Разделы: Лекция |

Аллергические «маски» соматических болезней у детей

Е.Н. Охотникова, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины

15_8.jpgВ практической деятельности аллерголога достаточно часто встречаются случаи заболеваний, которые сопровождаются различными клинико-лабораторными признаками, похожими на симптомы аллергических заболеваний. Начало, а иногда и период разгара многих заболеваний различных нозологических групп могут напоминать аллергическую патологию за счет таких клинических проявлений, как:
• полиморфные высыпания и особенности цвета кожи и слизистых оболочек;
• наличие отеков и их реактивный характер;
• дыхательные расстройства, напоминающие бронхиальную астму;
• увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;
• эозинофилия крови различной степени тяжести.
В то же время и некоторые аллергические состояния иногда сопровождаются клиническими признаками, характерными для ряда соматических заболеваний: повышением температуры тела, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, суставными проявлениями, неспецифическими признаками гематологической активности процесса и т. п.
Первичные иммунодефициты
Первичные иммунодефициты имеют множество клинических проявлений, напоминающих аллергические заболевания. Прежде всего это касается гуморальных иммунодефицитов и некоторых форм комбинированной иммунной недостаточности.
Селективный иммунодефицит ІgA, в т. ч. селективный дефицит секреторного ІgA, является наиболее частой первичной аномалией иммунной системы – его распространенность составляет1:100-1:700 среди детей европейской популяции [5, 17]. Этот вариант первичного дефицита гуморального звена иммунитета характеризуется низким содержанием сывороточного IgА – 0,05 г/л у детей старше 2 лет.
Выделяют четыре основных варианта селективного дефицита ІgA:
• без клинических проявлений;
• при атаксии-телеангиэктазии (первичном комбинированном иммунодефиците – синдроме Луи – Бар);
• в сочетании с гипер-ІgМ;
• в сочетании с хромосомными мутациями [5, 17].
Поскольку IgА, особенно его секреторный компонент, является главным фактором системы местного иммунитета, наиболее частые клинические проявления селективного дефицита IgА – рецидивирующая и хроническая патология дыхательных путей и ЛОР-органов, а также дисбиоз кишечника и другие поражения органов пищеварения. При секреторном дефиците IgА развиваются аллергические и аутоиммунные процессы (табл. 1).
Следует отметить, что приблизительно 40% детей с сывороточным дефицитом IgА имеют антитела против IgG, что создает предпосылки для развития анафилактоидных реакций во время гемотрансфузий и переливания препаратов крови. Весьма часто обнаруживаются антитела к белкам коровьего молока, куриного яйца и мяса, что клинически проявляется симптомами пищевой аллергии [5, 17].
Дифференциальным признаком иммунодефицита IgА является его низкий уровень в крови и/или секретах. Содержание Т-лимфоцитов, их популяций и В-лимфоцитов нормальное.
Первичная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) – Х-сцепленное рецессивнонаследуемое заболевание, характеризующееся снижением общего содержания g-глобулинов сыворотки крови до 2 г/л и меньше за счет IgG, IgА и IgМ. При этом варианте врожденного иммунодефицита снижена резистентность к стафилококку, стрептококку, пневмококку, а также к кишечной палочке, сальмонелле, протею, клебсиелле [5, 17]. Дети часто болеют рецидивирующими пневмониями, отитом, пиодермией, которые могут приводить к развитию сепсиса. Часто наблюдаются грибковые поражения и пневмоцистные пневмонии, однако к вирусам отмечается нормальный иммунный ответ, и некоторые вирусные инфекции (краснуха, корь, вирусный гепатит) у таких больных протекают даже легче, чем у детей с нормальным возрастным иммунитетом. Однако к вирусу полиомиелита дети проявляют высокую чувствительность [17]. Кроме воспалительных процессов у детей старше 3 лет отмечаются аутоиммунные болезни (дерматомиозит, полиартриты). Характерной особенностью этого иммунодефицита является отсутствие аденоидных вегетаций и гипертрофии миндалин, а также увеличения лимфоузлов, печени и селезенки даже во время обострения воспалительного процесса. У некоторых детей отмечаются аллергические реакции на медикаменты (антибиотики). Воспалительные процессы сочетаются с атопической патологией – атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, которые развиваются у 40% больных. Это обусловлено сохранением синтеза IgЕ. Туберкулиновые пробы и реакция БЦЖ у больных нормальные.
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (гипер-ІgЕ-синдром, синдром «золотистого стафилококка» с гипер-ІgЕ, синдром Ние) – симптомокомплекс, характеризующийся увеличением в сыворотке крови уровня ІgЕ, что сопровождается развитием атопического дерматита, подкожных абсцессов преимущественно стафилококковой природы и другими рецидивирующими инфекционными процессами. Впервые клиническую картину (образование «холодных» стафилококковых абсцессов) описали S.D. Davis и соавт. в 1966 г. под названием «синдром Джоба». Наиболее частыми возбудителями инфекционных процессов являются Staphylococcus aureus и Candida albicans. Заболевание начинается обычно в первые месяцы жизни. В клинике доминирует пиодермия с генерализованным экзематозным дерматитом с поражением лица, волосистой части головы и шеи, сопровождающимся сильным зудом [2, 15]. Нередко при экземе развиваются другие атопические заболевания – бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический ринит. В дальнейшем присоединяются рецидивирующие инфекции в виде гнойного среднего отита, ринита, стафилококковой пневмонии, подкожных «холодных» абсцессов без классических признаков воспаления, кандидоза слизистых оболочек и кожи, сепсиса. Характерна эозинофилия различной степени. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, типичной клинической картины, лабораторных данных: высокого содержания общего ІgЕ в крови, значительных титров антистафилококковых ІgЕ-антител, угнетения хемотаксиса нейтрофилов, недостаточности фагоцитоза [2, 15].
Синдром Вискотта – Олдрича – Х-сцепленный первичный комбинированный иммунодефицит, характеризующийся тромбоцитопенией, экземой, нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, склонностью к лимфопролиферативным заболеваниям. До недавнего времени считалось, что синдром Вискотта – Олдрича встречается лишь у мальчиков, однако в последнее время описано несколько случаев развития его и у девочек. Для этого заболевания характерно отсутствие В-лимфоцитов, продуцирующих ІgM, содержание же ІgG, как правило, не изменено, а концентрация ІgА и ІgЕ – увеличена [5, 17]. Вследствие комбинированного иммунодефицита и резкого снижения резистентности к инфекциям у больных наблюдаются хронические и рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции, трудно поддающиеся традиционной антибактериальной терапии. Чаще всего отмечаются отиты, пиодермии, колиты. Нередко присоединяются грибковые поражения и пневмоцистная пневмония. Наблюдаются нарушения гемостаза в виде удлинения времени кровотечения, нарушения рефракции кровяного сгустка. Прогноз в целом неблагоприятен. При тяжелых формах дети погибают в течение первых 10 лет от инфекций и дистрофии. При менее тяжелых вариантах болезни продолжительность жизни может быть большей, однако с возрастом существенно увеличивается риск развития злокачественных новообразований, особенно неходжкинских лимфом [5, 17].
Диагностика синдрома Вискотта – Олдрича достаточно сложна по причине сходства симптомов с таковыми других первичных иммунодефицитов и аллергических болезней. Дифференциально значимым признаком является низкий уровень сывороточного ІgM на фоне гипериммуноглобулинемии А и Е. У больных не синтезируются антитела к полисахаридам и белковым антигенам, наблюдается кожная анергия. Количество Т-лимфоцитов прогрессивно уменьшается, в то время как содержание В-лимфоцитов увеличивается. При анализе гемограммы следует обращать внимание на уровень и размер тромбоцитов. Наиболее точный диагноз устанавливается при хромосомном анализе с применением FISH-технологии [5].
Ангионевротический отек (АО) – заболевание, характеризующееся появлением отека кожи, подкожной жировой клетчатки или слизистых оболочек, который остро развивается и относительно быстро проходит. Есть формы АО, обусловленные патологией системы комплемента как наследственного, так и приобретенного характера [6]:
А. Наследственная форма – первичный иммунодефицит, обусловленный нарушениямив системе комплемента:
• тип І (аутосомно-доминантное наследование): уровень С1-ингибитора составляет 0-30% от нормального;
• тип ІІ (аутосомно-доминантное наследование): функциональная недостаточность С1-ингибитора, уровень С1-ингибитора нормальный;
• тип ІІІ (сцепленное с Х-хромосомой аутосомно-доминантное наследование): уровень С1-ингибитора и его функция в норме. Наблюдается только у лиц женского пола.
Б. Приобретенная форма:
• тип I: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями;
• тип II: характеризуется наличием аутоантител к С1-ингибитору при гетерогенной патологии (диффузные заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени, а также у лиц без признаков каких-либо заболеваний).
B. Другие формы АО.

У больных с АО, в отличие от пациентов с отеком Квинке, за счет дефектов С1-ингибитора отмечаются такие характерные черты [4, 6, 11]:
• доступный осмотру отек, бледный, очень плотный, при надавливании на него не остается ямки, зуд отсутствует;
• развитие отека медленное, в течение нескольких часов;
• крапивница отсутствует;
• во время оперативного вмешательства по поводу «острого живота» у больного обнаруживают отек участка кишки и асцитический выпот;
• при отеке мочевыводящих путей отмечается задержка мочи;
• сильная головная боль наблюдается при отеке мозговых оболочек;
• возможен отек гортани.
Необходимо исследовать в сыворотке крови уровни С4-компонента комплемента и С1-ингибитора. Содержание общего IgE в крови нормальное. Применение кортикостероидов и Н1-антигистаминов не эффективно [4, 6].

В табл. 2 приведены дифференциально-диагностические критерии различных вариантов АО.
Очень сложным для аллерголога является проведение дифференциальной диагностики различных проявлений кожного синдрома. Это в первую очередь касается системных васкулитов, ревматизма и диффузных заболеваний соединительной ткани.
Системный васкулит
Системные васкулиты – группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра по типу очагового воспаления и некроза и вторичным повреждением органов и тканей зоны сосудистого поражения. Ведущим патогенетическим механизмом заболеваний этой группы является образование большого количества иммунных комплексов. У детей встречаются такие формы системного васкулита: геморрагический васкулит, слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром Кавасаки, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный ангиит (синдром Чарга – Стросса) и синдром Бехчета. В дебюте большинства системных васкулитов наблюдаются общие черты неспецифического воспалительного синдрома: субфебрилитет или фебрилитет, артралгии, исхудание, симптомы периферических или висцеральных сосудистых нарушений, признаки воспаления по результатам лабораторных исследований. Наряду с этим каждое заболевание имеет характерную клиническую симптоматику (табл. 3).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн – Геноха) – распространенная форма васкулита с подавляющим поражением микроциркуляторного русла. Клиническая картина разнообразна, может быть представлена одним кожным синдромом или его сочетанием с другими характерными синдромами: абдоминальным, суставным, почечным. Кожный синдром может проявляться симметричной полиморфной сыпью – мелко-пятнистой, папулезной, уртикарной, но без зуда, с излюбленной локализацией вокруг суставов, на разгибательных поверхностях конечностей. Однако патогномоничным кожным симптомом является геморрагическая пурпура, локализующаяся на папулах и уртикариях, часто с формированием некротических корок [1, 8, 16]. Вариантом кожного синдрома является простая кожная форма с «холодовой» крапивницей и «холодовым» отеком Квинке, которая локализуется на различных участках конечностей, туловища и даже головы и характеризуется летучестью, однако не имеет признаков типичного воспаления. У части детей развитие этих признаков обусловлено не гистаминовым типом реакций, а расстройствами в системе комплемента и действием других биологически активных веществ, поэтому Н1-антигистамины в этом случае не эффективны. Стоит напомнить, что до манифестации геморрагической пурпуры могут быть повторные эпизоды пятнисто-папулезной или уртикарной сыпи, что часто расценивается как проявление аллергического процесса.
Слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки) – острая безрецидивная форма системного васкулита с пребладающим поражением мелких и средних артерий и морфологией, аналогичной узелковому полиартерииту. Наблюдается преимущественно у детей до 8 лет, чаще у мальчиков первого года жизни. Клинически проявляется высокой лихорадкой в течение 12-36 сут, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, «малиновым» языком, интенсивной эритемой кожи или полиморфной сыпью с эволюцией в шелушение кожи кончиков пальцев рук в конце 2-й–начале 3-й недели болезни [8]. Такая клиническая симптоматика напоминает некоторые детские инфекции – корь, краснуху и скарлатину, однако, учитывая формирование отеков на нижних и верхних конечностях, затяжной и распространенный характер высыпаний (на лице, туловище, конечностях), возникает потребность дифференциации от аллергических заболеваний. Нередко имеют место цианотичные отеки кистей и стоп, артралгии, диарея, увеличение печени. Неоценимую помощь в установлении правильного диагноза оказывает наличие увеличения лимфоузлов шейной группы более 1,5 см в диаметре, изменений со стороны сердца – кардиомегалии, нарушения ритма сердца, систолического шума. Важное диагностическое значение имеет характерное для синдрома Кавасаки развитие коронарита, который обнаруживают с помощью ЭКГ, коронарографии, иногда – ЭхоКГ. В большинстве случаев прогноз синдрома Кавасаки благоприятный, однако поражение коронарных сосудов является фактором риска неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза, обусловленного разрывом коронарной аневризмы, развитием ранней ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда [8].
Узелковый полиартериит – системный васкулит с поражением периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра – встречается у детей разного возраста, чаще у девочек. Заболевание начинается в большинстве случаев остро: отмечаются высокая лихорадка, профузная потливость, интенсивные миалгии, артралгии, абдоминалгии, значительное исхудание [1, 8]. Через несколько недель появляются характерные клинические признаки (табл. 4). Иногда за некоторое время до дебюта заболевания отмечается эпизод геморрагического васкулита.
Неспецифический аортоартериит (НАА, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу) – деструктивно-пролиферативный сегментарный аортит и субаортальный панартериит – характеризуется образованием аневризм и/или стенозов аорты или ее, даже сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса [8, 10]. Могут поражаться дуга аорты или ее ветки (сонная, брахицефальная, подключичная), грудная и брюшная аорта и артерии, отходящие от них (мезентериальные, почечные и др.). Возможно сочетание этих вариантов с поражением легочной артерии. Болезнь встречается преимущественно у лиц женского пола, начинается в возрасте 8-20 лет, у младших детей наблюдается редко. В дебюте НАА отмечается лихорадка, миалгии, реже – геморрагические или узловатые высыпания, стойкое и значительное увеличение СОЭ. Синдром асимметрии и болезнь отсутствия пульса регистрируются через 1-5 лет от начала болезни. Основные проявления НАА приведены в табл. 5.
Синдром Чарга – Стросса (СЧС) – системный некротизирующий васкулит с поражением сосудов мелкого и среднего калибра, гранулематозным воспалением легочной системы на фоне бронхиальной астмы и эозинофилии. В 1951 г. J.Churg и L.Strauss описали 13 случаев диссеминированного некротизирующего васкулита у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, лихорадкой и эозинофилией, а в 1994 г. на Согласительной конференции по номенклатуре системных васкулитов была определена его принадлежность к этой группе заболеваний. Классический СЧС начинается с поражения верхних дыхательных путей – аллергического ринита, назального полипоза или синусита [8, 12]. Одновременно или позже развивается бронхиальная астма, которая у большинства больных является основным клиническим синдромом на протяжении нескольких лет. В 38-77% случаев обнаруживают транзиторный легочный инфильтрат. У трети больных присутствует плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости. В дальнейшем развивается прогрессирующая потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, иногда артриты, миалгии, поражения кожи – геморрагическая пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы, сетчатое ливедо, подкожные узелки [14, 19-21].
Следующий этап заболевания – генерализация, развитие системного васкулита со снижением степени тяжести бронхообструктивного синдрома. Среди прогностически значимых висцеральных проявлений чаще всего (36-62%) встречается поражение органов пищеварения – гастроэнтерит с эозинофильной инфильтрацией или васкулитом брыжеечных сосудов. В клинике доминируют абдоминалгии, реже – тошнота, рвота, диарея, кровотечение, мелена. Осложнениями васкулита являются образование язв желудка или кишечника, кровотечение, перфорация, перитонит, встречаются также некротические и ишемические повреждения органов пищеварения с развитием инфарктов, васкулиты поджелудочной железы, желчного пузыря, печени [20-22].
Периферическая нервная система поражается у 64-75% больных. Чаще всего наблюдается множественный мононеврит, реже – полинейропатия по типу «перчаток и носков», начинающаяся с множественного мононеврита. В классических случаях больные жалуются на боль, слабость и снижение чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва. Чаще поражаются два и больше нервных стволов.
Симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются у 3-7% больных и проявляются энцефалопатией, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, эпилептиформными судорогами, гиперкинезами или психическими расстройствами [8]. Развивается геморрагический или ишемический инсульт, обусловленный, как правило, цереброваскулитом, а в некоторых случаях – артериальной гипертензией.
Поражение сердечно-сосудистой системы (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит, инфаркт миокарда, обусловленный коронаритом) отмечаются в 15-64% случаев [12, 14, 19].
Поражение почек развивается у 15-88% больных. При этом наблюдаются протеинурия, гематурия, признаки почечной недостаточности, а также повышение артериального давления.

Диагностика СЧС базируется на выявлении эозинофилии (в любой стадии заболевания), однако иногда встречаются случаи без периферической эозинофилии с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией. Характерным признаком является наличие антител к миелопероксидазе нейтрофилов (МРО-АNCA) у 48-66% больных. Подтверждают диагноз СЧС и морфологические исследования.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – группа заболеваний, развивающихся в результате воздействия интенсивной и длительной ингаляции органических антигенов и неорганической пыли с характерным диффузным аллергическим поражением альвеолярных и интерстициальных структур легких. Термин «экзогенный аллергический альвеолит» предложен J. Pepys в 1967 г. Выделяют также токсический и идиопатический фиброзирующие альвеолиты. ЭАА встречается чаще всего и имеет синонимы «гиперчувствительный пневмонит», «ингаляционная пневмония», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит», «легкое фермера», «легкое человека, разводящего голубей или грибы», «хлопковая астма» [7]. К антигенам, способным вызывать ЭАА, относятся плесневые и дрожжеподобные грибы, домашняя и хлопковая пыль, сено, табак, перо, мех, волосы, ячмень, кора клена, дуба, стиральные порошки, лекарственные средства (нитрофураны, салицилаты, сульфаниламиды, цитостатики) и др. Самыми частыми аллергенами у детей являются перья голубей и волнистых попугаев. Не исключен контакт с аллергенами, содержащимися во влажном сене и зерне.
Главную роль в патогенезе ЭАА играет иммунокомплексный механизм повреждения тканей, однако при ингаляции антигенов возникают и другие аллергические реакции. Для ЭАА характерна бронхоцентрическая гранулема из плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток. Гранулемы приводят к закупорке бронхиол и альвеол. Низкие концентрации антигена вызывают IgE-зависимые атопические процессы, которые клинически характеризуются приступами бронхиальной астмы и обструктивного бронхита. Это нетипично для ЭАА, однако может сопровождать последний. Ингаляция высоких доз аллергена способна формировать патологический процесс в двух направлениях: без участия специфических иммунологических механизмов или с их участием. Оба процесса могут сочетаться. В первом случае возникает токсический синдром, в основе которого лежит активация системы комплемента по альтернативному пути и стимуляция синтеза нейтрофильных хемотоксинов. Клинически патологический процесс реализуется как нейтрофильный пневмонит или гриппоподобный синдром. При втором варианте развитие иммунного ответа на повторный контакт с аллергеном проявляется ЭАА. В случаях повторного контакта с антигеном активированные альвеолярные макрофаги стимулируют рост фибробластов, секретирующих коллаген с развитием интерстициального легочного фиброза [7]. Лимфоцитарный характер альвеолита, местная продукция лимфокина свидетельствуют об участии в патологическом процессе гиперчувствительности замедленного типа (IV тип по Джеллу – Кумбсу).

Общими патоморфологическими признаками ЭАА, независимо от этиологии, являются повреждение альвеолярных и эндотелиальных клеток, васкулит, мононуклеарная или полинуклеарная инфильтрация интерстициальной ткани и альвеолярных структур легких, образование гранулем, интерстициальный фиброз. Выраженные гранулематоз и фиброз характерны для рецидивирующего и хронического течения болезни [2, 15]. Отсутствие гранулематозного процесса в лимфатических узлах корня легких является наиболее информативным признаком ЭАА в отличие от саркоидоза. Отсутствие некроза в гранулемах принимают во внимание при дифференциальной диагностике с милиарным туберкулезом.

ЭАА у детей может развиться в любом возрасте, чаще всего – в школьном. Большинство авторов выделяют три варианта течения заболевания:
• острое;
• подострое (субхроническое);
• хроническое.
Острый аллергический альвеолит развивается спустя 4-6-12 ч после контакта с аллергеном. В начале заболевания появляются общие нарушения в виде головной боли, миалгий, болей в конечностях, тошноты, рвоты или так называемого гриппоподобного синдрома. Поражение легких проявляется кашлем, одышкой. Может преобладать пневмонический или бронхитический синдром, проявляющийся экспираторной одышкой, спазматическим кашлем. В легких выслушивается значительное количество мелко- и среднепузырчатых хрипов. Однако иногда аускультативные данные могут быть мало выраженными – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы, напоминающие бронхиальную астму.
Подострая форма ЭАА возникает в условиях повторной экспозиции аллергена. Симптомы при этом более тяжелые, связь между контактом с аллергеном и появлением кашля и одышки установить достаточно трудно.
Хронический аллергический альвеолит развивается на фоне постоянного воздействия аллергена. Клинические проявления характеризуются постоянным кашлем, одышкой во время физической нагрузки или в покое. Нередко регистрируется субфебрильная температура тела, развивается астенический синдром, что сопровождается анорексией и потерей массы тела. Ведущими симптомами становятся одышка и кашель с выделением слизистой мокроты [2, 7, 15]. В легких выслушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы, развивается эмфизема и фиброз. Постепенно у части больных появляется деформация грудной клетки, увеличение концевых фаланг пальцев, при физической нагрузке возникает цианоз. Определить хроническую стадию ЭАА достаточно трудно, особенно если не удается выявить связь заболевания с аллергенами, а при острых эпизодах были установлены другие диагнозы. Диагностика по большей части базируется на характере одышки (смешанная), физикальной и рентгенологической картине болезни. Данные рентгенографии неспецифические, может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, диссеминированные милиарные тени («песчаный штурм» по Форшбаху), «сотовое легкое». Иногда отмечается массивная инфильтрация, которая сохраняется достаточно долго. Может наблюдаться нечеткость сосудистого рисунка, так называемое «матовое стекло». Помогают в диагностике показатели функции внешнего дыхания (ФВД): рестриктивные нарушения вентиляции, снижение диффузной способности легких и хроническая гипоксия свидетельствуют в пользу ЭАА.
По данным иммунограммы у части больных во время обострения, отмечается увеличение содержания иммуноглобулинов отдельных классов. У всех пациентов регистрируется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов без существенных изменений показателей клеточного иммунитета. В некоторых случаях помощь в установлении диагноза оказывает исследование мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в которых определяют эозинофилы и аспергиллы на высоте обострения. Реакция преципитации по Оухтерлони учитывается в диагностическом титре 1:8, однако она может отмечаться у 40% здоровых, поэтому обязательно анализируются клинические проявления. Учитывают и наличие специфических IgE-антител.

Диагностическими критериями альвеолита, особенно хронического, являются:
• появление клинических признаков, обусловленных экспозицией аллергена;
• возникновение спустя 4-6 ч после начала контакта;
• одновременное поражение верхних и нижних дыхательных путей;
• наличие сенсибилизации, подтвержденной серологически;
• нарушение ФВД;
• рентгенологические признаки альвеолита;
• подтверждение этиологического значения аллергена ингаляционным провокационным тестом по особым показаниям.

Дифференциальная диагностика ЭАА проводится с бронхиальной астмой, пневмонией, идиопатическим фиброзом легких. Отличие острого ЭАА от пневмонии обусловлено физикальными и рентгенологическими изменениями, которые при пневмонии чаще односторонние, инфильтративные, очаговые и ограниченные, а при альвеолите – диффузные и двусторонние [2, 7, 15]. Для диагностики пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии, легионелла), важными являются микробиологические исследования, обнаружение повышенных титров IgM, IgG, IgA, полимеразная цепная реакция, которые позволяют определить степень инфицированности ребенка и эффективность антибиотикотерапии. Для острой эозинофильной пневмонии характерен инфильтрат в верхних отделах легких, распространение процесса на плевру, быстрое исчезновение инфильтрата после назначения кортикостероидов.
В детском возрасте особенно сложной является дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического аллергического альвеолита. Для бронхиальной астмы характерно развитие экспираторной одышки как немедленной реакции на аллерген. При ЭАА повышение температуры тела, одышка и кашель возникают спустя 4-6 ч после контакта с аллергеном. Местом аллергической реакции при астме являются бронхи и бронхиолы, а при ЭАА – альвеолы и бронхиолы, что определяет аускультативную картину. Удлиненный выдох, сухие хрипы, типичный «wheezing» выслушиваются при бронхиальной астме, а мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в нижних отделах легких – при ЭАА. Сосудистая инфильтрация, эмфизема легких наблюдаются у детей с бронхиальной астмой; милиарные тени, затемнение, фиброз – при ЭАА. Для бронхиальной астмы характерно наличие специфических IgE-антител, для ЭАА – преципитина (IgG4). Диагностически значимой при обострении ЭАА является эффективность только кортикостероидов. [4, 7, 15].
Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ)
ДЗСТ также по некоторым иммунопатологическим механизмам и клиническим чертам схожи с аллергической патологией.
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунорегуляторных механизмов, определяющих продукцию широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и формирование иммунных комплексов, вызывающих развитие иммунного воспаления в тканях различных органов. СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани с кожными, суставными и висцеральными нарушениями [3, 13].

Поражение кожи наблюдается у 97% больных и проявляется полиморфными элементами, но без зуда [13]:
• эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и переносицы (волчаночная «бабочка»), возможна сыпь на открытых участках тела – в области «декольте», реже – над крупными суставами. Иногда с появлением типичных элементов сыпи отмечаются эпизоды рецидивирующей или хронической крапивницы, не поддающиеся лечению Н1-антигистаминами;
• дискоидные эритематозные очаги с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией;
• фотосенсибилизация – повышенная чувствительность кожи к инсоляции, влиянию УФО – проявляется усиленными высыпаниями или их появлением после пребывания на солнце;
• капиллярит (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией) ладонной и подошвенной поверхности кистей и стоп соответственно, сетчатое ливедо (сетчатые цианотично-фиолетовые пятна на коже нижних и верхних конечностей и туловища, обусловленные застоем крови в капиллярах или микротромбозом венул), пурпура, подногтевое кровоизлияние, феномен Рейно;
• алопеция очаговая или диффузная.
Для поражения слизистых оболочек характерны:
• хейлит (поражение красной каймы губ);
• энантема (эритематозно-отечные пятна с четкими границами, а иногда с эрозивным центром, находящимся в области твердого неба);
• афтозный стоматит (эрозивные или язвенные очаги с интенсивной эритемой).

Следует отметить, что клинические и иммунологические проявления СКВ могут имитировать клиническую картину медикаментозной волчанки (волчаночноподобного синдрома), развивающейся в результате действия некоторых лекарственных средств (гидралазин, изониазид, прокаинамид, пенициллины, сульфаниламид, метилдопа, противосудорожные препараты, хлорпромазин и т. д.). Для нее характерны лихорадка, артрит, полисерозит, сыпь. Указанные симптомы возникают на фоне приема препарата и исчезают после его отмены [13].
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системный вариант с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом (раньше назывался «аллергосептический вариант ЮРА») – один из самых распространенных вариантов дебюта висцеральной формы этого заболевания, что всегда проявляется кожным синдромом. Сыпь характеризуется пятнистыми и/или папулезными элементами линейного типа, без зуда. Она не стойкая, то появляется, то исчезает на протяжении короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях [13]. В некоторых случаях возможна уртикарная или геморрагическая сыпь.
Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) с васкулитом – тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожи и сосудов микроциркуляторного русла с менее четким поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.
При этом заболевании кожный синдром в виде дерматита на открытых участках тела является постоянным симптомом. В отличие от СКВ эритема имеет цианотичный оттенок (цвет «гелиотропа», отсюда другое название ЮДМ – «лиловая болезнь»), локализуется на лице в виде периорбитальных «очков», на ушах, над суставами. Эритема может сопровождаться инфильтрацией, гиперкератозом или истончением кожи. Нередко она сочетается с отеками губ, ушных раковин, периорбитальной клетчатки. Сыпь над межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами кистей (синдром Готтрона) оставляет после себя (чаще через 1-2 года) депигментированные атрофические рубцы, которые являются «визитной карточкой» ЮДМ [2, 9]. Сквамозный характер сыпи в некоторых случаях наводит на мысль об аллергических заболеваниях и псориазе. Сыпь может быть полиморфной: одновременно на коже есть различные элементы и очаги гипо- и гиперпигментации (пойкилодермия). Возможна очаговая или тотальная алопеция и дистрофия ногтей.
Сосудистый компонент представлен капилляритами ладоней, сетчатым ливедо на груди, спине, в подмышечных участках и на конечностях, а в более поздний период – телеангиэктазиями чаще на верхних веках или в зоне ногтевого ложа. Генерализованное поражение сосудов, характерное для детей дошкольного возраста, часто сопровождается болью в пораженных зонах, некрозами, язвенными и гнойными процессами [9].
Поражение слизистых оболочек с развитием гиперемии и точечных кровоизлияний отмечается в виде хейлита, гингивита, стоматита и даже эрозивно-язвенного эзофагита, реже страдают желудок и кишечник. Возможны катаральный и субатрофический ринит, конъюнктивит, вульвовагинит.

В дифференциальной диагностике ДЗСТ и аллергической патологии большое значение имеют, кроме особенностей кожного синдрома, прогрессирующая слабость, потеря аппетита, наростающая дистрофия, интермиттирующая лихорадка, полилимфаденопатия, умеренный гепатолиенальный синдром, висцеральные поражения (со стороны сердца, легких, почек), полисерозит, типичные проявления суставного и миопатического синдромов, поражение глаз в сочетании с характерными лабораторными признаками (анемия, разнонаправленные изменения уровня лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, биохимических параметров), наличие повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммунологических критериев:
для СКВ – снижение титра общего комплемента и его компонентов (С3, С4), наличие антинуклеарного фактора (АНФ), антител к двухспиральной ДНК, антител к РНК-молекулам – к Sm-Aг, антифосфолипидных антител – к кардиолипину, фосфатидилсерину, β2-гликопротеину 1, наличие волчаночного антикоагулянта, ложноположительная реакция Вассермана, наличие антигенов HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DQw1, HLA-DQw2;
для ЮРА – наличие АНФ, иногда ревматоидный фактор, повышение уровня IgG и IgM, наличие антигенов НLA-DR4, HLA-A2, HLA-B27;
для ЮДМ – увеличение активности трансфераз, лактатдегидрогеназы, альдолазы, креатинфосфокиназы, повышение уровня миоглобина крови, креатинурия, наличие миозитспецифических антител – анти-Jo-1, анти-Mi-2, анти-PM-1, SPR, а также антигенов HLA-B8, HLA-B14, HLA-DR3) [2, 9, 13].

Синдромы гиперэозинофилии
Поздние реакции гиперчувствительности немедленного типа обусловлены высвобождением цитокинов из эозинофилов. Именно они являются традиционными «партнерами» тучных клеток и базофилов в развитии аллергии, а характер воспаления недаром называют эозинофильным. Однако эозинофилия, как тканевая, так и сывороточная, сопровождает не только аллергические заболевания, потому ее дифференциальный диагноз является чрезвычайно важным.
Эозинофилию определяют, если количество эозинофильных гранулоцитов в периферической крови превышает 0,35х109. При этом нужно учитывать то, что эозинофилия крови не всегда коррелирует с тканевой. Выделяют реактивную эозинофилию, сопровождающую ряд болезней и патологических процессов, и клональную эозинофилию, предопределенную злокачественной пролиферацией кроветворных клеток. Длительная значительная эозинофилия негативно влияет на организм независимо от ее генеза [7].
Реактивная эозинофилия. Среди аллергических заболеваний, которые могут сопровождаться эозинофилией, – эозинофильная пневмония, аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллез, экзогенный аллергический альвеолит, аллергические реакции на медикаменты. В возникновении реактивной эозинофилии большое значение имеет паразитарная инвазия: анкилостомоз, аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, описторхоз, стронгилоидоз, филяриоз, лямблиоз, токсоплазмоз, а также грибковые и ретровирусные инфекции [4, 7, 15].
Простая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера) характеризуется наличием инфильтрата размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в обоих легких, минимальными клиническими проявлениями со стороны дыхательных путей и гиперэозинофилией. Этиологическим фактором синдрома Леффлера наиболее часто выступают такие паразиты, как Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma, Necator, Uncinaria. Инфильтрат может мигрировать по легочным полям, а через несколько недель рассасывается, не оставляя изменений в легочной ткани. Эозинофилию предопределяет не только наличие гельминтов с тканевой локализацией паразитов и личинок, но и миграция глистов, которые не адаптированы к организму человека, – Toxocara canis, Toxocara catis. Общение ребенка с котами и собаками нередко заканчивается его инфицированием. Анализ кала и мокроты на наличие паразитарной инвазии является первым в алгоритме диагностики «беспричинной» эозинофилии у детей. Гиперэозинофилия в этих случаях сопровождается повышением уровня общего ІgЕ [7].
Высокий уровень эозинофилии наблюдается также при ДЗСТ (СКВ, ЮРА, прогрессирующий системный склероз, ЮДМ) и системных васкулитах [7]. Первичные иммунодефицитные состояния у детей тоже могут сопровождаться эозинофилией: синдром Вискотта – Олдрича, селективный дефицит IgA, гипер-IgE-синдром. Эозинофилия может возникать как реакция на применение некоторых медикаментов, в частности антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, препаратов никотиновой кислоты.
Клональная эозинофилия наблюдается при гемопатиях и онкологических заболеваниях, гиперэозинофильном синдроме, мастоцитозе, лейкемии, лимфоме. Для острой эозинофильной лейкемии характерна инфильтрация костного мозга молодыми формами эозинофилов [7]. Бласты идентифицируются с помощью специфической реакции на пероксидазу, резистентную к цианидам.
Особого внимания заслуживает так называемый идиопатический гиперэозинофильный синдром (ГЭС). Он характеризуется длительным повышением уровня эозинофилов в периферической крови и инфильтрацией этими клетками многих органов и тканей, что предопределяет клиническую картину мультиорганного поражения. Синдром является гетерогенным по различным причинам его возникновения и патогенетическим механизмам, однако современные знания не позволяют определить отдельные заболевания, которые сегодня объединены термином ГЭС. Диагноз последнего оправдан в случаях, когда содержание эозинофилов в периферической крови больного удерживается на уровне 1,5х109/л в течение более 6 мес и ассоциируется с органной патологией. Характерные изменения состава крови: количество лейкоцитов редко превышает 25,0х109/л, процент эозинофилов – 30-70. В периферической крови обнаруживают зрелые эозинофилы и их прекурсоры. В эозинофилах наблюдаются дегенеративные морфологические изменения: уменьшение количества и размеров зернистости, гиперсегментация ядра и наличие вакуолей в цитоплазме [7]. В костном мозге содержание эозинофилов и их прекурсоров составляет 30-60%. Количество миелобластов не увеличено, хотя в периферической крови больных ГЭС наряду с гиперэозинофилией увеличены уровни гранулоцитов и моноцитов. Прежде чем остановиться на диагнозе ГЭС, проводится вся возможная на сегодня дифференциальная диагностика для исключения известных причин гиперэозинофилии. Клиническая картина ГЭС определяется такими неспецифическими симптомами, как общее недомогание, малопродуктивный кашель, боли в мышцах, повышение температуры тела, крапивница, нарушение зрения, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, пищеварительного тракта. Прогностически неблагоприятным является поражение сердца, что может привести к инвалидности и даже смерти.
Инфекции
Чаще всего возникает необходимость дифференцированной диагностики аллергических проявлений и детских инфекций, сопровождающихся экзантемами: кори, краснухи, скарлатины. Иногда Эпштейна – Барр инфекция проявляется сыпью, особенно, если ребенок получает антибиотики пенициллинового ряда. Для всех детских инфекций характерна определенная стадийность высыпаний и их локализация, а также циклический характер течения инфекционного процесса. Кроме того, существуют и другие, свойственные каждой из них клинические симптомы и серологические маркеры, позволяющие в большинстве случаев установить правильный диагноз в короткие сроки. Сложнее обстоит дело с дифференциальной диагностикой аллергического и инфекционного ринита, особенно в тех случаях, когда аллергическая риносинусопатия дебютирует первой из всех проявлений атопии. Более того, ребенок с аллергическим ринитом может инфицироваться и иметь в клинической симптоматике смешанные признаки, свойственные обоим вариантам ринита (табл. 6).

В этих случаях целесообразно назначать Н1-блокаторы рецепторов гистамина (антигистамины) ІІ-ІІІ поколения, позволяющие влиять практически на все симптомы, в том числе и на заложенность носа, без применения или с минимальным использованием назальных деконгестантов (сосудосуживающих средств). При сохранении симптомов ринита необходимо провести аллергологическую диагностику, что позволит установить окончательный диагноз.
В заключение следует отметить, что в практической деятельности детский аллерголог часто сталкивается с ситуациями, когда для установления истинного диагноза нужна широкая дифференциальная диагностика, которая базируется, прежде всего, на глубоких знаниях не только сугубо аллергической патологии, но и смежных состояний, что еще раз подчеркивает мультидисциплинарный характер аллергологии.

Литература
1. Дедишин Л.П. Системні васкуліти у практиці дитячого алерголога // Алергія у дитини. – 2007. – № 3. – С. 29-31.
2. Детская аллергология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова и И.И. Балаболкина. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. – 688 с.
3. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова и Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 335 с.
4. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Аллергические заболевания у детей: Руководство для врачей. – Минск: Новое знание, 2003. – 335 с.
5. Иммунодефицитные состояния / Под ред. проф. В.С. Смирнова и проф. И.С. Фрейдлин. – СПб.: Фолиант, 2000. – С. 91-118.
6. Клинические рекомендации. Аллергология 2006. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. – 227 с.
7. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку: навчально-методичний посібник. – К.: Книга плюс, 2004. – 367 с.
8. Лыскина Г.А. Ювенильные формы системных васкулитов // Здоров’я України. – 2003. – № 22 (33). – С. 40.
9. Лыскина Г.А., Рябова Т.В., Маслиева Р.И. Ювенильный дерматомиозит: клиника, диагностика, течение. – 2003. – С. 77-83.
10. Марушко Т.В. Особенности диагностики и лечения неспецифического аортоартериита у детей // Здоровье ребенка. – 2007. – № 6 (9). – С. 57-61.
11. Нагуа С.М., Гершвин М.Э. Секреты аллергологии и иммунологии: Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова. – М.: Изд-во БИНОМ, 2004. – 319 с.
12. Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г. Синдром Черга – Стросса: клиника, диагностика, прогноз, лечение // Medicus amicus. – 2007. – № 1. – С. 16-17.
13. Педиатрия 2005-2006: Клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. – 272 с.
14. Прохоров Е.В., Челпан Ю.А., Сорока Ю.А. Диагностические критерии и особенности течения синдрома Чарга – Стросса у детей // Современная педиатрия. – 2004. – № 4 (5). – С. 170-171.
15. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания: Монография / Под ред. В.И. Пыцкого. – Изд. 3-е, перераб. и дополн. – М.: Триада-Х, 1999. – С. 343-352.
16. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты // Русский врач. – 2001. – № 2. – С. 54-65.
17. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 384 с.
18. Ткаченко С.К. Алергічні маски ревматичних хвороб. Алергологія дитячого віку: проблеми і перспективи // Матеріали обласної науково-практичної конференції, присвяченої 5-й річниці Львівського міського дитячого алергологічного центру (Львів, 2005 р.). – Львів, 2005. – С. 14-19.
19. Чоп’як В.В., Ліщук-Якимович Х.О., Потьомкіна Г.О., Синенький О.В. Підходи до діагностики синдрому Чарга – Стросса: власні спостереження // Therapia. – 2007. – № 3. – C. 67-69.
20. Guillevin L., Pagnoux C., Mouthon L. Churg-Strauss syndrome // Semin. Respir. Crit. Care. Med. – 2004. – № 25 (5). – Р. 535-545.
21. Sable-Fourtasson R., Cohen P., Mahr A., Pagnoux C., Mouthon L., Jayne D. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome // Ann. Intern. Med. – 2005. – № 143 (9). – P. 632-638.
22. Solans R., Bosch J., Perez-Bocanegra C., Selva A., Huguet P. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients // Rheumatology. – 2001. – № 40. – P. 463-471.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология