Разделы: Обзор |

Болезнь Рейтера:современные подходы к лечению

Г.М. Бондаренко, д.м.н., профессор,старший научный сотрудник отдела инфекций,передающихся половым путемГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», г. Харьков,профессор кафедры дерматовенерологииХарьковская медицинская академия последипломного образования

Г.М. Бондаренко Одним из экстрагенитальных осложнений заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), является клинический синдром, именуемый болезнью Рейтера (БР).

Венерическая форма БР – хроническое заболевание, характеризующееся одновременным поражением мочеполовой системы, суставов и глаз, а также склонностью к рецидивирующему течению. Нередко в патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки и внутренние органы.

В настоящее время не вызывает сомнений роль хламидийной инфекции как этиологического фактора развития БР. Ряд авторов в качестве инфекционных агентов, вызывающих БР, рассматривает генитальные микоплазмы [6-8, 23].
Лечение уретрогенной формы БР в настоящее время сопряжено с большими сложностями, что обу­словлено отсутствием единой точки зрения на этиологию и патогенез заболевания. В литературе имеется множество сообщений об опыте лечения данного заболевания, однако до настоящего времени не разработано общепринятой методики и нет единого мнения относительно терапевтической эффективности отдельных препаратов.
В ряде руководств 1970-80 гг. указывается, что ни один из методов лечения БР не является эффективным [18, 26]. Данные исследователи вообще не рассматривают вопросы лечения БР как нозологической единицы, а дают лишь симптоматические рекомендации, направленные на смягчение тяжести суставных поражений.
В отношении тактики противовоспалительной терапии и реабилитации при БР большинство авторов солидарны, что же касается антибактериальной терапии (АБТ), то в этом случае единого мнения нет. Ряд исследователей утверждает, что применение антибиотиков при БР не эффективно, и подчеркивает необходимость использования в первую очередь глюкокортикостероидов (ГКС), базисных препаратов, препаратов золота и т. д. [24, 27]. Другие авторы, соглашаясь с необходимостью назначения антибиотиков, не могут прийти к единому мнению относительно длительности АБТ [6, 16, 25], способа применения и класса антибактериального средства [9, 10, 13].
Ю.Н. Ковалев и И.И. Ильин [6] разработали методику этапного лечения, основанную на гипотезе хламидийной этиологии БР и стадийности течения заболевания. По их мнению, в инфекционной стадии болезни рано начатая противохламидийная терапия предотвращает или прерывает начавшееся заболевание. В стадии иммунного воспаления на первый план выходят аутоиммунные процессы, и АБТ уже не способна повлиять на развитие болезни. Решающее значение на этом этапе приобретают иммунодепрессивные препараты (ГКС, цитостатики, препараты золота, противомалярийные средства). Однако эти авторы все же рекомендуют использовать антибиотики и в этой стадии с целью санации очагов инфекции мочеполовой системы для предот­вращения рецидивов.
В качестве антибактериальных средств данные авторы предлагают использовать тетрациклин по 2-3 г в сутки, эритромицин по 2-2,5 г в сутки, рокситромицин 300 мг в сутки в течение 4-7 нед либо 2-3 курса по 7-10 дней с недельным перерывом.
Ряд авторов предлагает лечение комбинацией антибактериальных препаратов. Например, И.В. Хи­т­рюк и А.С. Кишко [11] проводили терапию БР комбинацией офлоксацина или ципрофлоксацина с метациклином. А.Л. Машкилейсон [9] предлагает использовать комбинацию доксициклина с сульфапиридазином.
Г.В. Ключарев [5] утверждает, что применение поочередно 2-3 антибиотиков разных фармакологиче­ских групп дает возможность избежать рецидивов и сократить сроки лечения.
В.А. Молочков и соавт. [10] с целью повышения эффективности противохламидийной терапии при БР предложили метод лимфотропного введения в голень таких антибиотиков, как спирамицин, ципрофлоксацин, рифампицин.
A. Lauhio и соавт. [16] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности пролонгированного препарата из группы тетрациклина – лаймоциклина в лечении 21 больного с хламидийным артритом. Препарат назначался на 3 мес вместе с плацебо. В результате у 50% больных, получавших антибиотик, клиническое выздоровление наступило в среднем через 15 нед, по сравнению с 39,5 нед в группе плацебо. Авторы делают вывод о высокой эффективности АБТ при БР. Кроме того, обнаружилось, что лаймоциклин ингибирует активность коллагеназы, т. е. действует патогенетически [17].
J. Wollenhaupt и соавт. [25] провели сравнительное изучение курсов терапии доксициклином (200 мг в сутки) в течение 2 нед и 4 мес в группе из 32 больных с БР хламидийной этиологии с давностью процесса более 6 нед. В результате у 27% больных, пролеченных в течение 2 нед, и у 18% пациентов, прошедших 4-месячный курс, наступила стойкая ремиссия.
T. Bardin и соавт. [12] провели ретроспективное сравнительное исследование 109 историй болезни коренных жителей Гренландии, территории с высокой частотой носительства HLA-B27, большим процентом венерических заболеваний и, как следствие, высокой распространенностью реактивного урогенного артрита. В результате было обнаружено, что у 37% пациентов воспалительные заболевания урогенитальной системы как на фоне применения пенициллина, так и отсутствия лечения привели к развитию реактивного артрита. В группе больных, получавших тетрациклин или эритромицин, количество таких осложнений составило всего 10%.
В экспериментальной модели хламидийного артрита R.D. Inman и B. Chiu [15] провели лечение лабораторных животных тетрациклином и ципрофлоксацином. Если терапия была начата тетрациклином, как в ранней, так и в поздней стадии артрита, при последующем исследовании синовиальной жидкости хламидии обнаружены не были. Терапия ципрофлоксацином не могла предотвратить начало и последующую прогрессию артрита, что было подтверждено лабораторно: в воспаленном суставе ­обнаруживались хламидии.
В отделе инфекций, передающихся половым путем, Института дерматологии и венерологии АМН Украины под нашим наблюдением находились 203 больных с венерической формой БР. Диагноз БР устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, клиники, рентгенологических данных, лабораторных исследований. Среди 203 пациентов мужчин было 130 (64%), женщин – 73 (36%). Средний возраст больных составил 34,95±11,79 года.
У всех пациентов была выявлена урогенитальная инфекция. Наиболее часто выявляли Chlamydia trachomatis – у 188 (92,6%) больных и Ureaplasma urealitycum – у 54 (26,6%) пациентов.

Опыт работы нашей клиники и данные большинства авторов свидетельствуют, что активная терапия БР, начатая в ранние сроки, в большинстве случаев обеспечивает хороший клинический эффект и предотвращает переход болезни в хроническую форму.

Лечебные мероприятия при терапии БР можно условно разделить на два основных направления:
1. АБТ инфекции.
2. Противовоспалительная терапия суставного процесса.
При лечении уретрогенной формы БР АБТ проводится максимальными суточными дозами, длительно (в течение 4-6 нед). В начале преимущественно применяют инфузионные методы введения препаратов. Целесообразно использовать последовательно 2-3 антибиотика разных фармакологических групп по 15-20 дней каждый.
К антибиотикам, применяемым в лечении хламидийной и микоплазменной инфекций при БР, относятся препараты трех фармакологических групп: тетрациклины, фторхинолоны и макролиды.
Из препаратов первой группы наиболее предпочтительными являются доксициклин для внутривенного применения и пероральная форма доксициклина – доксициклина моногидрат, отличающаяся относительно хорошей переносимостью при длительном использовании. Препараты назначаются в дозе 200-300 мг в сутки в течение 2-3 нед. Преимуществом доксициклинов является их высокая противо­хламидийная активность и сродство к костной ткани. Кроме того, доксициклины ингибируют активность коллагеназы, подавляют образование супероксидных радикалов и снижают интенсивность клеточного иммунитета, т. е. действуют патогенетически [22].
Антибиотики из группы фторхинолонов обладают уникальным механизмом действия, основанным на угнетении фермента, ответственного за рост и деление бактериальной клетки. Ципрофлоксацин назначается в суточной дозировке 0,75-1,0 г, офлоксацин – 0,4-0,8 г, ломефлоксацин – 0,4-0,8 г. Недостатками препаратов является высокая токсичность, относительно короткий срок применения (2 нед) и возрастные ограничения при назначении препаратов.
Наибольшее значение, с нашей точки зрения, в этиотропной терапии БР имеют макролидные антибиотики. Макролиды обладают высоким показателем биодоступности и быстрым нарастанием высокой внутриклеточной концентрации, что обусловливает их хороший эффект при лечении внутриклеточных инфекций. По сравнению с тетрациклинами и фторхинолонами макролиды обладают наилучшими показателями переносимости, что позволяет с минимальным риском для пациента использовать их в течение продолжительного курса лечения. При терапии БР макролиды назначаются в максимальных дозировках: эритромицин – 1,5-2 г в сутки, джозамицин – 1,0-1,5 г, азитромицин – 0,5-1,0 г, кларитромицин – 0,5-0,75 г, рокситромицин – 0,3-0,45 г в сутки.
В целях коррекции иммунного статуса назначаются иммуномодуляторы (тимоген, тималин), индукторы интерферона (циклоферон, неовир), адаптогены, а также ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная и надвенная квантовая терапия.
Для улучшения проникновения антибиотика в зону воспаления используются протеолитические ферменты (химотрипсин, трипсин, вобензим).
Параллельно с курсом АБТ назначаются противогрибковые препараты, гепатопротекторы и поливитамины.
При тяжелой атаке с выраженной интоксикацией, высокой температурой тела и III степени активности воспалительного процесса проводится десенсибилизирующая (антигистаминные препараты) и дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 400 мл, реосорбилакт 400 мл, гепарин 10 000 МЕ в 100 мл 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся внутривенно капельно 2 раза в неделю, на курс – 3-5 инъекций. Использование дезинтоксикационной терапии имеет патогенетическую значимость, поскольку, улучшая реологические свойства крови путем нормализации системы протеолиза каликреинкининовой системы, позитивно влияет на течение воспалительного процесса [3].
Для подавления воспалительной активности суставного процесса используются препараты следующих групп: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ГКС, базисные средства и цитостатики.
Из группы НПВП предпочтительно назначение препаратов с преимущественным ингибирующим воздействием на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб. Это значительно снижает частоту побочных явлений со стороны пищеварительного тракта. При значительной выраженности воспалительного процесса, особенно в острой стадии, применяются инъекционные формы диклофенака натрия и мелоксикама. Учитывая, что больные БР принимают НПВП в течение длительного времени, для преодоления возможной резистентности к ним каждые 10 сут рекомендуется проводить смену препаратов. Кроме преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 применяются и другие препараты группы НПВП: диклофенак, кетопрофен, напроксен, пироксикам, ацетилсалициловая кислота и др.
ГКС допустимо назначать в острой стадии и фазе обострения БР при высокой (III) степени активности воспалительного процесса. Введение данных препаратов рекомендуется начинать с относительно высоких доз внутримышечно – 60-90 мг в сутки преднизолона, 6-8 мг бетаметазона фосфата, 48-62 мг метилпреднизолона, по возможности с относительно быстрым снижением суточной дозировки, прекращением их приема через 1-2 мес и переходом на НПВП. При проведении данного лечения необходимо учитывать все возможные противопоказания к назначению ГКС, которые, по нашим наблюдениям, быстро купируют воспалительный процесс и предот­вращают рецидивы заболевания. В случае тяжелого течения острой или рецидива хронической формы БР возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в течение 3-5 дней.
При уменьшении дозы ГКС или НПВП с целью подавления иммунологических реакций, свойственных БР, а также при подостром и хроническом течении болезни с медленной нормализацией гематологических показателей назначается сульфасалазин в суточной дозе 1,5-2,0 г, делагил – 250 мг, Д-пеницилламин – 250 мг на протяжении 10-12 нед. При использовании указанных методов лечения необходимо еженедельно проводить клиническое исследование крови (контроль уровня лейкоцитов, СОЭ) и мочи, консультирование врача-офтальмолога (состояние глазного дна), а также биохимическое исследование крови 2 раза в месяц.
Если эффект вышеуказанной терапии оказывается недостаточным, особенно при наличии тяжелых суставных, распространенных кожных и ногтевых поражений, прибегают к назначению метотрексата по 2,5-7,5 мг внутримышечно 1 раз в 7 дней, на курс – 3-4 инъекции. При необходимости метотрексат сочетают с ГКС и НПВП. Перед каждой инъекцией проводится контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови и исследование мочи для выявления возможной протеинурии.
При установленных нарушениях кальциевого обмена для профилактики и лечения остеопороза применяются препараты, нормализующие указанный обмен.
В настоящее время важная роль в патогенезе БР отводится дисбалансу провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [21]. Как показано в наших исследованиях, при БР в синовиальной жидкости и моноцитах периферической крови продуцируется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения (фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6) при сниженной секреции Т-клеточных цитокинов (ИЛ-4, γ-интерферон) [1, 2]. Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-α, обусловлены основные проявления заболевания, в том числе хронический синовит [20].
ФНО-α и другие провоспалительные цитокины являются основными факторами трансформации острого воспаления в хроническое с развитием необратимых процессов дезорганизации суставных структур. Вполне закономерно, что макрофагальные клетки и продуцируемый ими ФНО-α привлекли пристальное внимание исследователей как возможные объекты лекарственного воздействия, поскольку путем ингибиции синтеза или инактивации провоспалительных цитокинов можно существенно затормозить развитие патологического процесса [14].
Все вышеизложенное создало теоретические предпосылки для применения в лечении БР пентоксифиллина, лечебный эффект которого обусловлен его способностью блокировать продукцию ФНО-α [4, 19]. Также препарат имеет широкий спектр биологической активности и способен корригировать нарушения микроциркуляции в пораженных суставах. Известно, что нарушение микроциркуляции – один из важных факторов патогенеза БР, а микроциркуляторное русло является по существу органом-мишенью, в котором происходит контакт с повреждающим агентом и реализуются воспалительные, иммунные и метаболические механизмы развития патологического процесса. Пентоксифиллин назначается по 100 мг 3 раза в сутки в течение 4-8 нед.
По мере купирования острого процесса назначаются физиопроцедуры на область пораженных суставов: фонофорез протеолитических ферментов, хондропротекторов и ГКС, диатермия, УВЧ, магнитное поле, инфракрасный и красный лазер.
При значительном суставном выпоте при остром и хроническом рецидивирующем течении БР проводятся лечебно-диагностические пункции пораженных суставов с эвакуацией синовиальной жидкости и последующим введением в полость сустава ГКС пролонгированного действия (депо-медрол, дипроспан). Местно применяются согревающие компрессы с 25% диметилсульфоксидом и мазями обезболивающего и противовоспалительного действия.
Одновременно с лечением основного заболевания проводится терапия других экстрагенитальных воспалительных очагов (синусит, холецистит, респираторные заболевания и др.), которые могут привести к обострению БР.
Важнейшей точкой приложения в терапии БР является, наряду с лечением экстрагенитальной патологии, санация воспалительных очагов в мочеполовых органах, особенно хронического воспаления предстательной железы.
Комплексное лечение хронического простатита включает применение соответствующих антибактериальных препаратов, НПВП, простатилена, спазмолитиков, ферментов, противогрибковых средств, физиолечения, иммуномодуляторов.
При необходимости назначаются седативные препараты и «малые» транквилизаторы. Больным на протяжении всего курса лечения должна проводиться психотерапия с установкой на выздоровление. При вспыльчивости, раздражительности, тревожном состоянии, которые входят в структуру астенического синдрома, применяются мягкие седативные препараты (настойка пустырника, валерианы, пиона, а также персен, седасен). При депрессивных нарушениях эффективно назначение антидепрессивных средств, преимущественно из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин), а также седативных препаратов (гидазепам, мебикар). При тревожно-фобическом синдроме седативные препараты эффективно сочетаются с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин), в основном в низких дозах (30-50 мг в сутки). При нарушениях сна назначаются общий электрофорез соли брома с гальванизацией по глазнично-затылочной методике, электросон.
Лечебная физкультура назначается на самых ранних этапах заболевания, и ее объем постепенно увеличивают по мере стихания воспалительного процесса в суставах. При мышечной атрофии проводится лечебный массаж. В последующем больным рекомендуется санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные ванны, грязелечение).
Поражение органов зрения при БР требует обязательной консультативной и лечебной помощи врача-офтальмолога. При конъюнктивите назначаются аппликации антибиотиков (тетрациклиновая, эритромициновая мазь) 4 раза в день в течение 2-4 нед. При более серьезных осложнениях (увеит, кератит и др.) показано как местное, так и общее введение ГКС, иммуномодуляторов, физиолечение.
Лечение поражений кожи и слизистых оболочек проводится в соответствии с основными принципами терапии кожных заболеваний. При кератодермии используются кератолитические мази, при псориазиформной сыпи и ксеротическом баланите назначаются ГКС в форме мази, при цирцинарном баланите – ванночки, при афтозном стоматите – полоскания полости рта дезинфицирующими растворами.

Выводы

Количество осложнений, приводящих к инвалидности пациентов с БР, является самым высоким среди всей экстрагенитальной патологии мочеполового хламидиоза. Поэтому для обеспечения хорошего клинического эффекта и предотвращения перехода БР в хроническую форму необходимо начинать активную АБТ, противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию в ранние сроки болезни.

Литература
1.    Бондаренко Г.М. Цитокиновый статус синовиальной жидкости при болезни Рейтера // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2003. – № 4 (11). – С. 77-82. 
2.    Бондаренко Г.М. Определение содержания цитокинов периферической крови при болезни Рейтера // Журн. дерматол. и венерол. – 2004. – № 1 (23). – С. 18-25.
3.    Бур’янов О., Кваша В., Мусаб І. Фармакотерапія псоріатичного артриту // Ліки України. – 2004. – № 2. – С. 69-72.
4.    Кевра М.К., Сорока Н.Ф., Дубовик Б.В. и др. Антицитокиновая терапия ревматоидного артрита // Мед. новости. – 2002. – № 12. – С. 13-22.
5.    Ключарев Г.В., Старченко М.Е., Ключарева С.В., Смирнова О.Н. Критерии диагностики и принципы антибактериальной терапии болезни Рейтера // Вестн. дерматол. и венерол. – 2000. – № 5. – С. 54-57.
6.    Ковалев Ю.Н., Ильин И.И. О цикличности и этапном патогенетическом лечении болезни Рейтера // Терапевт. архив. – 1980. – № 6. – С. 35-39.
7.    Мавров Г.И. Реактивные артриты в венерологии: современное состояние проблемы // Журн. дерматол. и венерол. – 1997. – № 3. – С. 18-22.
8.    Мавров Г.И., Бондаренко Г.М., Кондакова А.К., Федец О.И. Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis в моноцитах периферической крови при болезни Рейтера // Журн. дерматол. и венерол. – 2003. – № 1 (19). – С. 54-57.    
9.    Машкилейсон А.Л. Этиотропное лечение и вопросы профилактики урогенитального хламидиоза // Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций / Под. ред. А. Шаткина, Ж. Орфила. – М.: Медицина, 1990. – С. 41-43.
10.    Молочков В.А., Чилингаров Р.Х., Гостева И.В. Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении хронического хламидийного простатита и болезни Рейтера // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. – 1998. – № 1. – С. 55-58.
11.    Хитрюк И.В., Кишко А.С. Антимикробная терапия болезни Рейтера, обусловленной хламидийной инфекцией // Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов. – Минск, 1991. – С. 299-230.
12.    Bardin T., Enel C., Cornelis F. et al. Antibiotic treatment of venereal disease and Reiter’s syndrome in a Greenland population // Arthritis Rheum. – 1992. – Vol. 35 (2). – P. 190-194.
13.    Carlin E.M., Keat A.C. European guideline for the management of sexually acquired reactive arthritis // Int. J. STD&AIDS. – 2001. – Vol. 12. – Р. 94-102.
14.    Elliot M.J., Maini R.N., Feldmann M. et. al. Randomised double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor alpha (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis // Lancet. – 1994. – Vol. 344. –Р. 1105-1110.
15.    Inman R.D., Chiu B. Synoviocyte-packaged Chlamydia trachomatis induces a chronic aseptic arthritis // J. Clin. Invest. – 1998. – Vol. 102. – Р. 1776-1782.
16.    Lauhio A., Leirisalo-Repo M., Lahdevirta J. et al. Double-blind, placebo-controlled study of three-month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to Chlamydia arthritis // Arthritis Rheum. – 1991. – Vol. 34. – Р. 6-14.
17.    Lauhio A., Sorsa T., Lindy O. et al. The anticollagenolytic potential of lymecycline in the long-term treatment of reactive arthritis // Arthritis Rheum. – 1992. – Vol. 35. –Р. 195-198.
18.    Miehle W. Reiter-syndrom // Munch. Med. Wschr. – 1981. – Vol. 123. – Р. 1899-1903.
19.    Narin N., Karakukcu M., Narin F. et al. Is pentoxifylline therapy effective for the treatment of acute rheumatic carditis? A pilot study // J. Paediatr. Child Health. – 2003. – Vol. 39 (3). – Р. 214-218.
20.    Ribbens C., Andre B., Kaye O. et al. Synovial fluid matrix metalloproteinase-3 levels are increased in inflammatory arthritides whether erosive or not // Rheumatol. – 2003. – Vol. 39. – Р. 1357-1365.
21.    Rodel J., Straube E., Lungershausen W. et al. Secretion of cytokines by human synoviocytes during in vitro infection with Chlamydia trachomatis // J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 25. – Р. 2161-2168.
22.    TeKoppele J.M., Beekman B., Verzijl N. еt al. Doxycycline inhibits collagen synthesis by differentiated articular chondrocytes // Adv. Dent. Res. – 1998. – Vol. 12. – Р. 63-67.
23.    The spondylarthritidis Ed. Calin A., Taurog J.D., UK., Oxford University Press, 1998. – 353 p.
24.    Wakefield D., McCluskey P., Verma M. et al. Ciprofloxacin treatment does not influence course or relapse rate of reactive arthritis and anterior uveitis // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol. 42. – Р. 1894-1897.
25.    Wollenhaupt J., Hammer M., Pott H.G., Zeidler H.A. Double-blend placebo-controlled comparison of 2 weeks versus 4 months treatment with doxycycline in Chlamydia-induced arthritis // Arthritis Rheum. – 1997. – Vol. 40. – Р. 143.
26.    Wright E., Moll J.M.H. Seronegative polyarthritis. Amsterdam, North-Holland Publ. Co. – 1976. – Р. 237-270; 429-434.
27.    Yli-Kerttula T., Luukkainen R., Yli-Kerttula U. et al. Effect of a three months course of ciprofloxacin on the out come of reactive arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59. – Р. 565-570.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология