибактериального лечения применяют рентгенографию в динамике, которая также может быть полезна для дифференциальной диагностики НП и заболеваний, имеющих сходную рентгенологическую картину. Кроме того, используют компьютерную томографию (КТ) и спиральную КТ.
Инструментальные исследования
Специфичность результатов бронхоскопии может быть различной. В рамках данного метода применяют полуколичественный культуральный метод для повышения информативности исследования.
При наличии показаний у пациентов с подозрением на НП применяют также ЭКГ-исследование и вентиляционно-перфузионное сканирование с целью дифференциальной диагностики пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии. Такие методы, как ЭКГ, определение сердечных тропонинов, измерение давления в легочной артерии и левом предсердии при помощи катетера Суона – Ганца (Swan – Ganz), помогут исключить острую левожелудочковую недостаточность или инфаркт миокарда.
Определение газов крови полезно для оценки степени тяжести пневмонии, но не для диагностики пневмонии как таковой. Результаты данного исследования также могут помочь в установлении диагноза диффузного поражения легочной ткани, вызванного интер­стициальными заболеваниями легких.
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование биоптатов легочной ткани при НП, как уже упоминалось выше, на практике применяется крайне редко. Гистологиче­ская картина зависит от возбудителя. Так, НП, вызванная P. aeruginosa, характеризуется развитием некроти­ческих изменений легочной ткани, разрушением локальной капиллярной сети, развитием местных геморрагических осложнений и микроабсцессов. Другие грамотрицательные анаэробы в месте инвазии вызывают полиморфнонуклеарную инфильтрацию, при этом ни микроабсцессы, ни повреждение локальных сосудов не характерны.

Лечение

С точностью определить патоген, вызвавший НП, в большинстве случаев не удается, поэтому единственным правильным терапевтическим подходом в таких ситуациях является эмпирическая АБТ. Отсрочка назначения АБТ до момента верификации возбудителя не рекомендуется. При эмпирическом подходе к АБТ ранней НП монотерапия оказалась такой же эффективной, как и комбинированное лечение.


При НП псевдомонадной этиологии необходимо назначение двух препаратов с высокой антипсевдомонадной активностью и потенциально низкой резистентностью. Оптимальной является комбинация меропенема или дорипенема с левофлоксацином или азтреонамом. В качестве альтернативы назначаются антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин) в комбинации с меропенемом, левофлоксацином, аминогликозидом или азтреонамом.
Эмпирическая моно- или комбинированная терапия?
Монотерапия приемлема у пациентов с ранней НП при отсутствии риска инфицирования полирезистент­ными возбудителями. Препаратами оптимальной эмпирической монотерапии НП являются цефтриаксон, эртапенем, левофлоксацин или моксифлоксацин. Если существует потенциальный риск развития резистент­ности, следует избегать монотерапии ципрофлоксацином, цефтазидимом и имипенемом.
При развитии поздней НП, ВАП или ПСОМП рекомендуется назначение таких антибактериальных β-лактамных препаратов с антипсевдомонадной активностью, как цефалоспорины, а также карбапенемы в комбинации с антипсевдомонадными фторхинолонами или аминогликозиды в сочетании с линезолидом или ванкомицином.
Оптимальными при НП, вызванной P. aeruginosa, являются комбинации меропенема с левофлоксацином, азтреонамом или амикацином либо пиперациллина/тазобактама с амикацином. Следует избегать сочетаний ципрофлоксацина, цефтазидима, гентамицина и имипенема, так как комбинация этих препаратов не устраняет потенциальную резистентность P. aeruginosa в отношении указанных антибиотиков.
При выборе аминогликозидов для комбинированного режима терапии предпочтение следует отдавать применению амикацина 1 раз в сутки. Гентамицин или то­брамицин во избежание развития резистентности возбудителей назначать не следует.
Среди фторхинолонов наиболее предпочтительным для комбинированной терапии является левофлоксацин, который обладает высокой антипсевдомонадной активностью (равной или превосходящей таковую у ципрофлоксацина в дозе 750 мг).
Обычно длительность лечения НП составляет 14 дней. Если у пациента действительно НП и ему была назначена адекватная АБТ, в течение 2 нед на фоне проводимого лечения наблюдается положительная клиническая и рентгенологическая динамика легочной картины. Если инфильтраты в легких не разрешаются после двухнедельной АБТ, возможно, они не являются инфекционными вообще (бронхогенная карцинома) или вызваны какой-либо другой инфекцией, не отвечающей на АБТ (герпетический пневмонит, вызванный вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1).
Кроме того, пациенты с диагностированной НП, ПСОМП нуждаются в переводе в ПИТ (если они до этого находились в общих палатах) и при необходимости – в обеспечении кислородотерапией и вспомогательным дыханием.

Спектр проводимой АБТ должен быть как можно шире и учитывать всех возможных возбудителей в конкретных клинических условиях.


Препаратами выбора как для моно-, так и комбинированной терапии являются:
• меропенем (Меронем, Меррем), относящийся к классу карбопенемов, – бактерицидный антибио­тик широкого спектра действия, ингибирующий синтез клеточной стенки бактерий. Препарат эффективен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных возбудителей. По сравнению с имипенемами, он обладает большей активностью в отношении грамотрицательных патогенов и несколько меньшей – в отношении стафило- и стрептококков. Рекомендуемая доза: взрослым с нормальной функцией почек и детям старше 10 лет – 1 г внутривенно (в/в) каждые 8 ч 14 дней;
• цефепим – представитель IV поколения цефалоспоринов с высокой, как у цефтазидима, активностью против грамотрицательных возбудителей. При этом препарат более эффективен в отношении грамположительных возбудителей и активен против P. aeruginosa. По сравнению с цефтазидимом, он более активен в отношении Enterobacter spр., высокоустойчив к β-лактамазам. Рекомендуемые дозы: взрослые – 2 г в/в каждые 12 ч 7-10 дней; дети – 50 мг/кг в/в каждые 8 ч;
• пиперациллин – наиболее активный антипсевдомонадный пенициллин, ингибирующий биосинтез мукопептидов клеточной стенки бактерий. Применяется в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Рекомендуемые дозы: взрослые и дети старше 10 лет с нормальной функцией почек – 4 г в/в каждые 8 ч 7-10 дней;
• амикацин – аминогликозидный антибиотик, активный в отношении грамотрицательной флоры, резистентной к гентамицину и тобрамицину, а также в отношении P. aeruginosa. Связываясь с 30S субъединицей рибосом, препятствует образованию комплекса транспортной и матричной РНК, блокирует синтез белка, а также разрушает клеточные мембраны бактерий. Рекомендуемые дозы: взрослые и дети – 15 мг/кг/сут в два приема в/в или в/м 10 дней, не более 1,5 г/сут независимо от массы тела;
• левофлоксацин – представитель III поколения фторхинолонов, ингибирующий ДНК-гиразу бактериальных клеток. Препарат является бактерицидным антибиотиком с высокой грамотрицательной, грамположительной и достаточной антипсевдомонадной активностью. Рекомендован для лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa и полирезистентными грамотрицательными возбудителями, в дозе: взрослым и лицам старше 18 лет с нормальной функцией почек – 750 мг 1 раз/сут в/в или per os;
• пиперациллин/тазобактам – комбинированный препарат пенициллина с антипсевдомонадной активностью и ингибитора β-лактамаз. Ингибирует биосинтез мукопептидов клеточной стенки бактерий, проявляет высокую активность в период размножения бактерий. Рекомендуемые дозы: для взрослых и детей старше 12 лет – 4,5 г (пиперациллина 4 г и тазобактама 0,5 г) в/в каждые 6 ч;
• дорипенем – относится к классу карбапенемов. Препарат характеризуется широким спектром действия в отношении грамположительных и грамо­трицательных возбудителей. Является препаратом выбора при осложненных интраабдоминальных инфекциях, вызванных E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Bacteroides caccae, Bacteroides fra­gilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides unifor­mis, Bacteroides vulgatus, Streptococcus intermedius, Strepto­coccus constellatus и Peptostreptococcus micros.


Осложнения
Одной из наиболее частых проблем у пациентов с НП, находившихся на ИВЛ, является их адаптация после ее отмены, которая может затрудняться вслед­ствие недостаточности легочно-сердечной функции или присое­динения какого-либо нового патологического процесса (например герпетического пневмонита).
Герпетический пневмонит, вызванный ВПГ-1, развивается у интубированных пациентов, у которых отсутствуют динамические изменения легочных инфильтратов или имеются персистирующие легочные инфильтраты после двухнедельной АБТ. У таких больных обычно наблюдают субфебрилитет, в крови – умеренный лейкоцитоз или лейкопению. Обнаружение ВПГ-1 в образцах бронхиального секрета может помочь в установлении диагноза. Назначение противовирусной терапии ацикловиром пациентам с доказанным герпетическим пневмонитом способствует уменьшению гипоксемии и скорейшей отмене ИВЛ.

Прогноз
Прогноз для пациентов с НП зависит от исходного состоя­ния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и уровня защитных сил организма. Скомпрометированная функция сердечно-легочной системы является фактором риска заболеваемости, тяжелого течения и смертности от НП.
Перенесенная пациентом с НП баротравма может оказать негативное влияние на и без того скомпрометированную фун­к­цию легких, а также изменить рентгенологическую картину заболевания, что вызывает затруднения при диагностике.

Профилактика
Общими мерами профилактики НП являются:
• соблюдение мероприятий по инфекционному контролю в данном лечебном учреждении;
• приподнятый головной конец кровати пациента;
• уход и своевременное удаление инвазивных устройств, применяемых при лечении;
• по возможности – энтеральное питание и пр.

Список литературы находится в редакции.
Реферативный обзор статьи Burke A Cunha «Nosocomial Pneumonia» по материалам «eMedicine» (Mar 26, 2009)
подготовила Анна Артюх
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология