Атопический дерматит и сухость кожи

Л.Д. Калюжная, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологииНациональная медицинская академияпоследипломного образованияимени П.Л. Шупика
Л.Д. КалюжнаяС каждым годом возрастает распространенность такого хронического заболевания кожи, как атопический дерматит (АД). АД – это наследственное заболевание, имеющее хроническое течение с определенной возрастной динамикой и характеризующееся экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам [6].
В 1980 г. M. Hanifin и G. Rajka четко определили основные и вспомогательные критерии диагностики АД [3]. Основными признаками АД принято считать:
• мучительный зуд;
• начало заболевания в младенческом возрасте;
• хроническое течение;
• наличие подобной патологии в семье;
• реакцию на провоцирующие факторы, которые не являются таковыми для других лиц.
Согласно современным данным, распространенность АД среди детей составляет 5-20%, а среди взрослых – 2-10%. Самые высокие показатели заболеваемости данной патологией отмечаются в урбанизированных регионах. Заболеваемость в странах с развитыми промышленными и агрокультурными отраслями – в 3 раза выше. У больных АД семейная атопия встречается в 3-5 раз чаще, чем у здоровых. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития АД у ребенка составляет 60-80%, у одного из родителей – 45-50%. Однако риск развития заболевания у ребенка от здоровых родителей может достигать 10-20%. Вопрос о типе наследования АД до сегодняшнего дня остается открытым. Одни авторы допускают аутосомно-доминантный тип наследования, другие высказывают мнение, что АД наследуется как доминантным, так и рецессивным геном. Заболевание развивается у лиц с генетической склонностью к атопии под влиянием внешних и внутренних факторов. В последнее время АД относят к мультифакторным заболеваниям с полигенной детерминацией наследственной компоненты склонности [7].
Одной из вероятных причин роста заболеваемости является неблагоприятная экологическая обстановка помещений и загрязнение окружающей среды. К возможным триггерным факторам относятся домашняя пыль, действие некоторых компонентов пищи, сокращение длительности грудного вскармливания, вакцинация и повышение внимания к данному заболеванию со стороны родителей и врачей [8].
Пищевые продукты являются наиболее частым фактором, провоцирующим появление у детей раннего возраста первых высыпаний на коже. Почти всегда у больных АД имеется гиперчувствительность не к одному, а к нескольким пищевым аллергенам – перекрестная сенсибилизация. С возрастом реакция на определенные пищевые продукты слабеет, и со временем можно без опасений вводить их в рацион. Вместе с тем непереносимость отдельных продуктов сохраняется на протяжении всей жизни.
Состояние выраженной эндогенной интоксикации формируется и в результате врожденной, генетически обусловленной ферментопатии пищеварительной сис­темы. Несостоятельность гепатобилиарной системы (гепатозы, гепатохолециститы, дискинезия желчевыводящих путей) определяется почти у всех больных АД.
Ведущими звеньями патогенеза данного дерматоза считают атопическую аномалию конституции, под которой понимают генетически запрограммированную готовность организма к гиперпродукции IgE и либерации биологически активных веществ в ответ на контакт с достаточно распространенными экзоаллергенами, а также особенности функционирования рецепторного аппарата клеток и морфофункционального состояния кожи. Следует считать справедливым место этиологии АД между генетическими факторами и факторами окружающей среды, имея в виду, что стресс усугубляет симптомы заболевания [6]. Многие годы при изучении иммунитета у больных АД основное внимание обращали на гиперпродукцию IgЕ [2, 9, 10]. Название «атопический дерматит» подразумевает иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, которая базируется на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего IgE и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Ведущая роль в развитии АД принадлежит IgE-опосредованным реакциям. У 70-80% детей с АД отмечается высокий уровень IgE в сыворотке крови, который находится под контролем гена 5q хромосомы и, возможно, гена интерлейкина-4 (ИЛ-4). Лимфокиновый профиль у больных АД характеризуется усилением секреции ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 является основным фактором индукции синтеза IgЕ [6]. Но и до сегодняшнего дня наиболее объективным критерием подтверждения диагноза считают повышенный уровень IgЕ. У больных АД имеются изменения в структурно-функциональном состоянии плазматических мембран. Однотипность изменений молекулярной структуры липидного биослоя мембран эритроцитов у детей с АД и их родителей допускает возможность наследственной природы заболевания [5].
Обобщая сведения об АД, следует еще раз напомнить о достаточно специфической клинической диагностике этого заболевания. Важной особенностью АД является поливалентность аллергии, что при постоянно воспаленной коже сводит на нет информативность эпикутанных аллерготестов.
Необходимо отметить, что в последние годы при не вполне однозначных и однотипных изменениях в иммунограмме больных АД системная иммуномодулирующая терапия перестала носить повсеместный и обязательный характер.
К основным направлениям патогенетической терапии АД относят необходимость исключения возможных аллергенов, элиминацию биологически активных веществ, регуляцию процессов пищеварения и всасывания, функции печени и поджелудочной железы. Кроме того, необходимы санация очагов фокальной инфекции, коррекция вегетососудистых расстройств, улучшение микроциркуляции кожи.
Нельзя не учитывать, что у больных АД формируется характерный психологический профиль, тенденция к высокому проявлению депрессивного, невротического и ипохондрического состояния. Вырос удельный вес детей, больных АД, имеющих психоэмоциональные нарушения, вследствие чего они становятся социально дезадаптированными. Развитию таких расстройств способствует сильный постоянный зуд, нарушающий сон. Это увеличивает значение наружной терапии, которая способствует не только смягчению кожи, но и элиминирует биологически активные и деструктивные вещества, улучшает микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения [4]. Поэтому наружная терапия должна проводиться с учетом формы заболевания, степени остроты процесса, присоединения осложнений, сочетания с другими дерматозами, наличия или отсутствия сухости кожи.
Хроническое аллергическое воспаление, лежащее в основе АД, приводит к повреждению всех слоев кожи, в том числе и эпидермиса. У 78% больных АД обнаружены генерализованные или ограниченные очаги сухой кожи, у 30,5% – вульгарный ихтиоз.
Существует мнение, что наследуется не столько атопия, сколько ксеродермия, которая, в свою очередь, создает условия для возникновения атопии.
Сухость кожи влечет за собой ее легкую проницаемость, способствует усилению степени субъективных ощущений. Наряду с иммунными механизмами в патогенезе АД важную роль играют нарушения липидной пленки в результате аллергического воспаления. Нарушение липидной структуры рогового слоя эпидермиса у больных АД является основной причиной патологической десквамации эпителия и гиперкератоза (ксероза). Эпидермальные липиды в норме представлены двойным слоем из керамидов, холестерина и свободных жирных кислот, чередующихся с водой. У больных АД отмечается дефицит керамидов в роговом слое, что приводит к снижению способности удерживать воду и, соответственно, к повышенной трансэпидермальной ее потере (TEWL – transepidermal water loss). При АД функции рогового слоя нарушены за счет:
• снижения содержания фосфолипидов, в значительной мере – керамидов;
• дефицита жирных кислот, в том числе ненасыщенных;
• трансэпидермальной потери жидкости;
• повреждения гидролипидной пленки.
При использовании современных методов изучения функций кожи установлено, что с увеличением степени тяжести АД возрастают значения TEWL и снижается гидратация рогового слоя [1]. Следствием этих изменений является выраженная сухость кожи, ее высокая чувствительность к различным раздражителям, размножению бактерий и накоплению антигенов. Таким образом, нарушения барьерной функции играют существенную роль в патогенезе АД и поддержании иммунного воспаления.
При АД нарушается целостность кожного барьера. Это включает в себя изменения в процессе кератинизации, во внутриклеточных липидах, гидролипидной пленке, трансэпидермальном метаболизме воды, а также рН кожи. В результате страдает барьерная функция рогового слоя.
Ухудшение состояния кожи приводит к нарушению ее барьерной функции. Переход воды через роговой слой эпидермиса, который служит барьером с низкой проводимостью, с одной стороны, определяет потерю влаги из внутренних гидратированных слоев кожи, а с другой – является показателем состояния барьера, препятствующего попаданию внутрь организма чужеродных веществ. Переход молекул воды на поверхность кожи осуществляется по межкорнеацитарным пространствам. Увеличение потери влаги объясняется несостоятельностью барьерной функции эпидермиса. Также показано, что увеличение потери воды при АД вызвано уменьшением содержания керамидов в коже. Кроме того, изменения рН ведут к угнетению липидного метаболизма, сверхэкспрессии химотриптических энзимов, а также многих протеаз в роговом слое, что способствует повреждению кожи при АД. Лица с предрасположенностью к АД страдают преждевременным (или патологическим) разрушением корнеодесмоса в роговом слое. Жирорастворимые и гидрофобные вещества проходят через кожу значительно легче, так как в роговом слое эпидермиса содержится до 30% липидов. Наибольшей проницаемостью обладают вещества, растворимые как в воде, так и в липидах в определенных соотношениях. От удачного сочетания лекарственного вещества и мазевой основы зависит скорость высвобождения первого и, следовательно, фармакологический эффект мази. Именно основа крема может стать решающим фактором качества наружного лекарственного средства. Различают липофильные, гидрофильные и липофильно-гидрофильные (абсорбционные и эмульсионные) основы для мазей.
Мастерство дерматолога основано на его умении использовать в лечении АД различные активные и индифферентные средства наружной терапии. Более того, в настоящее время большое внимание уделяется использованию косметических средств ухода за кожей, обладающих гипоаллергенным, восстанавливающим липидную мантию кожи и гидратирующим свойствами.
Заслуживает внимания тот факт, что в последнее время в различных зарубежных протоколах принципы лечения АД преимущественно основаны на грамотной и оправданной наружной терапии. Так, говоря о препаратах первой линии выделяют следующие направления: смягчающие средства (на первом месте), топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и топические иммуномодуляторы.
В последнем Руководстве Британской ассоциации дерматологов первичного звена выделен раздел «Использование смягчающих кремов», в котором отмечено:
1. Смягчающие средства должны назначаться в большом количестве – 600 г в неделю для взрослых и 250 г в неделю для детей.
2. Интенсивное использование смягчающих средств уменьшит потребность в топических глюкокортикостероидах.
3. Количество увлажняющих средств должно превышать количество глюкокортикостероидов в 10 раз.
Важной составляющей лечения АД является постоянный уход за кожей. Регулярное использование ванн, смягчающих средств позволяет значительно уменьшить такие проявления заболевания, как сухость, зуд, шелушение, что приостановит прогрессирование заболевания, продлит периоды ремиссии.
Среди средств наружной терапии АД следует выделить линию Триксера+Селектиоз, в которую входят эпидермальные липиды, термальная вода Авен, селектиоз, гликоколь. Каждый из этих компонентов выполняет существенную роль в воздействии на атопическую кожу. Восстановление межклеточного цемента реализуется благодаря наличию в препарате керамидов, линолевой и линоленовой кислот, растительных стеролов. Перечисленный комплекс в составе Триксеры+Селектиоз практически восстанавливает защитный кожный барьер в связи с близостью по составу к ингредиентам липидной мантии кожи. Наличие в составе средства термальной воды Авен дает возможность подавлять процесс дегрануляции тучных клеток, вызывать увеличение синтеза интерферона-γ, продукцию противовоспалительного цитокина ИЛ-2. Таким образом, указанный механизм воздействия на кожу воды Авен позволяет снять раздражение и покраснение кожи, а наличие гликоколя – уменьшить ощущение зуда. Кроме того, в состав Триксеры+Селектиоз входит селектиоз – полученное из L-рамнозы вещество. Оно отличается амфифильностью, то есть имеет в своем составе гидрофильный и гидрофобный компоненты. Было показано улучшение абсорбции дермой селектиоза в сравнении с рамнозой. Эта особенность селектиоза позволяет средству оказывать влияние как на уровне эпидермиса, так и дермы.
Учитывая несомненную связь АД с сухостью кожи, обязательным компонентом терапии ­данной патологии следует считать постоянное использование смягчающих средств, особенно таких как Триксера+Селектиоз, которая обладает целенаправленным лечебным воздействием на атопическую кожу.

Литература
1. Гуслева О.Р., Петунова Я.Г., Орлова И.А., Смирнов Т.С., Дудко В.Ю. Методы функциональной диагностики кожи для объективной оценки тяжести атопического дерматита // Материалы Международной научно-практической конференции «Доказательная косметология: методы, критерии, перспективы». – М., 2008. – С. 52-54.
2. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 3. – С. 14-17.
3. Hanifin M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venerеol. (Stockh). – 1980. – Vol. 79, N 9. – P. 197-211.
4. Lebwohl M.G., Heymann W.R., Berth-Jones J., Coulson I. Treatment of Skin Disease. Mosby. – London, 2002. – 694 p.
5. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis // Ann. Dermatol. Venereol. – 2002. – Vol. 129. – P. SY0147.
6. Lonne-Rahm S.B., Rickberg H., El-Nour H., Marin P., Azmitia E.C., Nordlindt S.K. Neuroimmune mechanisms in patients with atopic dermatitis during chronic stress // JEADV. – Vol. 22, N 1. – P. 11-18.
7. Ponyal G., Hidvegy B., Nemeth I., Sas A., Temeshvari E., Karpati S. Contact and aeroallergens in adulthood atopic dermatitis // JAEDV. – 2008. – Vol. 22, N 11. – P. 1346-1355.
8. Ricci G., Patrizi A., Specchia F., Menna I., Bottau P., D’Angelo V., Masi M. Atopic dermatitis and level of house dust mites: Preliminary data // Ann. Dermatol. Venereol. – 1997. – Vol. 9. – P. S165.
9. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Siatecka D., Piotrowski M., Silny P. Antigen specific immunoglobulin E to plant pollens in the plasma of patients with atopic dermatitis // Ann. Dermatol. Venereol. – 1997. – Vol. 1. – P. s167.
10. Van Der Hedgden R.I., Van Neerven R.S.S., Kapsenberg M.I. Relationship between facilitated allergen presentation and the presence of allergen-specific IgE in serum of atopic patients // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – Vol. 99, N 2. – P. 288-293.
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология