Разделы: Лекция |

Васкулярные структуры в дерматоскопии опухолей кожи

страницы: 5-14

В.А. Савоськина, к.м.н., доцент кафедра дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа Харьковская медицинская академия последипломного образования

Опухоли кожи проявляются признаками повышенной васкуляризации. Рост тканей ограничивается их кровоснабжением. Особая роль в процессе канцерогенеза принадлежит неоангиогенезу — новообразованию в опухоли сети кровеносных сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Неоангиогенез

Ангиогенез – неотъемлемая часть нормального эмбриогенеза и онтогенеза. Нарушение его приводит к развитию доброкачественных и злокачественных опухолей (невуса Шпиц, саркомы Капоши и др.). Он играет важную роль в пролиферации солидных опухолей и метастазировании. Понимание механизмов ангиогенеза способствует повышению эффективности лечения опухолей кожи. Модели ангиогенеза зависят от типа опухоли.

В коже находится большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. Артериальные сосуды образуют две сети. Первая из них располагается между дермой и подкожной клетчаткой, от нее отходят более мелкие сосуды в сетчатый слой дермы. На границе с сосочковым слоем они разветвляются и образуют вторую сеть, от которой отходят капилляры, проникающие в сосочки (капиллярные петельки).

Венозные сосуды образуют три сети. Одна из них расположена под сосочками, вторая – в нижней половине дермы и третья – в подкожной жировой ткани. Эпидермис лишен кровеносных сосудов и питается за счет дермы. Лимфатические сосуды образуют в дерме две сети: поверхностную и глубокую (рис. 2).

Рис. 2. Анатомия сосудов кожи: 1 – эпидермис; 2 – собственно кожа (дерма); 3 – подкожная клетчатка (гиподерма); 4 – артериальное сплетение подкожной клетчатки; 5 – подкожное венозное сплетение; 6 – глубокое венозное сплетение; 7 – подсосочковая артериальная сеть; 8 – глубокое подсосочковое венозное сплетение; 9 – поверхностное подсосочковое венозное сплетение

Первые эндотелиальные клетки возникают из эм­брио­­нальных предшественников – ангиобластов, которые, в свою очередь, могут возникать из более примитивных клеток – гемангиобластов. Таким образом, часть эндотелиальных клеток может иметь общее эмбриональное происхождение с клетками циркулирующей крови, а не с другими сосудистыми клетками (например, гладкомышечными или соединительно-тканными). Поэтому многие маркеры, первоначально считавшиеся связанными с клетками гемопоэза (например, CD34 и CD136), также экспрессируются эндотелием, а многие из считавшихся связанными с эндотелием, например, РЕСАМ-1 (CD31) и эндотелин (CD105), обнаруживаются на поверхности клеток циркулирующей крови.

Вновь сформированные ангио­бласты обычно мигрируют, дифференцируясь в эндотелиальные клетки в тканях эндодермального происхождения (например, в легких, сердце, кишечнике), и по мере дифференцировки формируют канатики и трубочки, являющиеся первыми кровеносными сосудами. Эндотелиальные клетки трубочек в дальнейшем индуцируют дифференцировку примитивных мезенхимальных клеток в клетки, составляющие сосудистую стенку (гладкомышечные клетки и перициты). Формирование выстланных эндотелием трубочек из дифференцирующихся ангиобластов называется васкулогенезом, а развитие новых кровеносных сосудов из предсуществующих кровеносных сосудов, выстланных эндотелием, – ангиогенезом.

Для нормального развития сосудистой сети также требуется новообразование сосудов (ремоделирование). Сосудистая сеть начинает формироваться в эмбриональный период и продолжает изменяться с развитием плода, а также в постнатальный период. Зрелые эндотелиальные клетки сохраняют способность регенерировать, в связи с чем при травме могут развиваться новые кровеносные сосуды (как часть процесса репарации). Такие сосуды возникают путем ангиогенеза, инициированного эндотелиальными клетками в сосудах, расположенных по соседству с местом ранения. Кроме того, ангиогенез обеспечивается присутствующими в крови взрослых ангиобластами, способными «засевать» место травмы. По мере созревания молодой грануляционной ткани новые сформированные сосуды подвергаются сосудистому ремоделированию. Ангиогенез у эмбриона, так же как ангиогенез при заживлении ран, контролируется рядом полипептидных факторов, которые связываются со специфическими рецепторами белка тирозинкиназы на эндотелиальных клетках.

Среди факторов роста сосудистого эндотелия наиболее изучен сосудистый эндотелиальный стимулятор ангиогенеза/фактор сосудистой проницаемости (VEGF/VPF) – высокоспецифичный митоген для эндотелиальных клеток, не действующий на гладкие мышцы сосудов, фибробласты и эпителиальные клетки. Рецепторы к нему (fit-1 и KDR) экспрессируются главным образом на ангиобластах и зрелых сосудистых эндотелиальных клетках. Если в маленькие опухоли питательные вещества и кислород поступают путем диффузии или через соседние капилляры, то клетки опухолей более крупного размера приобретают способность к сосудообразованию и выделяют белковый фактор, потенцирующий врастание капилляров в опухолевую ткань из прилежащей сохранной ткани. Этот полипептид называется фактором Фолькмана. При этом процесс опухолевого ангиогенеза происходит в условиях взаимодействия между опухолевыми клетками, эндотелиальными клетками и экстрацеллюлярным матриксом.

Выделяют три этапа опухолевого ангиогенеза, следующих друг за другом по мере опухолевой инвазии:

  • пролиферацию эндотелиальных клеток;
  • разрушение окружающего экстрацеллюлярного матрикса;
  • миграцию эндотелиальных клеток.

Ангиогенез в опухоли происходит на фоне измененного экстрацеллюлярного матрикса в условиях нарушенных межклеточных и паренхиматозно-стромальных взаимоотношений. Это приводит к развитию неполноценных сосудов преимущественно капиллярного типа, часто имеющих прерывистую базальную мембрану с нарушенной эндотелиальной выстилкой. Важную роль в ангиогенезе играют стимуляторы (факторы роста сосудов) и ингибиторы ангиогенеза. Факторы роста сосудов продуцируются различными клетками и связываются с рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток. Процесс ангиогенеза косвенно зависит и от некоторых других пептидов, способствующих миграции в очаг опухолевого роста клеток-продуцентов факторов роста сосудов. Активированные таким образом эндотелиальные клетки начинают размножаться и расти в сторону опухоли. Процесс опухолевого ангиогенеза завершается образованием из массы эндотелиальных клеток трубочек – сосудов.

Дерматоскопия дает возможность идентифицировать кровеносные сосуды, которые могут быть не видны при обычном осмотре. Неудивительно, что разные кожные опухоли могут иметь собственную уникальную васкулярную архитектуру.

Дерматоскопия показала, что морфология и характер распределения кровеносных сосудов часто коррелирует с конкретными опухолями.

В отличие от иммерсионных дерматоскопов, кросс-поляризованные дерматоскопы позволяют осуществлять мониторинг сосудистых структур в коже. При иммерсионной дерматоскопии контакт между стеклянной линзой и поверхностью опухоли должен осуществляться без пресса для лучшей визуализации капилляров на поверхности кожи (рис. 3).

Рис. 3. Дерматоскопическая картина образования кожи: а – дерматоскопия с давлением; б – дерматоскопия без давления (здесь и далее – фото предоставлены автором)

Визуализация сосудистых структур зависит от оптических устройств (контактные или бесконтактные дерматоскопы).

Дерматоскоп должен быть тщательно приложен на очаг поражения с минимальным давлением. В качестве иммерсии можно использовать иммерсионное масло, гель для ультразвука. Несмотря на то что бесконтактные дерматоскопы не требуют физического контакта между кожей и стеклянной линзой, за счет отражения света от сухих, шелушащихся образований происходит ухудшение визуализации сосудистых поражений. Использование таких жидкостей, как вода, спирт и иммерсионное масло, а также ультразвуковой гель, помогает уменьшить отражения от поверхности и визуализировать сосуды (рис. 4).

Рис. 4. Разница дерматоскопической картины в зависимости от иммерсии: а – этиловый спирт; б – гель; в – воздух

В 2010 г. Zalaudek et al. предложили трехступенчатый алгоритм для оценки дерматоскопических поражений с вовлечением сосудов.

Морфология сосудистых структур

вверх

Дерматоскопия обеспечивает осмотр кожи в горизонтальной плоскости, поэтому сосуды, которые расположены параллельно поверхности кожи, будут выглядеть как линии, в то время как те, которые расположены вертикально к поверхности кожи, – в виде точек или узелков. В связи с этим возникает тесная связь между доминирующей сосудистой структурой и прогрессией опухоли.

Среди множества различных сосудистых структур выявляют 6 основных морфологических структур:

  • запятые;
  • пунктирные;
  • линейные (линейные иррегулярные и линейные спиральные);
  • в виде шпилек;
  • в виде клубочков;
  • древовидные сосуды.

Так же есть сосуды в виде венца короны (тонкие сосуды, расположенные вокруг беловатого ядра), клубничные сосуды и молочно-красные глобулы. В последние годы зарегистрированы кольцеобразные сосуды, сосуды в виде сперматозоидов и красные глобулы.

Киттлер и соавт. классифицировали три основные морфологические группы сосудов, а именно: точки, глобулы и линейные сосуды. Кроме того, они делят линейные сосуды на шесть категорий: линейные – прямые (иррегулярные), линейные – типа петли (сосуды в виде шпилек), линейные – изогнутые (в виде запятых), линейные – серпигинирующие (иррегулярные, древовидные, в виде венца короны), линейные – спиралевидные (в виде штопора) и линейные – свернувшиеся сосуды (в виде клубочков; рис. 5).

Рис. 5. Типы сосудов и вариации опухолей

Древовидные сосуды

Древовидные сосуды в 1990 г. были первоначально признаны для диагностики базальноклеточной карциномы (БКК) и представляют собой ярко-красные сосуды, резко расширенные в центре (рис. 6) Как правило, сосуды большого диаметра, которые ветвятся на более мелкие, более тонкие ветви. Большие – в диаметре от 0,2 мм, менее ветвящиеся мелкие сосуды – терминальные капилляры – 10 мкм. Чувствительность метода для БКК составляет 96,1%, специфичность – 90,6%. Древовидные сосуды обычно встречаются при узловой, кистозной и склерозирующей формах БКК (рис. 7–9). Кроме того, толстые древовидные сосуды могут появиться в ювенильной ксантогранулеме, карциноме Меркеля, ангиогистоцитоме и гидраденоме, эпидермальных кистах и злокачественной эккринной пороме. При фиброэпителиоме Пинкуса, редкого варианта БКК, встречаются амброзивные сосуды более малого диаметра.

 

Рис. 6. Дерматоскопическая картина древовидных сосудов

Рис. 7. БКК: а, б – клиническая картина

Рис. 8. БКК. Дерматоскопия: древовидные сосуды, язва

Рис. 9. БКК: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: древовидные сосуды

 

Пунктирные, или точечные, сосуды

Пунктирные сосуды обычно имеют высокую прогностическую ценность при меланоцитарных поражениях кожи. Они соответствуют концам коротких, вертикально расположенных капилляров в образованиях кожи. При дерматоскопии они выглядят как очень маленькие красные точки диаметром 0,01–0,02 мм, которые выстраиваются в линию бок о бок. Такие сосуды могут появляться при вирусных бородавках, актиническом кератозе, себорейном кератозе, болезни Боуэна и плоскоклеточной карциноме. Кроме того, они могут появляться в дерматофиброме (рис. 10), ювенильной ксантогранулеме, невусе Шпиц, меланоцитарных поражениях (рис. 11). В то же время, при атипичных формах невуса Шпиц встречаются линейные иррегулярные сосуды, сосуды в виде клубочков, которые обычно встречаются при беспигментной меланоме.

Рис. 10. Дерматофиброма кожи: дерматоскопия: пунктирные сосуды

Рис. 11. Меланома: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: точечные, пунктирные сосуды

Невус Кларка характеризуется наличием пунктирных сосудов и сосудов в виде запятой.

На ранней стадии тонкой беспигментной/гипомеланотической меланомы (толщина < 1 мм) встречаются пунктирные сосуды, которые являются правильными, однородными, и их трудно дифференцировать от беспигментного невуса Шпиц. При беспигментной меланоме встречаются пунктирные сосуды и линейные полиморфные сосуды. Положительная прогностическая ценность метода – 67,6% для меланомы.

Рис. 12. Светлоклеточная акантома, дерматоскопия: пунктирные, точечные сосуды

Рис. 13. Псориаз вульгарный: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: эктатически расширенные капилляры обеспечивают патогномоничный для псориаза феномен точечного кровотечения, или «кровяной росы» Полотебнова-–Ауспица

Светлоклеточная акантома (рис. 12) характеризуется наличием струноподобных пунктирных сосудов. Также они часто видны при псориазе (рис. 13), красном плоском лишае (рис. 14), а также при поверхностных и узловатых формах БКК, фиброэпителиоме Пинкуса, хроническом дерматите и грибовидном микозе, метастатических поражениях кожи (рис. 15).

Рис. 14. Красный плоский лишай: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: гомогенные красные гранулы, соответствующие эктазии папиллярной дермы

Рис. 15. Метастатический рак молочной железы: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: пунктирные сосуды

Прогностическое значение анализа васкулярных структур в дерматоскопии меланоцитарных поражений представлено в таблице.

Сосуды в виде шпильки или в виде петли

Сосуды в виде шпильки или в виде петли – это U-образные кровеносные сосуды с открытыми концами, напоминают шпильку, имеют диаметр приблизительно 0,01–0,03 мм (рис. 16).

Рис. 16. Дерматоскопическая картина сосудов в виде шпильки, возникших вокруг раздраженного поражения

Рис. 17. Себорейная кератома: дерматоскопия: сосуды в виде шпильки

Кровеносные сосуды обычно появляются в немеланомоцитарных опухолях, таких как плоскоклеточный рак, себорейный кератоз (рис. 17) и кератоакантома (рис. 18). Они часто сопровождаются беловатым ореолом вокруг очага поражения (гала-шпилька). Кроме того, эти сосуды однородны и мономорфны при себорейном кератозе. Шпилькоподобные сосуды встречаются чаще при поражениях, расположенных на шее и голове. Иррегулярные сосуды в виде шпильки могут встречаться в беспигментной меланоме толщиной более 1 мм (рис. 19).

Рис. 18. Кератоакантома: дерматоскопия: сосуды в виде шпильки

Рис. 19. Амеланотическая меланома (1,1 мм): дерматоскопия: иррегулярные сосуды в виде шпильки

Шпилькоподобные сосуды были также обнаружены при экземе. Сосуды в виде шпильки удлиненные, неоднородные, сочетающиеся с пунктирными, линейно-полиморфными сосудами и с сосудами в виде клубочков, встречаются при инвазивном плоскоклеточном раке. Кроме того, шпилькоподобные сосуды встречаются при поверхностной и узловой формах БКК, эккринной порокарциноме.

Сосуды в виде запятой

Сосуды в виде запятой слегка согнуты, диаметром 1 мм или больше, представляют собой вариант пунктирных сосудов в виде шпилек (рис. 20). Характерна высокая вероятность для дермальных и врожденных невусов (рис. 21) с положительной прогностической ценностью 94%.

Рис. 20. Дерматоскопическая картина сосудов в виде запятой

Рис. 21. Врожденный невус: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: сосуды в виде запятой

Как правило, они появляются в классических формах, в папилломатозных невусах (невус Унна) и полиморфных формах – в невусах Мишера. Сосуды в виде запятой могут сочетаться с пунктирными сосудами в гипопигментированном невусе Кларка. В отличие от дермального невуса, сосуды в виде запятой меньших размеров (0,01–0,03 мм), равномерно распределенные по всему поражению, встречаются при меланоме. Тем не менее, некоторые авторы утверждают, что размер сосудов не может использоваться для дифференциальной диагностики между меланомой и дермальным невусом.

Некоторые исследования показали, что у 1–45% всех поверхностных и узловых типов БКК встречались сосуды в виде запятой, также они встречались при фибромах кожи.

Линейные сосуды в виде штопора

Сосуды в виде штопора (рис. 22), нередко вместе с сосудами в виде шпильки, встречаются в беспигментной меланоме (толщиной > 2 мм), узловатой меланоме, десмопластической меланоме (рис. 23), кожных метастазах меланомы. Некоторые исследования показали, что они появляются примерно в 31% всех случаев БКК (рис. 24, 25).

Рис. 22. Дерматоскопическая картина сосудов в виде штопора

Рис. 23. Десмопластическая меланома 5,6 мм: дерматоскопия: сосуды в виде штопора

Рис. 24. БКК: а, б – клиническая картина; в – дерматоскопия: сосуды в виде штопора

Рис. 25. БКК: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: сосуды в виде штопора

Гломерулярные сосуды

Гломерулярные сосуды, сосуды, подобные клубочкам почечных капилляров, представляют собой расширенные капилляры в дермальных сосочках и сосочковом слое дермы (рис. 26). Часто встречаются при болезни Боуэна (рис. 27).

Рис. 26. Дерматоскопическая картина гломерулярных сосудов

Рис. 27. Болезнь Боуэна: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: гломерулярные сосуды

Замечено, что гломерулярные сосуды обнаруживали у 100% пациентов с непигментированными формами болезни Боуэна. Гломерулярные сосуды могут также появляться при поверхностной форме БКК. Так, в одном из исследований гломерулярные сосуды встречались у 7,8% из 333 больных с поверхностной БКК и у 8,8% из 171 пациентов с узловатой формой БКК.

Рис. 28. Эритроплазия Кейра: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: гломерулярные сосуды

Гломерулярные сосуды могут встречаться при светлоклеточной акантоме, инвазивном плоскоклеточном раке (рис. 28) и кератоакантоме. Ким и соавт. обнаружили клубочки сосудов у 65% пациентов с псориазом и у 22% пациентов с себорейным дерматитом. Кроме того, гломерулярные сосуды были обнаружены в эккринной пороме, клеточной карциноме Меркеля, экземе, ювенильной меланоме, узелковом невусе Шпиц, стазированном дерматите и фотодерматозе, кератозе.

Сосуды в виде венца короны

Сосуды в виде венца короны – это гомогенно изогнутые, тонкие древовидные сосуды, окружающие желтовато-беловатую центральную часть гиперплазии сальной железы. Сосуды могут распространяться в активную зону поражения, но никогда полностью не пересекают поражение кожи. Иногда видны устья сальных желез в виде кратера. Также сосуды в виде венца короны могут встречаться при контагиозном моллюске (рис. 29), в 83,3% случаев – при гиперплазии сальной железы (рис. 30).

Рис. 29. Контагиозный моллюск: а, б – дерматоскопия: сосуды в виде венца короны

Рис. 30. Гиперплазия сальной железы: дерматоскопия: сосуды в виде венца короны

Полиморфные сосуды

Полиморфные сосуды включают комбинацию из двух или более различных сосудистых структур. Наиболее частая комбинация содержит линейно-иррегулярные сосуды и пунктирные сосуды, что является довольно специфическим признаком для беспигментной/гипомеланотической меланомы (рис. 31, 32). О комбинации пунктирных и линейных сосудов также сообщалось в эккринной пороме, в карциноме Меркеля.

Рис. 31. Дерматоскопическая картина полиморфных сосудов при меланоме

Рис. 32. Беспигментная меланома (1,65 мм), возникшая из диспластического невуса: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: полиморфные сосуды (точечные и линейные)

Древовидные в дополнение к полиморфным и шпилькоподобным сосудам встречаются нередко в толстых беспигментных/гипомеланотических меланомах и в метастазах меланом. Zalaudek et al. в исследовании обнаружили комбинации тонких древовидных и пунктирных сосудов у 7 из 10 больных (70%) с фиброэпителиомой Пинкуса.

Клубничный узор

Клубничный узор представляет собой эритему за счет псевдосети красно-розового цвета вокруг волосяных фолликулов, заполненных кератином, которые могут возникнуть при беспигментном актиническом кератозе. Zalaudek et al. наблюдали эту картину у более чем 90% пациентов с беспигментным актиническим кератозом (рис. 33).

Рис. 33. Дерматоскопическая картина клубничного узора при непигментированной актинической кератоме

Молочно-красные глобулы

Молочно-красные глобулы – неопределенные беловато-красные глобулы, приподнятые над кожей (рис. 34, 35). Встречаются в толстой беспигментной меланоме ( > 2 мм), их прогностическая ценность – 77,8%. Данные структуры встречаются также при атипичной форме невуса Шпиц и карциноме Меркеля.

Рис. 34. Дерматоскопическая картина молочно-красных глобул

Рис. 35. Беспигментная меланома: дерматоскопия: молочно-красные глобулы

Красные глобулы

Красные глобулы – круглые или овальные твердые красные структуры, размер которых больше, чем пунк­тирных сосудов (рис. 36). Pan et al. обнаружили красные глобулы у 32% больных с плоскоклеточным раком, 6% пациентов с поверхностной БКК и 32% пациентов, страдающих псориазом. Кроме того, эти глобулы также встречались в регрессированной меланоме, гемангиоме, саркоме Капоши (рис. 37), эккринной пороме и застойном дерматите.

Рис. 36. Дерматоскопическая картина красных глобул

Рис. 37. Саркома Капоши у пациента со СПИДом: а – клиническая картина; б – дерматоскопия: красные глобулы, «структура радуги»

Сосуды в виде извитых красных петель

Многочисленные сосуды в виде петли были обнаружены в 53–100% случаев у больных с псориазом волосистой части головы (рис. 38) и в 19–22% случаев – себорейным дерматитом. Также данные сосуды встречаются при декальвирующем фолликулите.

Рис. 38. Дерматоскопия рубцовой алопеции при псориазе волосистой части головы

Сперматозоидоподобные сосуды

Сперматозоидоподобные сосуды – вариант точечных сосудов, коротких, изогнутых, линейных сосудов. Lallas et al. обнаружили этот сосудистый рисунок в 50% случаев грибовидного микоза (рис. 39).

Рис. 39. Грибовидный микоз: а – клиническая картина; б – сперматозоидоподобные сосуды

Пример сосудистых элементов, встречающихся при меланоме, представлен на рисунке 40.

Рис. 40. Сосудистые элементы согласно данным дерматоскопии при меланоме

Алгоритм установления диагноза на основании результатов дерматоскопии представлен на рисунке 41.

Рис. 41. Алгоритм установления диагноза

Прогностический анализ васкулярных структур при меланоцитарном поражении по данным дерматоскопии*

Меланоцитарные поражения

PPV (положительное прогностическое значение)

Меланома

37,8%

Внутридермальный/врожденный невус

15,6%

Невус Кларка (диспластический)

21,1%

Невус Шпиц

15,6%

Примечание: *Argeruiarw G. Zaloudek I. Corona R et al.) Vascular structures in skin tumors: dermatoscopic study. Arch Dermatol Dec 2004;140(12):1485-1489

 

Выводы

вверх

Использование дерматоскопии позволяет распознавать и идентифицировать различные варианты сосудов, что дает возможность своевременно и более точно диагностировать различные опухоли кожи. Однако не следует забывать, что дерматоскопия – это 30% успешного установления диагноза, но решающим в большом количестве случаев является патогистологическое исследование.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология