Разделы: Точка зрения |

Клинико-диагностическое значение лабораторных исследований в дерматологии и венерологии

И.И. Мавров, д.м.н., профессор,директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины»,г. Харьков
И.И. Мавров Лабораторная диагностика в профессиональной деятельности врача-клинициста занимает особое место: без использования в клинической практике лабораторных исследований невозможно качественное медицинское обслуживание населения.
Следует отметить, что необходимый уровень качества лабораторных исследований достигается путем проведения строгой кадровой политики (допуска к выполнению лабораторных анализов квалифицированных специалистов) и обеспечения высокого качества реактивов, лабораторного оборудования, тест-систем, различных расходных материалов и т. п.
Занимаясь повседневной практикой, врачам-лаборантам нельзя забывать и о движении вперед, о новых направлениях в развитии науки, которые позволят определить приоритеты в лабораторной медицине. К числу таких современных научных направлений относится клиническая протеомика*, обсуждению достижений и перспектив которой и посвящена данная статья.
Нанотехнологии в протеомике и диагностике – это новое направление в медицине, связанное с созданием и применением наноустройств для проведения медицинского протеомного анализа и диагностики. Развитие методов на основе нанотехнологий в протеомике, в частности на базе атомно-силовых молекулярных детекторов, дает возможность обнаруживать в биологическом образце, визуализировать и идентифицировать белковые маркеры заболеваний с чувствительностью, на несколько порядков превышающей таковую стандартных лабораторных методов исследования. Эти нововведения совершили революцию в диагностическом процессе, вывели его на качественно новый уровень, позволив разработать новые подходы к анализу и интерпретации данных, полученных при клинико-лабораторном обследовании больных.
Основным достижением лабораторной медицины на современном этапе явилась оценка состояния организма на клеточно-молекулярном уровне в исследованиях in vitro, что стало важнейшим звеном доказательной медицины. Современные методы диагностики, в частности молекулярные, или некультуральные, особенно ценны тем, что позволяют оптимизировать диагностику полимикробных состояний и провести одновременный анализ исследуемого материала на наличие различных микроорганизмов. Так, с помощью ДНК-методов можно быстро определить характер микробного состава исследуемого материала и т. д.
Подобные подходы и методы диагностики с каждым днем становятся все более доступными. Мы начинаем понимать значимость новых технологий в лабораторной медицине, которые с достаточно высокой специфичностью и чувствительностью могут отображать метаболические сдвиги в организме, ассоциированные с патологическими процессами. В пользу этого утверждения свидетельствуют полученные нами данные об информативности ДНК-методов диагностики при хламидийной и грибковой инфекции, выяснении молекулярно-генетических механизмов развития аллергодерматозов.
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), – серьезная медико-социальная проблема. Для них характерны медленно прогрессирующее течение и своеобразные поражения органов и тканей. В ряде случаев у пациентов только периодически появляются субъективные и объективные симптомы заболевания.  Наряду с этим результаты лабораторных исследований, цель которых заключается во всестороннем изучении организма и биологических особенностей возбудителей ЗППП, по мере усовершенствования техники и методики лабораторного анализа становятся все более достоверными.
Поэтому большое значение придается унификации и точности методов диагностики, а при их оценке и толковании – знаниям физиологии, биохимии, биофизики, патологии обменных процессов в организме, особенностей защитных механизмов, характера функционирования различных систем организма, в том числе мембранных, с учетом их структурных и функциональных особенностей, микрососудистых изменений и стромально-метаболических поражений.
Рассматривая проблемы диагностики ЗППП, специалисты лабораторной медицины должны учитывать, что между их возбудителями и макроорганизмом существует сложная система метаболических взаимоотношений, основанных на синтезе микробами различных биологически активных веществ, оказывающих разнообразное воздействие на ткани, в том числе на снижение значимости факторов защиты.
Применение стандартных лабораторных тестов для определения наличия возбудителя позволяет установить факт заражения, но не всегда дает представление об интервале времени, прошедшем после этого события.

Между тем вопрос о сроке инфицирования может возникать в самых различных ситуациях, которые определяют стратегии клинико-лабораторных исследований.
Помочь в выяснении сроков заражения могут эпидемиологические расследования, оценка эпидемической ситуации в определенной группе риска или регионе, изучение клинической картины, учет феномена лекарственной устойчивости и т. п.
Создание алгоритма лабораторной диагностики ЗППП диктует необходимость выделить современные медико-социальные факторы:
• сегодня венерология переживает значительную эволюцию. Произошли изменения характера и частоты ЗППП. Наиболее часто у человека встречаются урогенитальные контактные инфекции. В настоящее время насчитывается более 20 возбудителей, которые способны вызывать ЗППП. В их число входят бактерии, вирусы, грибы, простейшие и даже членистоногие паразиты;
• все чаще выявляются атипичные микроорганизмы и L-формы возбудителей, способные к длительному персистированию в организме больных с вялотекущими процессами и даже «здоровых носителей» инфекций. Произошло стирание грани между условной и патогенной микрофлорой. Постоянно расширяется спектр антибиотикорезистентных бактериальных видов и штаммов возбудителей трансмиссивных инфекций;
• в настоящее время имеются однозначные науч­­­­ные доказательства связи венерических инфек­ций с пора­жением органов и сис­тем, обеспечи­ваю­щих жизнедеятельность организма: дыхатель­­ной, сер­деч­но-сосудистой, пищеварительной, нервной сис­тем, опорно-двигательного аппарата;
• участились случаи смешанного инфицирования, вызванные одновременно бактериями и вирусами, простейшими и другими микроорганизмами;
• увеличивается количество антибиотикорезис­тентных возбудителей, опасных с точки зрения их повреждающего воздействия на различные органы и системы организма и влияния на эффективность специфической терапии;
• в последние годы отмечается снижение терапев­тической эффективности ряда антибактериальных препаратов, что трактуется преимуществен­но с позиций формирования антибиотикорезистентности. Однако при этом не исключается возможность изменения спектра этиологически значимых бактерий, что требует пересмотра подходов к лабораторной диагностике, поскольку в практике врача-бактериолога нередки случаи обнаружения микроорганизмов, этиологическая роль которых не ясна;
• врачи-лаборанты не всегда могут верно истолковать «микробную находку» в случае лабораторного выявления многих микроорганизмов, считающихся слабо патогенными и не имеющими существенного эпидемиологического значения;
• назрела необходимость проведения микробиологических, иммунологических, серологических и других лабораторных исследований для обнаружения указанных выше возбудителей. При этом нужно учитывать, что иммунная система организма не всегда остро реагирует на  инфициро­вание, что представители нормальной микробной флоры могут повреждать здоровую ткань, обусловливая ответную реакцию организма в виде доминирующей составляющей клинического течения заболевания.
В случае выявления микроорганизмов, этиологическая роль которых не ясна, комплексные лабораторные исследования имеют большое значение, а правильность диагноза зависит от строго организованного методического врачебного мышления и сотрудничества врача-лаборанта и лечащего врача. Это является важной предпосылкой правильного толкования результатов современных лабораторных исследований, может помочь в выяснении определенного патологического процесса и варианта заболевания и имеет решающее значение при выборе терапии и прогнозировании течения заболевания.
Существенно осложняет диагностический процесс и порождает множество проблем высокая частота случаев снижения или потери чувствительности возбудителей венерических инфекций, связанная с плазмидными генами или структурными изменениями в геноме, а также феномен изменчивости микроорганизмов.
С одной стороны, определение феномена изменчивости микроорганизмов, обусловленных плазмидными генами, еще несовершенно и требует особых методических подходов, глубокого понимания закономерностей общей биологии и фундаментальной медицины, с другой – наблюдается широкое распространение антибиотикорезистентных микроорганизмов и существует вероятность диагностических ошибок, что чревато назначением нерациональной терапии.
В настоящее время в венерологии широко применяются иммунологические исследования, в частности при сифилисе, герпетической инфекции, вирусных гепатитах В и С, вирусе папилломы человека (ВПЧ) и других венерических инфекциях.
Характер изменений в иммунной системе, естественно, зависит от свойств возбудителя. Поэтому лабораторные методы исследований должны быть направлены на выявление наиболее значимых в прогностическом плане маркеров, так как пребывание возбудителя в организме человека не может не сопровождаться изменениями со стороны состава биологических жидкостей.
Рассмотрим в качестве примера два разных микроорганизма: возбудитель сифилиса (T. pallidum) и вирус высокого онкогенного роста – ВПЧ. Они вызывают разные иммунологические ответы организма и клинические проявления в результате уникальных биологических особенностей. Так, при сифилисе развиваются разнообразные нарушения в иммунной системе. Клинические проявления этого заболевания характеризуются периодичностью течения, непостоянными полиморфными проявлениями, возникновением сердечно-сосудистой патологии, неврологической симптоматики, разрушением кожи и костей.
ВПЧ также вызывает иммунный ответ, несмотря на то что нередко длительно персистирует в организме. В период репродукции ВПЧ наблюдается персистенция его генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц.
Клинические проявления в результате реактивации ВПЧ могут быть отражением патологии, обусловленной вирусом или стремлением организма элиминировать клетки, в которых он скрывается. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может протекать латентно: цитологические, кольпоскопические признаки и манифестные проявления отсутствуют. Латентная форма встречается у 38,5% пациентов с ПВИ.
Несмотря на широкий арсенал лабораторных методов обследования больных, диагностика ряда заболеваний кожи, особенно их начальных и поздних проявлений, нередко бывает затруднена в связи с необходимостью исключения наследственных дерматозов, системных заболеваний соединительной ткани и др.
Накопленный клинический опыт свидетельствует о полисистемности поражений кожи, своеобразии ее взаимосвязей с соматической патологией, воспалительными и иммунными процессами.
Следует отметить, что развитие дерматозов является следствием воздействия эндогенных и экзогенных факторов на межклеточную среду кожи. Известно, что сложная система интерстициальной ткани в каждом из органов, в том числе и в коже, предназначена для реализации одной из основных биологических функций – поддержания чистоты межклеточной среды организма.
При нарушении биохимических и биофизических реакций в коже накапливается повышенное количество глюкозы, мочевой кислоты и альбумина, так называемый биологический мусор, который подвергается утилизации моноцитарно-макрофагальными клетками интерстициальной ткани. Если макрофаги не справляются с утилизацией, запускается биологический механизм синдрома системного воспалительного ответа. Моноциты вместе с нейтрофилами и лимфоцитами формируют лейкоцитарную инфильтрацию и воспаление в коже.
При многих заболеваниях кожи выявляют патогенетическую связь с функциональными или морфологическими поражениями центральной и вегетативной нервных систем, эндокринных желез, иммунологическими сдвигами в организме, нарушением обмена веществ и функций гемопоэтического аппарата, реакциями кожи, связанными с эндогенными или экзогенными токсикозами, сосудистыми нарушениями, неоплазмой и др.
Поэтому для правильной диагностики важно проведение лабораторных исследований (биохимических, бактериологических, иммунологических, гор­мо­нальных, гематологических, гистологических, мо­­­­ле­кулярно-биологических и др.). Широкое применение находят некоторые функциональные, цитологические, физические и другие биологические исследования для выявления реактивности кожи к различным аллергенам: эпикутальные, интракутальные, пероральные пробы, а также термометрия, дермография и др.
Таким образом, к выбору методов диагностики следует подходить с большой осторожностью, а обследование больных и назначение адекватной терапии требует рационального и обоснованного подхода.
Активное внедрение новых чувствительных лабораторных методов обследования повышает уровень диагностики поражений кожи. Применение принципов доказательной медицины позволит выявить эффективные методы исследований и отвергнуть устаревшие, но «традиционные» схемы, основанные на нозологическом анализе патологии.
Не отвергая существующих стандартов диагностики, клиницист обязан получать дополнительную информацию об обменных процессах, динамике кожных, иммунологических, метаболических и регуляторно-трофических изменений, состоянии функций внутренних органов.
Перечень лабораторных обследований больных дерматозами утвержден протоколами предоставления медицинской помощи в специализированных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического профиля. При обследовании больных с поражением кожи целесообразно дополнить эти стандарты такими показателями: фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ, интерлейкин-4, исследование микроциркуляции в коже, изменений в эпидермисе и дерме с помощью аппаратных и иммуногистологических методов, ДНК-диагностика и др.
Клинические наблюдения показывают, что в повседневной врачебной практике возникает следующая проблема: врачу порой сложно разобраться, какой из методов обследования будет более информативным у того или иного пациента. Правильно расставляя акценты, врач в каждом конкретном случае выясняет объективные данные, подтверждающие наличие у больного определенного заболевания, и принимает решение о применении тех или иных методов лабораторного обследования.
Проведение диагностических мероприятий в дерматологии и венерологии – безусловно, аналитический процесс, требующий учета состояния физиологических функций, систем жизнеобеспечения организма, влияния внешней и внутренней среды, основных этапов фило- и онтогенеза, генетических наследственных факторов.
Благодаря синтезу достижений современной биологической науки, фундаментальной медицины, технологий изготовления диагностических препаратов, арсенал лабораторных исследований значительно расширился. Понимание закономерностей общей биологии и фундаментальной медицины оказало столь стимулирующее влияние, что они заняли ключевые позиции в доказательной медицине. Использование методических подходов, достижений молекулярной биологии в решении вопросов диагностики стало привычным в клинической практике как для уточнения диагноза, так и для наблюдения за ходом и эффективностью назначенного лечения.
Стратегия диагностического процесса строится на использовании методов, которые применяются у большого количества пациентов. Однако первоочередное лабораторное исследование в ряде случаев характеризуется низкой результативностью, что, естественно, не дает возможности определить причину и риск развития заболевания. Поэтому необходимо применять новые и более современные методы диагностики, использовать эпидемиологические, аппаратные и другие методы исследования.
Исключительно важное значение в клинической практике приобретает установление конкретной нозологической формы в соответствии с этиологией, патогенезом развития патологического процесса или видовой специфичностью возбудителя, его способностью вызывать инфекционное заболевание. При решении этих вопросов врачи сталкиваются с неизмеримо большими трудностями, так как объектом исследований являются люди, страдающие различными заболеваниями, которые неоднородны по продолжительности и тяжести течения.
Используя в диагностике современные лабораторные методы исследования, необходимо стремиться установить точные показания к применению каждого из них. При этом очень важна интерпретация полученных результатов лабораторного анализа, должная их оценка. Например, отсутствие изменений в количественных показателях состояния иммунитета у больных мочеполовым хламидиозом обусловлено особенностями жизненного цикла возбудителя и локальным характером инфекционного процесса.
Поэтому к интерпретации результатов лабораторных анализов нужно подходить осмысленно, с учетом конкретных клинических ситуаций. Трудности толкования данных лабораторных обследований определяются факторами, которые влияют на результат лабораторного исследования (возраст и пол больного, использование лекарственных средств, применение контрацептивов, а также физиологические факторы: беременность, менструация и др.). Однако, несмотря на это, специальные лабораторные исследования позволяют установить окончательный диагноз в каждом конкретном случае.
Для того чтобы врачи-клиницисты были уверены в качестве результатов лабораторных исследований, могли смело их интерпретировать и назначать соответствующее лечение, в диагностических лабораториях необходимо придерживаться соответствующих правил, норм и международных стандартов – GLP (Стандарты надлежащей лабораторной практики). Диагностический процесс в лабораториях лечебно-профилактических учреждений должен быть рациональным. Здесь важно многое, в том числе и учет дублирования лабораторных исследований. Во время обследования больных необходимо избегать повторных лабораторно-инструментальных исследований, начиная от общего анализа крови и мочи и заканчивая аппаратными методами, учитывая значительные экономические затраты. Это очень важно, так как обеспечение своевременной и достоверной информацией о состоянии органов и систем организма в процессе лечебно-диагностической деятельности будет эффективным только при рациональном соотношении стоимости и информативности лабораторного исследования, т. к. затраты на лабораторные исследования составляют 1/3 стоимости обследования и лечения.
Экономические проблемы в данном аспекте затронуты не случайно. Здравоохранение вступило в эпоху рыночных отношений, поэтому и для клинико-диагностических лабораторий вопросы экономики приобретают особый смысл. Это и рациональная организация труда персонала лабораторий, и расходы на выполнение лабораторных анализов, и организация оказания лабораторных услуг на платной основе в некоммерческих и коммерческих организациях.

Литература
1.    Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии: Руководство для врачей. – Х.: Факт, 2007. – 792 с.
2.    Раціональна діагностика та лікування в дерматології та венерології // Довідник лікаря-дерматовенеролога / За ред. І.І. Маврова. – К.: Доктор-Медіа, 2007. – 344 с.
3.     Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом / І.І. Мавров, Л.С. Тацька, О.П. Білозоров та ін. – Х.: Факт, 2000. – 120 с.


*Прим. ред.: клиническая протеомика – это идентификация и количественное определение всех индивидуальных белков, которые содержатся в образце (сыворотка крови, спинномозговая жидкость, моча, биопсийный материал), и мониторинг изменения их концентрации. Протеом – совокупность всех белков, содержащихся в данном образце. Полный анализ протеома клеток, тканей, органов и биологических жидкостей проводится с помощью двумерного электрофореза с высоким разрешением и с последующей идентификацией индивидуальных белков за счет масс-спектрометрии. Это позволяет проанализировать до 10 000 индивидуальных белков в одном образце и зафиксировать изменения их концентрации.
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология