Разделы: Обзор |

Атопический дерматит: акценты на профилактике, или о правилах без исключений

Т.В. Святенко, д.м.н.,профессор кафедры кожных и венерических болезней Днепропетровская государственная медицинская академия
Т.В. Святенко
Природа начинает, искусство направляет, практика завершает.
Античный афоризм

Добросовестный врач, прежде чем назначить больному лечение, должен узнать
 не только его болезнь, но и его привычки в здоровом состоянии, и свойства тела.
Марк Туллий Цицерон





Термин «атопия» предложен в 1922 г. A.E. Coca. ­В переводе с греческого atopia означает «странный, необычный». Атопический дерматит (АД) является генетически обусловленным хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, проявляющимся возрастной эволюцией клинической картины, мучительным зудом, гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным факторам воздействия. Известно более 100 терминов, которыми обозначали это заболевание [1]. Такое многообразие терминов, которые, по существу, определяют одну нозологическую единицу, затрудняет изучение заболеваемости АД, определение тактики лечения и методов профилактики.
В последние десятилетия частота встречаемости АД резко возросла, при этом распространенность данной патологии особенно высока среди детского населения [1]. Данным заболеванием страдают от 5 до 20% населения общей популяции (Л.Д. Калюжная, 1997, 2006). В развитых странах приблизительно 10-15% детей младше 5 лет страдают АД, при этом у 48-75% из них начальные признаки заболевания зафиксированы в течение первых 6 мес жизни.
Таким образом, АД является социально значимым заболеванием и самым ранним клиническим проявлением атопии, для которого характерно рецидивирующее течение с полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности.
Факторами риска развития АД являются:
• наследственная предрасположенность к атопии;
• действие различных факторов, провоцирующих обострение: аллергены, раздражители, гормональные факторы, эмоции, климат, поллютанты (промышленные выбросы, выхлопные газы и др.);
• очаги хронической инфекции (Д.В. Игнатьев, 2003).
АД – проблема мультидисциплинарная, поскольку такие больные попадают в поле зрения различных специалистов: дерматологов, косметологов, аллергологов, иммунологов, терапевтов, педиатров, семейных врачей. Современное реформирование системы здравоохранения имеет выраженное социальное направление с приоритетностью профилактической медицины, ориентированной на отечественный опыт и мировые стандарты. Именно семейный врач, под наблюдение которого попадет 90% населения сельской местности и около 60% городского, должен стать организатором и координатором процесса сохранения здоровья, трудоспособности, предоставления полного комплекса медицинских услуг, просветительской работы и формирования здорового образа жизни на курируемой им территории. Поскольку в современной социально-экономической ситуации сельские жители имеют ограниченные возможности для получения специализированной медицинской помощи, семейный врач в этих условиях должен быть теоретически и практически подготовлен как организатор и первичный консультант по предоставлению специализированной дерматовенерологической помощи. Возрастает роль семейного врача в первичной профилактике и определении дерматологических заболеваний, этапности и качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи, достоверности статистической отчетности, проведении пропаганды здорового образа жизни и профилактики заболеваний, в частности АД (П.П. Рыжко, 2006).
Мы предлагаем вниманию врачей смежных специальностей разработанный алгоритм ведения больных АД, в котором учтены вопросы лечения и профилактики, а также особенности семейного консультирования указанной группы пациентов (рис. 1).
Опыт преподавания дерматовенерологии на циклах повышения квалификации свидетельствует о возрастающем интересе врачей различных специальностей и курсантов к проблеме лечения и профилактики АД. Особые трудности в ведении и патронаже больных как во время обострения заболевания, так и в межрецидивный период сопряжены с назначением местного лечения и рациональным уходом за кожей пациентов.
Наиболее распространенными тактическими ошибками ведения пациентов с АД являются:
• назначение мазей и кремов в период мокнутия;
• неправильный выбор основы для проведения мазевой терапии;
• неучтенность вторичных бактериальных и микотических осложнений при выборе местного лечения;
• редкое купание;
• использование для ванн отваров трав, которые усиливают сухость кожи.
Важно отметить, что рекомендация, запрещающая купание при АД, особенно во время обострения заболевания, является  устаревшей. Наоборот, ежедневное очищение кожи обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса (Л.Д. Калюжная, 2006).
Наружная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения больных АД. Кожа таких пациентов претерпевает ряд значительных изменений. По данным литературы, при АД нарушается барьерная функция кожи за счет эпидермальной гиперплазии рогового слоя, что приводит к повышению трансэпидермальной потери влаги. Кроме того, изменяются функции потовых (псевдогидроз, накопление пота под роговым слоем) и сальных желез (себостаз). При АД нарушается микроциркуляция, характеризующаяся парадоксальной сосудистой реакцией: сужением мелких сосудов и перфузией капилляров сосочкового слоя дермы. Поэтому таким больным наружную терапию необходимо проводить с учетом всех указанных выше патологических изменений.
Цели наружной терапии:
• устранение воспалительной реакции и субъективных ощущений (зуда, боли, жжения);
• уменьшение сухости кожи и защита от неблагоприятных факторов внешней среды;
• лечение вторичной бактериальной и грибковой инфекции.
Препараты, используемые в наружной терапии АД:
• топические глюкокортикостероиды (ГКС);
• топические иммуносупрессоры;
• традиционные препараты;
• увлажняющие и питательные средства, в том числе лечебная косметика.
Основные правила и принципы наружной терапии (Н.Н. Лапшин, Т.В. Латышева, 2004)
1.    Правильно выбирать лекарственную форму, которая определяется с учетом выраженности остроты воспалительного процесса в коже, необходимой глубины воздействия, распространенности патологического процесса и локализации поражения.
2.    Проводить (при необходимости) фармакологическую пробу, которая заключается в нанесении препарата на внутреннюю поверхность предплечья (оценка результата – через 20 мин, 6 и 24 ч).
3.    Соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса.
4.    Учитывать локализацию кожного поражения, а также индивидуальные и возрастные особенности кожи. Как известно, всасываемость препаратов у детей и взрослых различна. Кроме того, у одного и того же человека всасываемость на лице примерно в 7 раз выше, чем на ладонях.
5.    В амбулаторной практике избегать резко пахнущих и загрязняющих белье наружных средств. Чрезмерное использование растворов анилиновых красителей неприемлемо с эстетической точки зрения и мешает врачу следить за динамикой воспалительного процесса.
При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, аэрозоли, при их отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше наносить кремы или лосьоны (эмульсии). В области складок, в особенности подмышечных и пахово-бедренных, применение мазей не рекомендовано, предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам, в том числе аэрозолям с ГКС (оксикорт аэрозоль, полькортолон ТС аэрозоль).
В таблице указаны основные лекарственные формы и принципы их применения в зависимости от остроты воспалительного процесса (Н.Н. Лапшин, Т.В. Латышева, 2004).
Анатомо-физиологические особенности кожи детей диктуют необходимость соблюдения определенных правил использования топических ГКС, а именно:
• предпочтительно использование нефторированных стероидных препаратов последнего поколения с минимальными побочными эффектами и пролонгированным действием (элоком, адвантан);
• в целях уменьшения побочного действия следует чередовать ГКС и нестероидные препараты;
• максимально допустимая площадь кожи, обрабатываемой ГКС, не должна превышать 20% по­верхности тела;
• использовать ГКС необходимо короткими интермиттирующими курсами и только для лечения обострения.
Наличие вторичного инфицирования кожи вслед­ствие ее расчесывания является серьезной проблемой у большинства больных АД. Для лечения пиококковых осложнений назначают различные антибактериальные средства: эритромицин, линкомицин, гентамицин в виде 3-5% пасты (реже – мази), готовые формы антибактериальных средств: мупироцин, фузидиевую кислоту, надоксин, а также комбинированные препараты. Эффективной является предварительная обработка кожи анилиновыми красителями (фукорцином и др.). Особенно оправдано использование их водных растворов в области крупных складок. Кратность применения обычно составляет 1-3 раза в день.
В реабилитационный период необходимы правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), применение смягчающих, увлажняющих средств с витаминами А, D, Е, F и др. Очень важным аспектом наружной терапии является адекватный уход за кожей: использование увлажняющих и питательных кремов в период как обострения, так и ремиссии. Эти сред­ства обладают противовоспалительным действием, незначительными бактериостатическим и противогрибковым эффектами, улучшают регенерацию тканей, а также способствуют уменьшению зуда, нормализуют процесс ороговения и усиливают защитную функцию. Особое внимание клиницистов в настоящее время привлекают средства лечебной дерматологической косметики (Г.И. Смирнова, 2005), которые предназначены как для лечения, так и для постоянного ухода за кожей при АД. Причем в по­следние годы появился широкий спектр препаратов для лечения и постоянного ухода за кожей при АД и создано несколько таких линий. Эти программы по уходу за кожей больных АД предусматривают наличие всех необходимых компонентов: очищающих средств (мыло, муссы, гели), увлажняющих и питательных, а также противовоспалительных кремов. Наиболее распространенными являются программы использования препаратов специализированных дерматологических лабораторий Франции: Дюкрэ (линия А-Дерма) и Авен (программа для атопической кожи), основанные на применении специфических, тщательно подобранных ингредиентов. В линии А-Дерма используется экстракт молочка овса Реальба. В основе программы для атопической кожи (Авен) лежит использование термальной воды Авен, имеющей уникальные природные свойства. Так, по данным Г.И. Смирновой (2005), при легком течении АД, особенно у маленьких детей, в качестве противовоспалительных препаратов, не содержащих ГКС, можно успешно применять современные средства лечебной дерматологической косметики: ­Дермалибур, Сикальфат. При АД с выраженной экссудацией в качестве успокаивающего и подсушивающего средства вместо обычного дер­матологического компресса с индифферентными препаратами целесообразно использовать лосьон ­Сителиум. Эти средства наносятся регулярно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого купания, даже в период, когда симптомы АД отсутствуют. При распространенных формах АД с выраженной сухостью кожи и шелушением целесообразнее использовать молочко Экзомега, которое благодаря своему составу значительно смягчает, увлажняет кожу и восстанавливает ее барьер.
Обязательным звеном местной терапии АД является также правильный ежедневный уход за кожей, который позволяет уменьшить патологиче­­­­ские изменения в эпидермисе и восстановить его функ­ции. Это базисная вспомогательная терапия, которая необходима при местном лечении АД. Наш опыт свидетельствует об успешном применении Эспафлора (Эспарма, ГмбХ) – средства для ванн на основе соевых бобов, предназначенного для ухода за кожей больных АД. Это масло применяется у детей и взрослых, обогащает кожу ценными природными липидами, которые поддерживают природные функции кожи. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение АД должно быть комплексным. Правильно подобранная наружная терапия с применением со­временных дерматологических технологий обеспечивает стойкую ремиссию АД, предупреждает рецидивирование и прогрессирование заболевания. Врач должен помнить, что наружная терапия – одно из основных мероприятий в лечении АД, которое обязательно должно сопровождаться диетой, режимом и обучением пациента, семейным консультированием по вопросам режима труда и отдыха, психологиче­ской обстановки в семье, что способствует успешному ведению таких больных.
Клинические случаи

рис. 2
рис. 3
рис. 4

Литература
1.    Атопічний дерматит: Посібник для лікарів. – 2-е вид., перероблене / За ред. Т.В. Проценко. – Донецьк: Східний видавничий дім, 2003. – 128 с.
2.    Зайченко Я.О. Атопічний дерматит: можливі причини, патогенез, клініка // Український медичний часопис. – 2004. – № 5. – С. 21-23.
3.    Іщейкін К.Є., Степаненко В.І., Кайдашев І.П. Стан апоптозу СД4+СД25+ Т-регуляторних клітин в організмі дітей, хворих на атопічний дерматит та екзему дитячу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 3. – С. 7-10.
4.    Калюжная Л.Д. Актуальная проблема дерматовенерологии – атопический дерматит // Український медичний часопис. – 2003. – № 2. – С. 87-91.
5.    Калюжная Л.Д. Преодоление бактериального и грибкового осложнения при атопическом дерматите // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 3. – С. 11-15.
6.    Коляденко В.Г. Проблема выбора антигистаминных средств в практике дерматолога // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 3. – С. 40-42.
7.    Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. Новые препараты в мест­ной терапии атопического дерматита // Педиатрия. Приложение к журналу «Консилиум Медикум». – 2004. – № 3. – С. 11-17.
8.    Кунгуров Н.В., Кохан М.М. Кениксфес Ю.В. и др. Опыт применения крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 4. – С. 22-27.
9.    Лапшин Н.Н., Латышева Т.В. Рациональная наружная терапия аллергодерматозов // Российский аллергологический журнал. – 2004. – № 1. – С. 17-23.
10.    Ласица О.И., Усова Е.И., Гудзий М.Ю. и др. Применение программы «А-Дерма» в комплексной терапии атопического дер­матита у детей // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 3. – С. 16-20.
11.    Патогенез, клиника, диагностика и лечение атопического дерматита // В.Г. Радионов, О.С. Гусак, В.Н. Любимцева и др. / Под ред. В.Г. Радионова. – Луганск, 2003. – 36 с.
12.    Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии // Педиатрия. Приложение к журналу «Консилиум Медикум». – 2004. – № 3. – С. 3-7.

13-19: список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология