скрыть меню

Подходы к диагностике лангергансоклеточного гистиоцитоза

страницы: 20-22

Л.В. Гречанская, к.м.н. кафедра дерматовенерологии Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Гистиоцитоз – группа редких заболеваний, считающихся реактивными, но с широким спектром степени тяжести. Согласно классификации гистиоцитоза, разработанной Обществом гистиоцитоза, различают лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ), нелангергансоклеточный гистиоцитоз (НЛКГ) и злокачественный гистиоцитоз [7].

Классификация гистиоцитоза, разработанная Общест­вом гистиоцитоза

  • Класс I: лангергансоклеточный гистиоцитоз.
  • Класс II: гистиоцитоз системы мононуклеаров-фагоцитов, или нелангергансоклеточный гистиоцитоз:
    • IIa: гистиоцитоз, поражающий дермальные дендроциты, положительные на CD68 и фактор XIII (гистиоцитоз, поражающий клетки дермальной дендроцитной линии);
    • IIb: гистиоцитоз, поражающий клетки, отличные от клеток Лангерганса и клеток дермальной дендроцитной линии.
  • Класс III: злокачественный гистиоцитоз.

ЛКГ – заболевание с широким спектром форм: локализованной, асимптомной с вялым течением, ограниченной изолированным поражением костей или системной и агрессивной, с вовлечением множества органов и выраженными симптомами. Патогенез ЛКГ остается неизвестным, обсуждается реактивная и неопластическая природа заболевания. Самой вероятной гипотезой является клональное происхождение клеток ЛКГ у генетически предрасположенных пациентов [3, 6].

Клинический спектр ЛКГ:

  • болезнь Леттера–Сайва – острая, диссеминированная, мультисистемная форма, которая обычно возникает у грудных детей и новорожденных и без лечения заканчивается летально;
  • болезнь Ханд–Шюллера–Кристиана (БХШК) – хроническая прогрессирующая мультифокальная форма, начинающаяся в детском возрасте;
  • эозинофильная гранулема (ЭГ) является локализованной, доброкачественной формой, течение вялое, поражаются кожа и/или кости;
  • болезнь Хашимото–Притцкера (БХП) – самоизлечивающийся вариант ЛКГ, обычно возникающий при рождении или в первые дни жизни.

Обществом гистиоцитоза были предложены следующие диагностические критерии гистиоцитоза класса І:

1) предварительный диагноз – морфологические признаки;

2) вероятный диагноз – морфологические признаки + два или более дополнительных положительных результата при окрашивании на аденозин трифосфатазу, белок S100, альфа-D-маннозидазу или арахисовый лецитин;

3) установленный диагноз – морфологические признаки + гранулы Бирбека в пораженных клетках, видимые при электронной микроскопии, и/или положительные результаты окрашивания на CD1a [3, 6].

Кожные проявления при ЛКГ наблюдаются часто и могут служить ранними признаками заболевания. Типичным поражением является небольшая прозрачная папула, 1–2 мм в диаметре, розово-желтого цвета, обычно локализуется на туловище и коже волосистой части головы, часто сопровождается шелушением; при папулонодулярных поражениях могут возникать изъязвления, которые покрываются коркой. Могут возникать везикулы и пустулы, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с экземой, чесоткой и ветрянкой. Это самые частые симптомы неонатального периода (первый месяц жизни). Наличие пурпуры является плохим прогностическим признаком [2, 4].

Очаги поражения кожи покрываются коркой более или менее быстро и имеют склонность к слиянию на волосистой части головы, что напоминает себорейный дерматит или фолликулит, ведущий к алопеции, а также в складках кожи (заушной, подмышечной, генитальных), что напоминает интертриго. Иногда очаги сливаются в бляшки на передней поверхности грудной клетки, спине, височно-теменных областях и становятся ксантоматозными [4, 6].

Очаги поражения слизистых оболочек часто изъязвляются и располагаются в основном вокруг ротового отверстия, на деснах и, особенно при ЭГ, в области гениталий и ануса. Хотя отсутствие поражений слизистой оболочки является ключевым признаком БХП, проявления на слизистых могут быть первым признаком ЛКГ: могут наблюдаться неспецифическая боль, афты, кровотечения из десен, кандидоз, изъязвления с потерей зубов и преждевременное прорезывание зубов [4, 8].

Изменения ногтей включают их хрупкость, паронихию, подногтевой гиперкератоз, продольные борозды и пигментированные и пурпурные стрии ногтевого ложа. Эти симптомы считаются неблагоприятными прогностическими признаками [6].

Сопутствующие клинические симптомы

Часто при агрессивных формах отмечаются недомогание, потеря массы тела, задержка развития, тошнота, миалгия, артралгия и лихорадка. Поражения костей (80% случаев) являются самыми частыми проявлениями ЛКГ, моносимптомное поражение костей наблюдается в 50–60% случаев. Поражения чаще возникают на коже головы, особенно в височно-теменной области, где инфильтраты ведут к образованию ограниченных очагов остеолиза, которые сливаются с образованием типичных поражений в виде «географической карты». Поражение костей глазницы приводит к экзофтальму.

Кроме того, могут поражаться плоские кости, позвонки и длинные кости. Остеолитические поражения, как асимптомные, так и сопровождающиеся болью, обычно множественные и распространенные. Распространение на окружающие ткани (например, мышцы) может вызвать симптомы, не связанные с поражением костей. Поражения могут развиваться незаметно, и патологические изменения костей могут не диагностироваться до спонтанного перелома. В диагностике поражения костей при ЛКГ можно использовать как обычную рентгенографию, так и КТ и МРТ [3, 6].

Поражения легких у пациентов пожилого возраста могут быть бессимптомными и встречаются довольно часто (12–23% случаев). Функциональные симптомы включают диспноэ, тахипноэ с ретракцией ребер, кашель, цианоз и боль в грудной клетке. Диагноз ЛКГ устанавливается при наличии более 5% клеток Лангерганса в образцах, полученных из бронхоальвеолярного лаважа, обнаруженных при иммунологическом окрашивании или исследовании под электронным микроскопом.

Поражения печени и селезенки наблюдаются достаточно часто (15–50% пациентов). Поражения печени могут включать тяжелый фиброз, билиарный цирроз и печеночную недостаточность. Гепатоспленомегалия, часто вследствие портальной инфильтрации клетками Лангерганса или гиперплазии клеток Купфера, никогда не является начальным признаком заболевания, но является частым осложнением и прогностически неблагоприятным симптомом. Тромбоцитопения может отягощаться спленомегалией.

Лимфаденопатия редко является выраженной, но отмечается в 25–75% летальных случаев. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы, их увеличение лишь изредка проявляется симптомами, но при массивном процессе может приводить к компрессии сосудов и органов. Может наблюдаться нагноение и формирование свищей.

Несахарный диабет наблюдается более чем в 50% случаев и чаще всего выявляется у пациентов с поражением черепа и глазниц. Хотя несахарный диабет является очевидным маркером распространения процесса в полость черепа, он не считается прогностически неблагоприятным симптомом.

Экзофтальм отмечается только в 10–30% случаев. Он может быть односторонним или двухсторонним и быть вызван инфильтрацией позадиглазничной кости клетками Лангерганса.

Желудочно-кишечные симптомы неспецифичны и обусловлены инфильтрацией слизистой оболочки. Диагноз может быть установлен только по данным эндоскопии и биопсии.

Гистопатологические признаки

Патологические признаки ЛКГ отмечаются при любой форме заболевания (рис. 1). Общим элементом различных поражений является типичная «клетка ЛКГ» (рис. 2, 3), хорошо различимая и отличающаяся от неспецифических элементов инфильтрата размером и формой. Эта клетка в размере в 4–5 раз превосходит мелкие лимфоциты, имеет неправильное и пузырчатое ядро, часто почковидное, и слегка эозинофильную цитоплазму.

KIAI167_2022_r1-300x256.jpg

Рис. 1. ЛКГ. Очаговый плотный полиморфный инфильтрат с сильной эпидермотропностью, локализующийся периваскулярно и перифолликулярно

KIAI167_2022_r2-300x256.jpg

Рис. 2. ЛКГ. Типичная клетка ЛКГ – гистиоцит с неравномерно пузырчатым, часто почковидным ядром и обильной, слегка эозинофильной цитоплазмой

KIAI167_2022_r3-300x256.jpg

Рис. 3. ЛКГ. Различают следующие группы пролиферирующих клеток: атипичные неопластические гистиоциты; макрофаги с ядрами различной конфигурации; хорошо дифференцированные гистиоциты

Гистологические признаки, наблюдаемые при ЛКГ, делятся на три типа: пролиферативные, гранулематозные и ксантоматозные. В ранних папулах наблюдается пролиферативная реакция. Она состоит из обширной эпидермотропной, лихеноидной инфильтрации клетками ЛКГ в верхнем слое дермы. Эпидермис в скором времени сдавливается, истончается и может даже разрушаться. Гранулематозная реакция включает присутствие в инфильтрате многоядерных гистиоцитов, различного количества эозинофилов, а также нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Этот тип реакции наблюдается при хроническом течении заболевания. Ксантоматозная реакция встречается в основном при БХШК и включает многочисленные пенистые клетки, перемешанные с клетками ЛКГ и эозинофилами. Часто наблюдаются многоядерные гигантские клетки, которые могут иметь вид гигантских клеток Тутона [1, 5].

KIAI167_2022_r4-300x256.jpg

Рис. 4. Ультраструктурно в гистиоцитах выявляются специфические образования в виде «ракеток», которые служат надежным диагностическим маркером гистиоцитоза Х

Клетки ЛКГ имеют иммунофенотип нормальных клеток Лангерганса, экспрессируя высокие уровни молекул большого комплекса гистосовместимости ІІ, комплекса CD1, CD4, молекул CD207 и белка S100. Электронная микроскопия показала, что примерно 50% гистиоцитов ЛКГ содержат гранулы Лангерганса (рис. 4) [1, 5, 6].

Собственное наблюдение

Пациент Д., 47 лет, обратился на кафедру дерматовенерологии с жалобами на высыпания на коже туловища и конечностей, сопровождающиеся незначительным зудом.

Считает себя больным в течение нескольких лет, с тех пор как впервые появились высыпания на коже. Кроме того, высыпания сопровождались лимфаденопатией. Пациенту были назначены дополнительные обследования, в том числе биопсия лимфатического узла. Несмотря на проведенные обследования, точный диагноз установлен не был, что заставило пациента обратиться на кафедру для проведения диагностической биопсии.

KIAI167_2022_r5-300x256.jpg

Рис. 5. Пациент Д., 47 лет. Диагноз: ЛКГ (здесь и далее – фото предоставлены автором)

При осмотре: патологический процесс на коже носит распространенный, симметричный, хронический характер. Высыпания расположены на коже разгибательных и сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, туловища и представлены сливными папулами с образованием сплошных инфильтрированных очагов яркого-красного цвета с желтоватым оттенком (рис. 5).

Для установления окончательного диагноза пациенту было рекомендовано патогистологическое исследование кожи.

Результаты патогистологического исследования: очаговый плотный полиморфный инфильтрат с выраженной эпидермотропностью, локализующийся периваскулярно и перифолликулярно; инфильтрат представлен атипичными гистиоцитами с примесью эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов (рис. 6, 7).

KIAI167_2022_r6-300x256.jpg

Рис. 6. Гистологический препарат пациента с ЛКГ (окраска гематоксилин-эозин)

KIAI167_2022_r7-300x172.jpg

Рис. 7. Гистологический препарат пациента с ЛКГ (окраска гематоксилин-эозин). Полиморфноклеточный инфильтрат состоит из атипичных гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазмоцитов и лимфоцитов

Кроме того, было проведено повторное исследование биоптата лимфатического узла, где также обнаружили полиморфный инфильтрат, представленный атипичными гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами и плазмоцитами. Дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов кожи и лимфатического узла.

При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия CD4, S100, CD1a, CD207, CD68, что позволило установить диагноз ЛКГ.

Пациент был направлен в Институт рака для последующего лечения и диспансерного наблюдения.

Таким образом, сложности диагностики такого редко встречающегося в дерматологической практике заболевания, как ЛКГ кожи, требует анализа данных клинической картины, обязательного гистологического исследования не только биоптатов кожи, но и других органов, которые вовлечены в патологический процесс, где наблюдаются сходные патогистологические изменения. Совокупность всех данных позволяет установить диагноз и назначить пациенту соответствующее и своевременное лечение.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях: