Бронхиальная астма и аллергический бронхолегочный аспергиллезу детей: трудности дифференциальной диагностики и терапии

Е.Н. Охотникова,Ю.И.Гладуш, Т.П. Иванова,Т.Н. Ткачева, Е.И. Усова, О.Н. Грищенко,Национальная медицинская академия последипломного образования имениП.Л. Шупика МЗ Украины, Национальная детская специализированнаябольница "ОХМАТДЕТ", г. Киев
Ю.И.Гладуш Е.Н. Охотникова
К.м.н., доцент
Ю.И. Гладуш
Д.м.н., профессор
Е.Н. Охотникова

В последнее время в медицинской литературе появляется все больше сообщений о сложностях в достижении контроля над заболеванием у части больных, в том числе и детей, с тяжелой формой бронхиальной астмы (БА). У таких пациентов течение БА характеризуется персистенцией симптоматики и частыми обострениями на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и β2-агонистов длительного действия [1, 2]. Причинами неудовлетворительного контроля БА у детей, с одной стороны, являются возрастные особенности заболевания, часто с наличием невыявленной сочетанной патологии, усугубляющей течение БА [3], несоблюдение комплаенса и неправильная техника ингаляций, что расценивается как фактическое отсутствие базисного лечения как такового. С другой стороны, нередко это обусловлено сложностью дифференциальной диагностики БА и различной легочной патологии, сопровождающейся тяжелой бронхиальной обструкцией [2].
По данным литературы, ошибки в диагностике БА встречаются в 5,2% случаев, а при торпидном течении заболевания факты неправильной диагностики отмечаются значительно чаще – более чем у 60% больных [4]. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика БА (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в детском возрасте существует значительное количество патологических состояний, как достаточно распространенных, так и очень редких, имеющих сходную с БА клиническую симптоматику.
Одной из сложнейших в дифференциальном плане нозологических форм является аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). В связи с редкостью данной патологии у детей педиатры и даже детские аллергологи не имеют настороженности в отношении этого тяжелого недуга. Значительную сложность представляет дифференциальная диагностика АБЛА и БА с грибковой сенсибилизацией. Безусловно, определенную роль в гиподиагностике АБЛА играет отсутствие у практических врачей соответствующего уровня теоретических знаний по вопросам особенностей развития и течения этой патологии и клинического опыта ведения таких больных.
Исследования последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества грибковых заболеваний, включая микотические поражения дыхательных путей [6]. Плесневые грибы рода Aspergillus – лидеры по частоте вызываемых поражений респираторного тракта. Этиологическими агентами аспергиллеза являются немногим более 20 видов из 200, описанных в литературе. Наиболее распространен A. fumigatus, являющийся причиной разнообразных заболеваний у человека.
A. fumigatus имеет относительно низкий инвазивный потенциал, поэтому данный возбудитель не вызывает заболевание у людей с нормальной функцией иммунной системы. В норме существует, по крайней мере, три линии защиты организма от инвазии грибами Aspergillus: мукоцилиарный клиренс, фагоцитоз и киллинг спор грибов макрофагами, а также повреждение и элиминация гифов грибов нейтрофилами. При нормальной функции врожденного иммунитета этих механизмов вполне достаточно для защиты организма от микотической инвазии. При нарушении функциональных свойств альвеолярных макрофагов и нейтрофилов споры гриба могут прорастать и формировать гифы, способные к инвазии. В этом плане к группе риска относятся люди, генетически более склонные к формированию гуморального ответа на антигены гриба. У таких больных инвазивный процесс развивается на фоне достаточно высоких титров антител к белкам грибов, при этом как антитела, так и Т-хелперы 2 типа (Тh2) не только не являются защитными, но и могут усиливать патологический процесс в легких.
Механизм развития поражения легких при аспергиллезе разнообразен и зависит от внешних (патогенность гриба, массивность инфицирования, экспозиция) и внутренних (наличие поражения респираторного тракта, изменение иммунного статуса человека) факторов. Следует отметить, что граница между различными типами взаимодействия аспергилл с организмом больного в ряде случаев весьма условна. Она может варьировать не только у разных пациентов, но и в процессе развития заболевания у одного и того же человека. Кроме того, возможно сочетание различных механизмов формирования патологического процесса, присоединения одного механизма к другому. Все это обусловливает «пестрость» клинических проявлений аспергиллеза и чрезвычайные трудности диагностики данного заболевания.
Очевидно, поэтому отсутствует единая клиническая классификация, которая полностью удовлетворяла бы запросы клинических микологов. Согласно Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра (1995), различают следующие формы аспергиллеза легких [21]:
• аспергиллезная пневмония (изолированная, хроническая, некротизирующая);
• диссеминированный аспергиллез легких;
• аспергиллема;
• АБЛА;
• экзогенный аллергический аспергиллезный альвеолит;
• сухой плеврит;
• эмпиема;
• инфильтративный аспергиллез легких;
• БА с гиперчувствительностью к Aspergillus.
В клинической практике широко используется классификация R.S. Frazer (1993) [2] (табл. 2), учитывающая механизмы взаимодействия грибов рода Aspergillus и организма человека: сапрофитный рост, инвазивный аспергиллез, аллергический аспергиллез [1].

Под колонизацией подразумевается сапрофитный рост A. fumigatus, подтвержденный микробиологически и/или повышением уровня антител класса IgG к антигенам A. fumigatus. Повышение уровня cпецифических IgЕ-антител к A. fumigatus и нормальный или незначительно повышенный уровень общего IgЕ при наличии типичной клинической картины БА свидетельствуют о наличии у больного БА с сенсибилизацией к грибам A. fumigatus. Диагноз АБЛА устанавливают на основании наличия полного или минимального набора диагностических критериев [7].

АБЛА – третья основная форма аспергиллеза легких, при которой развивается состояние гиперчувствительности, индуцируемое преимущественно A. fumigatus. Впервые АБЛА описали K.W.F. Hinson и соавт. в 1952 г. Хотя с тех пор во всех странах мира с каждым годом количество выявленных случаев АБЛА возрастает, сведений о его встречаемости в общей популяции нет.

По выборочным данным, АБЛА отмечают в 1-6% всех случаев БА [5]. У детей с муковисцидозом (МВ) БА с сенсибилизацией к грибам A. fumigatus выявляется в 3,6% случаев, а АБЛА – в 5,4% [7].


Гиперчувствительность ткани легких к плесневым грибам рода Aspergillus проявляется тремя синдромами:
• атопической БА;
• ЭАА;
• АБЛА.
Иммунный и воспалительный ответ при атопической микогенной БА подобен ответу на другие ингалируемые антигены, например домашнюю пыль. В связи с этим выделение атопической БА как клинической формы аспергиллеза легких представляется нецелесообразным. Схожая ситуация отмечается и при ЭАА: антигены грибов являются достаточно частым, но не единственным фактором, провоцирующим его развитие. При этом клинические проявления, течение болезни, иммунные нарушения и патоморфологические изменения в легких при ЭАА, обусловленные действием различных триггеров, не имеют принципиальных отличий. Поэтому лечение заболеваний этих групп не зависит от выявления аллергии к антигенам грибов. Выделение микотического компонента как триггера атопической БА или ЭАА необходимо, главным образом, для проведения элиминационных мероприятий. При АБЛА также отмечаются некоторые патогенетические механизмы, характерные для атопической БА и ЭАА [5].
В 1979 г. предложены восемь критериев для установления окончательного диагноза АБЛА, причем при подтверждении шести из них диагноз считают вероятным [5] (табл. 3).
Некоторые авторы считают выделение грибов
A. fumigatus из мокроты вторичным (малым) диагностическим критерием в диагностике АБЛА [13]. Чаще болезнь индуцируется именно этими грибами, хотя описаны случаи АБЛА, вызванные A. terreus и A. niger [12]. В процессе развития АБЛА уровень общего IgE и специфических IgE-антител и IgG-антител достигает экстремально высоких титров, что обусловлено постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным и клеточным Th2-типом иммунного ответа.
Пусковым фактором формирования АБЛА, вероятно, являются острая респираторная инфекция (ОРЗ, грипп, пневмония, острый бронхит, отмеченные в анамнезе у всех больных) и ингалирование спор грибов Aspergillus spp. в критическом количестве, фиксация и рост их на поврежденных участках дыхательных путей. Не исключено, что для развития процесса необходима предварительная сенсибилизация. В то же время сосудистые реакции у больных АБЛА, усиление инфильтрации в легких на фоне противогрибковой терапии в остром периоде, нарастание титров специфических IgG к A. fumigatus позволяют говорить о роли иммунных комплексов в формировании АБЛА.

Именно повреждение сосудов легких иммунными комплексами является важнейшим механизмом патогенеза АБЛА. Высвобождение протеолитических энзимов грибами и эозинофилами может вызывать развитие центральных бронхоэктазов, типичных для больных АБЛА. В бронхоэктатических полостях, в свою очередь, могут развиваться колонии грибов, которые становятся источником антигенов. В этих местах могут формироваться инфильтраты.


Классическую клиническую картину АБЛА связывают с симптоматикой БА (приступы удушья), наличием транзиторных или персистирующих инфильтратов в легких, болей в грудной клетке, кашля с мокротой, бронхоэктазов, формированием легочного фиброза и дыхательной недостаточности. В практической медицине уже давно утвердилось мнение о том, что у всех пациентов с гормонозависимой БА или при ее сочетании с выше рассмотренными рентгенологическими данными имеется АБЛА. Однако клинические проявления АБЛА не всегда укладываются в классические схемы. Возможны формы АБЛА без приступов удушья, а также с нормальными показателями рентгенограмм легких [6, 12].
Типичную рентгенологическую картину бронхиальных поражений при АБЛА нередко описывают как «трамвайные пути», или тонкие параллельные линии, или цилиндрические тени, которые являются ответом на инфильтрацию, отек и фиброз стенки дыхательных путей. В случаях наличия полости иногда обнаруживают округлые образования и так называемый симптом зубной пасты, или указательного пальца, когда один или многие бронхи заполнены патологическим содержимым. У 79% больных отмечаются очевидные бронхоэктазы.

Существует мнение, что центральные или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях, – это всегда патогномоничный признак АБЛА. С другой стороны, иногда АБЛА выявляют у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки [6].


Бронхоскопия при АБЛА выполняется, главным образом, для получения мокроты или бронхиальных смывов для микологического исследования, потому что каких-либо специфических изменений слизистой оболочки у таких пациентов не обнаруживают [6].
Следовательно, практическое значение имеют пять диагностических критериев АБЛА:
1. Бронхообструктивный синдром.
2. Наличие инфильтратов в легких (транзиторных или перманентных).
3. Эозинофилия в периферической крови.
4. Высокий уровень общего IgE в крови.
5. Обнаружение специфических IgG-антител и IgE-антител к A. fumigatus.
P.A. Greenberger и соавт. (1986) выделили пять стадий течения АБЛА, при которых диагностические критерии имеют различную выраженность (табл. 4).
Из-за различной выраженности упомянутых критериев в разных стадиях процесса могут возникать значительные трудности в диагностике в связи с тем, что:
1) лабораторные критерии зависят от стадии заболевания и проводимого лечения;
2) АБЛА может протекать на определенных этапах без клиники БА, которая может развиваться позднее, уже после появления инфильтративных изменений в легких и периодов эозинофилии. В то же время признаки стойкой бронхиальной обструкции отмечаются у всех больных;
3) бронхоэктазы при АБЛА могут не выявляться. Вместе с тем в ряде случаев бронхоэктазы могут быть не следствием, а, напротив, одним из основных факторов развития АБЛА, являясь местом колонизации грибов;
4) у части больных проведение кожных проб может быть противопоказано.
Выделяют три группы заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз АБЛА [6]:
1. Хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, при которых выявляются грибы Aspergillus spp. или имеется специфический антительный ответ:
    • хронический бронхит с выделением Аspergillus spp.;
    • атопическая БА с аллергией к Аspergillus spp.;
    • инфекционно-зависимая БА с выделением Аspergillus spp.
2. Заболевания, сходные по клинической симптоматике, в патогенезе которых роль грибов Aspergillus spp. не установлена:
    • БА с наличием инфильтратов, не связанных с Аspergillus spp.;
    • синдром Чарджа – Стросса (аллергический гранулематозный ангиит).
3. Другие заболевания и синдромы, в развитии которых роль грибов Aspergillus spp. не исключена:
    • эозинофильная пневмония;
    • бронхоцентрический гранулематоз.
Для дифференциальной диагностики с заболеваниями 1-й группы достаточно использования серологических критериев (высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgG и IgE к A. fumigatus). При этом АБЛА можно рассматривать и как вариант течения микогенной инфекционно-зависимой БА. Эти критерии применимы также для дифференциальной диагностики с заболеваниями, входящими во 2-ю и 3-ю группы, однако больные этих групп могут длительное время получать терапию системными ГКС, поэтому проведение дифференциальной диагностики в таких случаях является более сложной задачей. В связи с этим целесообразно использовать дополнительные методы: бактериологические, цитоскопические, инструментальные (КТ и сцинтиграфию).

Лечение АБЛА


Терапия АБЛА включает применение противовоспалительных, противогрибковых и симптоматических препаратов, а также бронхолитиков, муколитиков и плазмафереза [5, 6, 13].
В период обострения АБЛА назначаются системные ГКС перорально в дозе 0,5 мг/кг из расчета по преднизолону до достижения стойкого клинического эффекта (прекращения приступов удушья, разрешения инфильтратов в легких, стабилизации показателей ФВД), в среднем на 2 нед. В дальнейшем постепенно дозу ГКС снижают и переходят на интермиттирующий (через день) курс лечения в целях уменьшения риска развития побочных реакций. При наличии тяжелой БА на фоне АБЛА системные ГКС применяют ежедневно в поддерживающей дозе длительным курсом.

В случаях массивной вегетации грибов в бронхиальном дереве при длительной терапии системными ГКС существует определенный риск перехода колонизации в инвазивный процесс. Поэтому наряду с ГКС используют нестероидные противовоспалительные препараты (производные индолуксусной кислоты, например индометацин), что позволяет достичь стойкой ремиссии и снизить дозу системных ГКС.


Применение ИГКС при обострении АБЛА не сопровождается значительным клиническим эффектом, что, вероятно, связано с выраженной обструкцией дыхательных путей и большим количеством мокроты у таких пациентов.
Хотя необходимость проведения противогрибковой терапии при АБЛА до сих пор обсуждается, представляется ошибочным назначение антифунгальных препаратов в остром периоде АБЛА при наличии симптомов тяжелой БА. Зачастую наблюдается резкое ухудшение течения заболевания: усиление приступов удушья, нарастание интенсивности легочных инфильтратов, рецидивирование очагов инфильтрации в местах, где они отмечались ранее. Это, вероятно, вызвано значительным увеличением концентрации антигена вследствие разрушения грибов, образованием при избытке антигена средних и мелких иммунных комплексов и их токсическим действием.

Наличие бронхоэктазов требует проведения длительной (6-12 мес) пероральной противогрибковой терапии.
Ингаляционное введение препаратов не эффективно в связи с сильным раздражающим действием и провоцированием приступов удушья.


Производные теофиллина (эуфиллин, теопек) применяют во всех случаях АБЛА для достижения максимальной обратимости бронхиальной обструкции. Всем больным с клиникой БА показаны ингаляции β2-агонистов короткого действия для купирования приступов удушья, а также отхаркивающие средства (лучше муколитики), поскольку восстановление мукоцилиарного клиренса и уменьшение вязкости мокроты способствуют элиминации грибов из дыхательных путей.
Нам не удалось найти в доступной литературе каких-либо данных об использовании при этом заболевании антилейкотриеновых препаратов (зафирлукаста, монтелукаста).

Таким образом, для тяжелой БА и АБЛА характерно доминирование в клинической картине заболевания плохо контролируемого бронхообструктивного синдрома, что требует серьезного анализа возможных причин его развития, в том числе и рассмотрения вопроса об альтернативном диагнозе, углубленном обследовании больного и адекватной коррекции проводимого лечения.


С этих позиций нам представляется целесообразным представить в качестве иллюстрации к вышеизложенному материалу разбор клинического случая, наглядно демонстрирующего сложность дифференциальной диагностики тяжелого хронического аллергического бронхолегочного процесса.
Девочка, 9 лет 9 мес (1997 г. р.), поступила в педиатрическое отделение Украинской детской специализированной больницы (УДСБ) «ОХМАТДЕТ» 15.01.2008 г. с диагнозом: «Гипоплазия легкого (?). Гнойный хронический бронхит (?). Вторичная БА (?). Аспергиллез легких (?)».
При поступлении: жалобы на кашель с гнойной мокротой в течение последних 3,5 мес, затрудненное дыхание.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от молодых здоровых родителей, от І нормально протекающей беременности и родов с массой тела при рождении 3 200 г, длиной – 51 см. В течение 1-го года жизни находилась на грудном вскармливании. Привита по календарю, без осложнений. До 8 лет (до настоящего заболевания) росла и развивалась нормально, ОРЗ болела редко. Аллергологический семейный и индивидуальный анамнез не отягощен. Родственников, страдающих туберкулезом, БА или другими хроническими бронхолегочными заболеваниями, нет. Случаев ранней смерти детей в семье не было. В семье еще есть дочь 1,5 лет, которая на данный момент здорова.
Из анамнеза болезни: настоящее заболевание началось в мае 2006 г. после перенесенного бронхита, осложнившегося пневмонией. Впоследствии состояние девочки до конца не нормализовалось за счет частых рецидивов бронхообструкции. Через 6 мес от начала болезни установлен диагноз: «БА, инфекционно-аллергический вариант, тяжелое течение». Проведено аллерготестирование с бытовыми, пищевыми, пыльцевыми аллергенами. При этом специфических IgE-антител не выявлено, однако отмечалось стабильное повышение уровня общего IgE и эозинофилии в крови. Согласно Протоколу диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей (2005), ребенок получал базисную терапию фликсотидом в среднетерапевтических дозах (суточная доза 250-500 мкг), β2-агонистами (сальбутамол) по требованию. Однако состояние девочки не было стабильным, рецидивировали эпизоды тяжелой бронхообструкции с гнойным эндобронхитом, что являлось поводом для многократных (за 1,5 года – 10 процедур) бронхоскопий и курсов антибактериальной терапии. В конце 2006 г. установлен диагноз хронического гайморита. За последние 2 года трижды переболела острой пневмонией (возможно, один из диагностических критериев АБЛА – транзиторные инфильтраты легких). В декабре 2007 г. (через 1,5 года от начала заболевания) проведена КТ органов грудной клетки, при которой преимущественно в верхних сегментах правого и левого легкого обнаружены веретенообразные образования с четкими контурами (ретенционные кисты, мукоцеле (?) с подходящими к ним расширенными сегментарными бронхами (бронхоэктазы (?) на фоне нормальной прозрачности легких. С ноября 2007 г. у ребенка из промывных вод трахеобронхиального дерева высевалась Psеudomonas аeruginosa. Учитывая нетипичность для БА течения бронхолегочного процесса (быстрое формирование бронхоэктазов, развитие гнойного эндобронхита, отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии), проводилась дифференциальная диагностика с МВ, туберкулезом, хламидийной инфекцией, которые в процессе дообследования были исключены.
Объективно при поступлении в УДСБ «ОХМАТДЕТ»: состояние ребенка средней тяжести за счет умеренного интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности І степени. Девочка астенического телосложения, дефицит массы тела – 27% при нормальном росте. Отмечается субфебрилитет (до 38 оС). Грудная клетка деформирована за счет увеличения переднезаднего размера преимущественно в верхних отделах. Кашель малопродуктивный со скудной мокротой грязно-серого цвета с коричневыми «крошками». Носовое дыхание нарушено, необильные гнойные выделения. Кожа чистая, смуглая. Зев розовый, миндалины І-ІІ степени без патологического содержимого, слизистая оболочка ротовой полости чистая, розовая. Частота дыхания – 23-24 в 1 мин. Перкуторно – над легкими коробочный оттенок, больше в верхних отделах, аускультативно – ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и рассеянными сухими свистящими хрипами с обеих сторон. Лимфатические узлы всех групп обычных размеров, эластичны, безболезненны. Частота сердечных сокращений – 76 в 1 мин, границы относительной сердечной тупости в норме, сердечный ритм правильный, сердечные тоны умеренной звучности, шумов нет. Печень и селезенка у края реберной дуги, обычной консистенции. Отеков, дизурических явлений нет, стул нормальный.
Данные дополнительного обследования при поступлении: общий анализ крови (15.01.2008 г.): эритроциты – 4,03х1012/л, гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты – 204х109/л, лейкоциты – 9,2х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%, эозинофилы – 21%, лимфоциты – 28%, моноциты – 6%, СОЭ – 20 мм/ч.
Биохимический анализ крови (15.01.2008 г.): общий белок – 90 г/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, тимоловая проба – 16,6 ед., АЛТ – 12 ед./л (норма – до 40), АСТ – 28 ед./л (норма – до 40), a-амилаза – 18 мг/с•л, креатинин – 48 мкмоль/л, мочевина – 3,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 147 ммоль/л, кальций – 139 ммоль/л, общий билирубин – 25,7 мкмоль/л, прямой – 5,0 мкмоль/л.
Общий IgE в сыворотке крови – 253 МЕ/мл (норма – <100 МЕ/мл).
Урограмма, копрограмма (3-кратно) – без патологии.
Спирометрия: вентиляционная недостаточность І степени по обструктивному типу: FVC – 95%, FEV1 – 73%, FEF25-75 – 44%, FEV1/FVC – 75%, FEF25 – 79%, FEF50 – 50%, FEF75 – 29%; тест с сальбутамолом-200 мкг – прирост FEV1 на 3%, тест с беродуалом-80 мкг – на 12%.
Результаты диагностической бронхоскопии: слизистая оболочка ярко гиперемирована, в верхних сегментарных бронхах – гнойная мокрота (больше справа). При культуральном (бактериологическом) исследовании БАЛЖ – скудный рост P. аeruginosa, чувствительной к меронему, тиенаму, гентамицину, амикацину, фторхинолонам.
На основании наличия клинических симптомов тяжелой БА на фоне гнойного эндобронхита, быстрого формирования бронхоэктазов, наличия характерной мокроты, повышения уровня общего IgE заподозрен АБЛА.
С целью уточнения диагноза проведено:
• иммунологическое обследование: данных в пользу недостаточности клеточного, гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности не выявлено;
• определение циркулирующих антигенов аспергилл (метод ELISA): Aspergillus-IgG-AT – 80,4 U/ml (норма – <50 U/ml), Aspergillus-IgM-AT – 263 U/ml (норма – <50 U/ml), Aspergillus-IgA-AT <30 U/ml (норма – <50 U/ml);
• специфические IgЕ-АТ: к Aspergillus flavus – 123 опт. ед. (слабо положительный), к Aspergillus niger – 52 опт. ед. (отрицательный), к Candida kruzei – 206 опт. ед. (умеренно положительный).
С 22.01.2008 г. девочка получала кроме сальбутамола по необходимости (600 мг в сутки) и базисной терапии БА (серетид (фликсотида – 750 мкг в сутки) меронем в суточной дозе 1 500 мг за 3 приема внутривенно 10 дней и итраконазол (вифенд) перорально в суточной дозе 250 мг за 2 приема (4 мг/кг/сут – 2,5 таблетки по 50 мг) в течение последующих 5 мес, а также ингаляции с коллистином в целях эрадикации синегнойной палочки и гифомицетов. Однако состояние пациентки существенно не улучшилось.
На 10-й день терапии проведена повторная бронхоскопия с санационной целью: сохраняются явления гнойного эндобронхита, извлечена ткань, похожая на друзу, произведена биопсия слизистой оболочки сегментарного бронха. В исследуемом биоптате тканей бронха – некротизированная ткань с наличием воспалительной инфильтрации плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, клетками гистиоцитарного ряда. В ходе повторного бактериологического посева промывных вод роста синегнойной палочки и грибов не выявлено.
Девочка осмотрена иммунологом и аллергологом. На основании клинического, инструментального, иммунологического и аллергологического обследования (наличие симптомов тяжелой БА и бронхоэктазов, значительной эозинофилии на фоне высокой СОЭ, повышение уровня общего IgE, Aspergillus-IgM-AT и Aspergillus-IgG-AT, лимфогистиоцитарной и эозинофильной инфильтрации с некротическими изменениями в тканях) с большей долей вероятности у ребенка установлен диагноз АБЛА на фоне неуточненного иммунодефицита.
После очередной бронхосанации наблюдалась кратковременная позитивная динамика: уменьшились проявления дыхательной недостаточности и кашель, санировалась мокрота; улучшились гематологические показатели (табл. 5).
Однако в динамике наблюдения наросла дыхательная недостаточность, участились эпизоды кашля. Вновь увеличилось количество влажных и сухих хрипов, ухудшились показатели ФВД: через 3 нед появилась вентиляционная недостаточность III-IV степени по смешанному типу со значительным преобладанием бронхообструкции: FVC – 88%, FEV1 – 49%, FEF25-75 – 23%, FEV1/FVC – 54%, FEF25 – 28%, FEF50 – 25%, FEF75 – 7%. Значительное снижение мгновенных скоростей воздушного потока в точке FEF25 (28% по сравнению с 79% при поступлении) указывает на значительную роль бронхореи в развитии бронхообструкции.
В связи с наличием тяжелой, не купируемой большими дозами ИГКС и М-холинолитиками (беродуал) бронхообструкции был назначен перорально преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут, после чего отмечено быстрое исчезновение дыхательной недостаточности. Больная переведена на поддерживающие дозы препарата (1 таблетка в сутки ежедневно).
После выписки из стационара девочка по желанию родителей обследована в Германии. По их словам, согласно результатам обследования (на фоне приема преднизолона), диагноз АБЛА не подтвердился, иммунная недостаточность не выявлена. Из стойких симптомов сохранились легочные бронхоэктазы. Вместе с тем известно, что на фоне системной ГКС-терапии отмечается закономерное снижение количества эозинофилов и титров антител как в периферической крови, так и в БАЛЖ. На этом фоне отмечали разрешение рентгенографических инфильтратов, уменьшение количества мокроты, снижение общего IgE (на 35% за 2 мес) [5].
Проведена коррекция лечения: отменены системная ГКС-терапия (общий курс – около 1,5 мес) и противогрибковое лечение, назначены ИГКС в высоких дозах (серетид) и антилейкотриеновые препараты (натрия монтелукаст – сингулар). Рекомендовано повторное обследование через 3 мес. В настоящий момент девочка чувствует себя удовлетворительно, продолжает получать ИГКС (фликсотид) и сингулар.
Анализируя данный случай заболевания, следует отметить нетипичное течение БА, не контролируемое высокими дозами серетида, что потребовало применения пероральной терапии преднизолоном. Вместе с тем, упорное рецидивирование тяжелой бронхообструкции с присоединением стойкого гнойного эндобронхита, не поддающегося комплексному лечению с применением многократной бронхосанации и длительной массивной антибиотикотерапии, с учетом высеваемого из БАЛЖ возбудителя при отсутствии лабораторных критериев иммунодефицита, заставило заподозрить в данном случае альтернативный диагноз. Более того, наличие нетипичных для БА бронхоэктазов, некротизированной ткани бронхов, инфильтратов в легких, по данным рентгенограммы, и серологических критериев аспергиллеза побудило заподозрить редкую и мало изученную у детей патологию – АБЛА. Пробная терапия противогрибковым препаратом итраконазолом не дала положительного клинического эффекта. Фактически улучшение состояния девочки, подтвержденное положительной рентгенологической динамикой в легких, наступило на фоне пероральной терапии преднизолоном, который используется как в лечении тяжелой БА, так и в терапии АБЛА. Обследование пациентки в Германии проводилось в период клинической ремиссии заболевания, достигнутой и поддерживаемой с помощью системных ГКС, в связи с чем полное исключение АБЛА не представляется возможным. Окончательный же диагноз в данном случае позволит определить динамическое наблюдение за течением заболевания.
Таким образом, при нетипичном, плохо контролируемом течении БА следует подумать об адекватности лечения, возможном альтернативном диагнозе, наличии сопутствующей патологии или неустановленного и неустраненного триггера. Все это требует от врача вдумчивого отношения к оценке особенностей течения БА, более тщательного динамического наблюдения, корректной интерпретации результатов всестороннего лабораторного обследования, хорошо продуманной и взвешенной комплексной терапии. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить об актуальной в настоящее время гиперчувствительности к инфекционным агентам, в том числе и к плесневым грибам. В качестве альтернативных диагнозов, наряду с МВ, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, аномалиями развития дыхательных путей и паренхимы легкого, должен рассматриваться и АБЛА.

Литература
1. Перцева Т.А. «Трудная» астма: жизнь продолжается // Здоров’я України. – 2007. – № 8 (165). – 35-36 с.
2. Княжеская Н.П. Современные аспекты диагностики бронхиальной астмы // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 17-22.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2002. – С. 1160.
4. Соколова Л. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей // Медицинский вестник. – 2001. – № 2 (165).
5. Митрофанов В.С. Аллергический бронхолегочный аспергиллез // Проблемы медицинской микологии. – 1999. – Т. 1, № 3. – С. 26-32.
6. Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В. Легочной аспергиллез. – М.: Фолиант, 2005. – 144 с.
7. Шабалова Л.А., Перцерко Л.В., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных с муковисцидозом // Пульмонология (приложение). – 2006. – № 4. – С. 52-56.
8. Greenberger P.A., Miller T.P., Roberts M. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with and without evidence of bronchiectasis // Ann. Allergy. – 1993. – P. 333-338.
9. Leser C., Kauffman H.F., Virchow C. et al. Specific serum immunopatterns in clinical phases of allergic bronchopulmonary aspergillosis // J. Allergy Clin. Immunol. – 1992. – Vol. 90. – P. 589-599.
10. Van Rens M.T., Vernooy-Jeras R., Merton-de Ridder M. et al. Detection of immunoglobulins G and A to Aspergillus fumigatus by immunoblot analysis for monitoring Aspergillus-induced lung diseases // Eur. Resp. J. – 1998. – Vol. 11, № 6. – P. 1274-1280.
11. Angus R.M., Cowan M.D., Davies M.L. et al. Computed tomography of the lungs in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients skintest positive for Aspergillus fumigatus // Thorax. – 1992. – Vol. 47. – P. 854-885.
12. Hoshino H., Tagaki S., Kon H. et al. Allergiс bronchopulmonary aspergillosis due to Aspergillus niger without bronchial asthma // Respiration. – 1999. – Vol. 66, № 4. – P. 369-372.
13. Kauffman H.F., Tomee J.E.C., van der Werf T.C. et al. Review of fungus-induced asthmatic reactions // Am. J. Respir. Critical Care Med. – 1995. – Vol. 151, № 6. – P. 2109-2115.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология