Современные аспекты гиперчувствительности к местным анестетикам в Украине

страницы: 32-36

И.П. Кайдашев1, д.м.н., профессор, В.В. Чопяк3, д.м.н., профессор, Н.И. Дегтярь1, к.м.н., И.А. Мормоль1, О. Демиденко1, П.М. Скрипников1, Г.В. Грановская2, М.П. Ломиковская3, В.И. Литус4, д.м.н., профессор, В.Д. Бабаджан5, д.м.н., профессор. 1Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава. 2Хмельницкая областная больница. 3Львовский национальный университет им. Данила Галицкого. 4Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев. 5Харьковский национальный медицинский университет.

Внастоящее время в Украине имплементирована современная медико-технологическая документация, регламентирующая менедж­мент пациентов с гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, утвержденная Приказом МЗ Украины № 916 от 30 декабря 2015 г. [1]. Основными концептуальными положениями этих документов является повышение уровня подготовки медицинских кадров, высокая аллергологическая настороженность, усиление роли аллергологов в диагностике и менеджменте гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Следует отметить и необходимость использования пересмотренной номенклатуры реакций гиперчувствительности. Процесс создания клинического руководства и клинического протокола оказания помощи при гиперчувствительности к лекарственным препаратам отличался широким обсуждением медицинской общественностью и аллергологами в частности. Для оценки эффективности внедрения новых подходов необходимо четко определиться с исходным состоянием оказания медицинской помощи пациентам с гиперчувствительностью к лекарственным ­препаратам.

Нами было принято решение изучить под эгидой Украинского общества специалистов по иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации (УТИАИ) современное состояние менеджмента пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам как индикатора эффективности внедрения медико-технологических документов.

Материалы и методы исследования

вверх

Методом случайной выборки были опрошены 272 врача различных медицинских специальностей, регулярно выполнявших введение местных анестетиков. Опрашивали врачей Полтавской, Киевской, Харьковской, Хмельницкой и Львовской областей. Для опроса была разработана анкета, которая учитывала:

  • характер лечебных учреждений, их собственность;
  • врачебную специальность и стаж работы доктора;
  • количество местных анестезий в неделю;
  • укомплектованность средствами неотложной помощи;
  • типы местной анестезии и используемые анестетики;
  • клиническую характеристику реакций гиперчувствительности;
  • применение адреналина при анафилаксии;
  • характеристику проводимых медикаментозных проб;
  • тактику ведения пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам;
  • вопросы повышения квалификации по проблеме.

Результаты исследования и их обсуждение

вверх

Всего было проанкетировано 272 врача, из них 46 практикующих в Полтавской, 65 – Киевской, 36 – Харьковской, 59 – Хмельницкой и 68 – Львовской областях. По специальностям участники исследования разделились следующим образом: стоматологи – 51,47%, травматологи-ортопеды – 20,58%, хирурги (в том числе ЛОР, офтальмологи, гинекологи) – 16,17%, анестезиологи – 11,02% и другие специалисты — 0,73%.

Стаж работы специалистов составил: до 5 лет — 10,29%, 5-10 лет — 15,44%, 10-15 лет — 11,39%, 15-20 лет — 15,80%, 20-25 лет — 17,64%, 25-30 лет — 14,33% и более 30 лет – 15,07%. Таким образом, преобладали стоматологи и травматологи-ортопеды с достаточным стажем работы.

В «университетских» клиниках (клиническая кафедра ВУЗа) работали 23,16% опрошенных, в областных учреждениях зравоохранения — 38,97%, в городских — 28,30% и в приватных — 8,08%. При этом в стационарах работали 48,89%, в амбулаториях — 42,64% и частных кабинетах — 9,55%. Врачебный штат в непосредственном расположении рабочего места специалиста составлял до 5 врачей – 45,95%, 5-10 врачей — 11,39%, 10-15 врачей — 23,16% и более 15 — 19,48%. Как показал опрос, большинство респондеров работали в областных учреждениях зравоохранения, в стационарных отделениях с общим количеством до 5 врачей.

Количественная и клиническая характеристики оцененных местных анестезий приведена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика местных анестезий, проводимых врачами, прошедшими анкетирование

Характеристика анестезии и используемые препараты

Количество (n, %)

Число местных анестезий, обычно проводимых в течение 1 нед

До 5

104; 38,23%

5-10

28; 10,29%

10-15

45; 16,54%

15-20

40; 14,7%

20-25

48; 17,64%

25-30

29; 10,66%

Более 30

26; 9,55%

Тип местной анестезии

Орошения слизистых оболочек (поверхностная анестезия)

186; 68,38%

Проводниковая

176; 64,70%

Эпидуральная/перидуральная

134; 49,26%

Инфильтрационная

232; 85,29%

Регионарная

233; 85,66%

Спинномозговая

203; 74,63%

Используемые анестетики

Новокаин

146

Дикаин

91

Хлоропрокаин

54

Тримекаин

68

Артикаин

229

Анестезин

78

Лидокаин

195

Мепивакаин

132

Бупивакаин

141

Этидокаин

72

Пиромекаин

68

Оксибупрокаин

95

Пропаракаин

112

Бимекаин

101

Прилокаин

82

Другое

101

 

Число проводимых местных анестезий варьировало от 5 до более 30 в неделю, наибольшее число анестезий – до 5 (38,23%), 20-25 (17,64%), 10-15 (16,54%) и 15-20 (14,7%), то есть опрошенные специалисты достаточно часто проводили местные анестезии, что являлось для них рутинной практикой. Наиболее частыми видами анестезий являлись регионарная (85,66%), инфильтрационная (85,29%), спинномозговая (74,63%) и поверхностная орошением слизистых (68,38%). Среди препаратов анестетиков лидировали артикаин, лидокаин, новокаин, бупивакаин, мепивакаин, пропаракаин. По-видимому, такой спектр препаратов отражает значительное число стоматологов среди респондеров.

Важным показателем являлась обеспеченность врачей, проводящих местную анестезию, средствами оказания неотложной помощи. Набор медикаментов, включающий раствор адреналина для инъекций, имели в наличии только 81,61% специалистов. Врачи были обеспечены такими приборами: кардиомонитор — 6,25% опрошенных, дыхательная аппаратура — 6,25%, дефибриллятор — 9,55%. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи, проводящие местную анестезию, не имеют в своем распоряжении всех необходимых медикаментозных средств (адреналин!) и оснащения для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий.

Респондерам было предложено ответить на вопросы, касающиеся клинических характеристик реакций гиперчувствительности к местным анестетикам (табл. 2). Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы установить наличие симптомов, которые необходимы для установления диагноза анафилаксии. При этом использовались общепринятые критерии диагностики анафилаксии [1].

Анафилаксия очень вероятна, если совпадают любые три из следующих критериев:

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с поражением кожи, слизистых оболочек или кожи и слизистых оболочек одновременно (генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, мягкого неба);

и минимум один из следующих критериев:

а) дыхательная недостаточность (одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия);

б) пониженное артериальное давление (АД) или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание мочи).

2. Два или более из следующих критериев, которые имеют место сразу после контакта с предполагаемым аллергеном для этого пациента (от нескольких минут до нескольких часов):

а) поражение тканей кожи, слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, мягкого неба);

б) дыхательная недостаточность (одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия);

в) пониженное АД или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание мочи);

г) устойчивые желудочно-кишечные симптомы (спастическая боль в животе, рвота).

3. Пониженное АД после воздействия известного аллергена для этого пациента (от нескольких минут до нескольких часов):

а) младенцы и дети: низкое систолическое АД (в зависимости от возраста) или снижение систолического АД более чем на 30% (низкое систолическое АД для детей определяется как: менее 70 мм рт. ст. для детей от 1 мес до 1 года; менее (70 мм рт. ст. + [2 х возраст]) для детей от 1 до 10 лет; менее 90 мм рт. ст. для детей от 11 до 17 лет (Sampson H.A. et al., 2006);

б) взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30% по сравнению с базовым давлением человека.

Как видно из данных таблицы 2, наиболее часто встречались гипотония (80,63%), гипертония (75,34%), потеря сознания (72,84%), абдоминальный синдром (71,27%), кожные реакции (70,2%). Очень важные результаты были получены по частоте анафилаксии (66,95%) и анафилактического шока (65,53%). Равная частота этих реакций гиперчувствительности показывает, что врачи диагностируют как анафилаксию только анафилактический шок, а анафилактические реакции, менее тяжелые, остаются недиагностированными. Более того, в качестве анафилаксии были диагностированы состояния, которые не являются таковыми.

Таблица 2. Клиническая характеристика реакций гиперчувствительности к местным анестетикам

Симптом

Результаты ответов респондеров

Потеря сознания

72,84%

Частота нарушений дыхания

68,83%

Гипотония

80,63%

Гипертония

75,34%

Абдоминальный синдром

71,27%

Кожные реакции

70,2%

Анафилаксия

66,95%

Анафилактический шок

65,53%

 

Это хорошо согласуется с данными, что большинство реакций на местные анестетики представлены:

  • психомоторными реакциями (вазовагальная атака, гипервентиляция и паническая атака, эндогенная симпатическая стимуляция);
  • побочными реакциями на вещества, вводимые попутно (добавки и консерванты, латекс и антибиотики);
  • ответом на травму при выполнении анестезии;
  • реакциями гиперчувствительности замедленного типа [2].

Ключевым пунктом ведения пациентов с анафилаксией является первоочередное введение адреналина. Нами были сформулированы несколько вопросов, позволяющих выявить истинную частоту применения адреналина при анафилаксии и анафилактическом шоке (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность применения адреналина при анафилактическом шоке, вызванном введеним местных анестетиков

Введение адреналина при анафилаксии и анафилактическом шоке

Всегда

106; 38,97%

В 10% случаев

23; 8,45%

В 50% случаев

16; 5,88%

В 70% случаев

24; 8,82%

Никогда

3; 1,1%

Затрудняюсь ответить

101; 37,5%

 

Только 38,97% специалистов всегда вводили адреналин при анафилаксии и анафилактическом шоке, от случая к случаю – 23,05%, никогда – 1,1% и затруднились ответить – 37,5%. Эти показатели отчетливо демонстрируют несоответствие оказания неотложной помощи никаким руководствам, ни более ранним Приказам МЗ Украины, ни международным документам.

В процессе создания клинического руководства и клинического протокола по медикаментозной аллергии и анафилаксии живая дискуссия велась по поводу проведения профилактических медикаментозных проб. Профилактические медикаментозные пробы в лечебных учреждениях Украины проводились очень широко врачами разных специальностей на многие группы лекарственных препаратов, в частности антибиотики и местные анестетики. При этом страны Европы, США очень критически относятся к такой практике, как правило, не применяя ее. Мы опросили врачей с целью уточнить реальную процедуру проведения медикаментозных проб (табл. 4).

Таблица 4. Распространенность проведения медикаментозных проб и их качественная характеристика

Частота проведения медикаментозных проб

Никогда

24; 8,82%

Иногда

84; 30,88%

Обычно

66; 24,26%

Всегда

95; 34,92%

Категория персонала, проводящего пробы

Лично врач

101; 37,13%

Другой врач

45; 16,54%

Аллерголог

58; 21,32%

Медицинская сестра

100; 36,76%

Виды проводимых медикаментозных проб

Сублингвальная

34; 12,5%

Конъюнктивальная

70; 25,73%

Накожная скарификационная

102; 37,5%

Прик-тест

31; 11,39%

Внутрикожная

39; 14,33%

Подкожная

76; 27,94%

Не знаю

27; 9,92%

Характеристика растворов для медикаментозных проб

Готовый раствор из флакона

137; 50,36%

Разведение 1:10

30; 11,02%

Разведение 1:100

40; 14,7%

Разведение 1:1000

17; 6,25%

Индивидуальное разведение для каждого препарата

12; 4,41%

Затрудняюсь ответить

42; 15.1%

Применение положительного (гистамин) и отрицательного контролей

Никогда

190; 69,85%

Изредка

38; 13,97%

Всегда

23; 8,45%

Затрудняюсь ответить

27; 9,55%

 

Как оказалось, перед проведением местной анестезии всегда проводят пробы 34,92% врачей, обычно – 24,26%, иногда – 30,88% и никогда – 8,82%, то есть пробы проводили 91,18% врачей, что отражает приверженность предшествующим рекомендациям. При этом пробы проводились лично врачом только в 37,13% случаев, в 16,54% случаев пробы выполнял другой врач, в 21,32% – аллерголог и 36,76% – медицинская сестра!

Для оценки методов проведения медикаментозных проб нами был предложен широкий выбор, начиная от правильных до проб, имеющих только историческое значение или противопоказанных. Не знали методов медикаментозных проб 9,92%, сублингвальную пробу применяли 12,5%, конъюнктивальную – 25,73%, накожную скарификационную – 37,5%, внутрикожную – 14,33%, подкожную – 27,94%! Прик-тест применяли только 11,39%! Эти данные демонстрируют отсутствие приверженности к любым существовавшим и существующим регуляторным документам.

Были оценены характеристики растворов местных анестетиков для проведения проб, которые применялись врачами. Коммерчески доступный готовый раствор применяли 50,36% врачей, разведения 1:10-1:1000 – около 32%, индивидуальное разведение для каждого препарата – только 4,41% и затруднились ответить – 15,1%.

Контролем качества проведения кожных проб на лекарственные препараты служит применение положительного (гистамин) и отрицательного (разводящая жидкость) контролей. Как показали ответы, только 8,45% врачей всегда проводят контроль качества.

Суммируя результаты этого фрагмента опроса, следует сделать вывод, что проведение медикаментозных проб в большинстве случаев проводится не лично врачом, проводящим местную анестезию; почти в 90% случаев пробы проводятся неправильным методом; более чем в 50% случаев – с растворами несоответствующих концентраций и без контроля их качества. Исходя из данных опроса, такие пробы могут быть потенциально опасными (подкожная, внутрикожная пробы с неразведенными растворами из флаконов).

Отдельный блок вопросов касался тактики врачей в отношении пациентов, у которых предполагается гиперчувствительность к местным анестетикам (табл. 5).

Таблица 5. Менеджмент пациентов с предполагаемой гиперчувствительностью к местным анестетикам

Событие

Действие

Количество (n; %)

Анамнестически предполагаемая гиперчувствительность к МА

Проводится проба с МА другой группы, и если проба отрицательная – вводится альтерна­тивный препарат

111; 40,8%

Проводится проба с подозреваемым препаратом, и если проба отрицательная – вводится этот МА

16; 5,88%

Изменение вида предполагаемой анестезии

19; 6,98%

Пациент направляется к аллергологу

150; 55,14%

Объективно зафиксированная гиперчувствительность к МА

Заполнение медицинской документации с полным описанием реакции

191; 70,22%

Направляется к аллергологу для установления причинного препарата

205; 75,36%

Направление пациента на лабораторное обследование

26; 9,55%

Проведение лабораторных исследований

Концентрация триптазы

6; 2,2%

Определение специфических IgЕ

69; 25,36%

Тест дегрануляции базофилов/активации базофилов

8; 2,94%

Лизис лейкоцитов

21; 7,72%

Реакция бласттрансформации лимфоцитов

28; 10,29%

Ничего из выше­перечис­ленного

129; 47,42%

Примечание: МА – местный анестетик.

 

Если у пациента предполагается анамнестически гиперчувствительность к местному анестетику, то в 55,14% случаев пациента направляли к аллергологу; в 40,8% – проводили пробу с препаратом другой группы, и если результаты были отрицательны – вводили альтернативный препарат. Изменяли вид предполагаемой анестезии в 6,98% случаев, а в 5,88% – проводили пробу с подозреваемым препаратом, и если пробы были отрицательны – вводили подозреваемый препарат. Это не соответствует современной доктрине по менеджменту пациентов с гиперчувствительностью к местным анестетикам [3].

Очень важным практическим аспектом менеджмента пациента с гиперчувствительностью к местным анестетикам является следование правильному маршруту пациента с объективно зафиксированной гиперчувствительностью. Только 70,22% врачей заполняли медицинскую документацию с полным описанием реакции и только 75,36% – направляли пациентов к аллергологу для установления причинного препарата. Проведение лабораторных методов диагностики у таких пациентов с использованием доказанных методов находится на очень низком уровне: только в 2,2% случаев определялся уровень триптазы, который может подтвердить развитие анафилаксии.

Вызывает сомнение уровень использования специфических IgЕ в диагностике гиперчувствительности к местным анестетикам. Как правило, определение антител к четвертичным аммонийным основаниям и лидокаину выполняется очень редко. Анализ данных анкет, проведенный с учетом особенностей региона, показал, что во многих случаях врачи указывали как используемые те методы, которые в области не выполнялись и не были доступны для врачей. Это свидетельствовало о недостаточных знаниях в вопросах лабораторной диагностики врачебного персонала.

Нами были предложены вопросы, касающиеся повышения квалификации врачей в отношении гиперчувствительности к лекарственным препаратам (табл. 6). Знакомились с современным менеджментом гиперчувствительности к лекарственным препаратам при повышении квалификации только 53,67%, но готовы пересмотреть свою тактику в соответствии с современными требованиями 74,63% врачей, что вселяет определенный оптимизм.

Таблица 6. Характеристика повышения квалификации по вопросам гиперчувствительности к лекарственным препаратам

Ознакомление с современным менеджментом гиперчувствительности к лекарственным препаратам при прохождении повышения квалификации

Да

146; 53,67%

Нет

76; 27,94%

Не помню

48; 17,64%

Готовность врача к пересмотру своей тактики согласно современному менеджменту гиперчувствительности к лекарственным препаратам

Да

203; 74,63%

Частично

51; 18,75%

Нет

15; 5,51%

 

Таким образом, проведенное нами анкетирование достаточно крупной выборки специалистов в различных регионах нашей страны, несмотря на определенные неточности ответов и несоответствия, позволяет сделать оценку уровня менеджмента пациентов с гиперреактивностью к местным анестетикам с целью последующей оценки эффективности внедрения новой медико-технологической документации.

Выводы

вверх

1. Наиболее частыми видами анестезий, применявшихся анкетированными врачами, являлись регионарная (85,66%), инфильтрационная (85,29%), спинномозговая (74,63%) и поверхностное орошение слизистых (68,38%). Среди препаратов анестетиков лидировали артикаин, лидокаин, новокаин, бупивакаин, мепивакаин, пропаракаин.

2. Полученные данные свидетельствуют о том, что врачи, проводящие местную анестезию, не имеют в своем распоряжении всех необходимых медикаментозных средств (адреналин!) и оснащения для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий.

3. В качестве анафилаксии врачи диагностируют только анафилактический шок, при этом анафилактические реакции, менее тяжелые, остаются недиагностированными. Более того, в качестве анафилаксии были диагностированы состояния, которые таковыми не являются.

4. Только 38,97% специалистов всегда вводят адреналин при анафилаксии и анафилактическом шоке, что является крайне недостаточным.

5. Проведение медикаментозных проб в большинстве случаев проводится не лично врачом, проводящим местную анестезию. Почти в 90% случаев пробы проводятся неправильным методом, более чем в 50% – с растворами несоответствующих концентраций и без контроля их качества. Исходя из данных опроса, такие пробы могут быть потенциально опасными (подкожная, внутрикожная пробы с неразведенными растворами из флаконов).

6. Только 70,22% врачей заполняли медицинскую документацию с полным описанием реакции и только 75,36% – направляли пациентов к аллергологу для установления причинного препарата.

7. Необходимо внести современные сведения о гиперчувствительности к лекарственным препаратам и анафилаксии в программы додипломного и последипломного образования медицинских кадров в Украине.

Благодарность: авторский коллектив выражает благодарность всем добровольным помощникам и врачам, принявшим участие в опросе, и выражает надежду на продолжение сотрудничества в области изучения гиперчувствительности к местным анестетикам.

Литература

1. Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію». Наказ МОЗ України від 30.12.2015 р. № 916. http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

2. Bhole M.V., Manson A.L., Senevirante S.L., Misbah S.A. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from perception: a UK perspective // British Journal of Аnaesthesia. – 2012. – 108 (6). – P. 903-911.

3. Кайдашев И.П. Общие вопросы гиперчувствительности к местным анестетикам // Клиническая иммунология. Аллер­гология. Инфектология. – 2016. – № 2. – С. 5-9.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология