Разделы: Зарубежный опыт |

Сравнение флутиказона пропионата в форме назального спрея и цетиризина в лечении осеннего пыльцевого сезонного аллергического ринита

страницы: 26-31

Linda B. Ford, Jonathan Matz, Todd Hankinson, Barbara Prillaman, George Georges

Аллергический ринит (АР) представляет собой распространенное хроническое заболевание дыхательной системы, которое ухудшает качество жизни человека и его продуктивность. Сезонный АР (САР), также известный как сенная лихорадка, встречается приблизительно у 20% людей всех возрастов [1]. АР представляет собой IgE-опосредованное заболевание, которое предположительно развивается под воздействием воздушных аллергенов, например, пыльцы. Симптомы включают ринорею, заложенность носа и зуд [2].

В 2001 г. инициатива ARIA («Аллергический ринит и его роль в развитии бронхиальной астмы») в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) опубликовала рекомендации, согласно которым в лечении АР следует комбинировать обучение пациентов, элиминацию аллергенов, фармакологическое лечение и иммунотерапию [3]. Фармакологические методы лечения АР включают интраназальные кортикостероиды (ИНКС), антигистаминные препараты (АГП) для приема внутрь и местного применения, деконгестанты, кромолин для интраназального применения, интраназальные антихолинергические препараты и антагонисты рецепторов лейкотриенов (АРЛ).

В настоящее время пероральные АГП ІІ поколения широко распространены, являются безрецептурными и представляют собой препараты первой линии терапии АР легкой степени тяжести [4] благодаря высокому профилю безопасности и простоте использования. Пероральные АГП ІІ поколения преимущественно эффективны при таких нейромедиаторных симптомах [2], как зуд, чихание и ринорея, и в то же время оказывают лишь небольшое влияние на заложенность носа.

ИНКС считают самыми эффективными препаратами в лечении АР [5, 6], которые рекомендуют использовать в качестве первой линии терапии при симптомах среднетяжелой и тяжелой степени [2, 4]. Они действуют путем подавления миграции воспалительных клеток и высвобождения цитокинов, что, в свою очередь, ведет к уменьшению воспаления в слизистой оболочке носа [3]. Метаанализ, включивший большое число ис­следований, показал, что в целом ИНКС более эффективны, чем пероральные АГП ІІ поколения, в уменьшении симптомов САР, в частности заложенности носа [7]. Однако, согласно литературным источникам, по интенсивности влияния на глазные симптомы указанные группы препаратов является аналогичными [7].

В связи с необходимостью достоверного прямого сравнения пероральных АГП и ИНКС было выполнено настоящее исследование IV фазы. Цель исследования заключалась в сравнительной оценке эффективности 2-недельного применения флутиказона пропионата в форме назального спрея (ФПНС) и цетиризина для приема внутрь в отношении их действия на назальные и глазные симптомы АР, а также качество жизни у взрослых пациентов с САР.

Материалы и методы исследования

вверх

Исследование было выполнено в рамках многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного испытания в параллельных группах (NCT01916226), дизайн которого был разработан в соответствии с Руководством по проведению исследований по аллергическому риниту Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств [9]. Набор пациентов в исследование проводили осенью 2013 г. в сезон пыления на базе 32 исследовательских центров в Соединенных Штатах Америки.

Визиты были распланированы следующим образом: 0-й визит – предварительное скрининговое обследование за 28 дней до рандомизации; 1-й визит – скрининговое обследование за 4–7 дней до рандомизации; 2-й визит – в 1-й день исследования, день рандомизации; 3-й визит – окончание исследования, 12–16-й день после рандомизации.

Оценка соответствия критериям включения была проведена на 1-м визите. К таковым относились: возможность понять и подписать форму информированного согласия; ранее установленный диагноз САР либо положительные скарификационные пробы на основной сезонный аллерген; аллергия, которую можно было лечить в амбулаторных условиях; возраст не менее 18 лет. Ожидалось, что они будут подвергаться воздействию местной осенней пыльцы в течение периода исследования. Критериями исключения были наличие тяжелых заболеваний, применение сопутствующих лекарственных препаратов, запрещенных протоколом исследования, гиперчувствительность к любому из наполнителей исследуемых препаратов. Исследование было одобрено Чиспикским экспертным советом 20 июня 2013 г.

После 1-го визита каждому пациенту было выдано плацебо ФПНС и плацебо цетиризина для применения один раз в сутки каждое утро в течение всего вводного периода (с 1-го до 2-го визита). Пациентам также предоставляли электронные дневники и инструктировали относительно их использования. Пациенты использовали электронные дневники в период с 1-го по 3-й визит для регистрации баллов выраженности утренних назальных и глазных симптомов.

Была проведена как ретроспективная (за предыдущие 24 ч), так и мгновенная (в момент обследования) оценка назальных (заложенность носа, зуд, ринорея (насморк), чихание) и глазных (слезотечение и/или слезоотделение, зуд и/или жжение и покраснение) симптомов. Оценку каждого симптома проводили по шкале от 0 до 3 баллов (0 – нет; 1 – легкой степени; 2 – средней степени; 3 – тяжелой степени). Баллы по каждой из четырех шкал назальных симптомов суммировали и получали балл по шкале общей тяжести симптомов ринита (TNSS); а баллы трех шкал глазных симптомов суммировали для получения балла по шкале общей тяжести глазных симптомов (TOSS). Отдельно рассчитывали баллы по ретроспективной оценке и баллы по мгновенной оценке.

Для того чтобы быть допущенным к рандомизации, пациент должен был иметь не менее 7 баллов (максимальная оценка – 12 баллов) по ретроспективной оценке TNSS (rTNSS) в течение, по меньшей мере, 4 из 7 дней, предшествовавших рандомизации, включая день рандомизации (1-й визит). Кроме того, пациенты должны были продемонстрировать приверженность к применению плацебо в течение вводного периода и заполнению электронного дневника, по меньшей мере, на 70% со дня 1-го визита до дня перед 2-м визитом.

Во время 2-го визита пациенты, которые соответствовали вышеперечисленным критериям, были равномерно рандомизированы в 4 группы лечения: ФПНС в дозе 200 мкг один раз в сутки; заключенный в дополнительную капсулу цетиризин в дозе 10 мг внутрь один раз в сутки; плацебо в виде назального спрея; и плацебо, заключенное в капсулу. Исходя из существующей практики лечения аллергии, дизайн исследования не предусматривал использование двойного плацебо. Для подтверждения соответствующего уровня воздействия пыльцы в начале и в ходе исследования сотрудники центров, на базе которых проводилось исследование, осуществляли определение уровня осенней пыльцы в воздухе (зерна/м3) в течение, по меньшей мере, 5 дней в неделю на протяжении всего срока исследования. Определение уровня пыльцы в воздухе на базе каждого из центров проводили до скринингового обследования первого пациента.

Конечные точки

Первичная конечная точка оценки эффективности для настоящего исследования была представлена изменением rTNSS (относительно исходного уровня) за 2-недельный период лечения. Исходный уровень был определен как среднее значение rTNSS на протяжении всего вводного периода с включением оценки, проведенной утром в день рандомизации. Вторичные конечные точки оценки эффективности включали изменения (по сравнению с исходными значениями), которые происходили в течение 2 нед терапии, по следующим показателям: ретроспективная оценка по четырем шкалам отдельных назальных симптомов, мгновенная оценка по шкалам TNSS и TOSS и ретроспективная оценка по шкале TOSS (rTOSS).

В связи с тем что чихание, заложенность носа и ринорея, как правило, достигают максимальной выраженности ночью и рано утром, дополнительная оценка эффективности была проведена по изменению (относительно исходного значения) балла по ночному «Опроснику качества жизни при риноконъюнктивите» (NRQLQ) [10]. Пациенты заполняли данный опросник на 2-м визите, а также на 3-м визите или визите досрочного прекращения участия в исследовании. Затем производили вычисление общего балла по 16 отдельным пунктам NRQLQ, а также его изменения по сравнению с исходным значением (2-й визит) к окончанию исследования (3-й визит или визит досрочного прекращения участия в исследовании). Оценка безопасности включала учет нежелательных явлений, показателей жизненно важных функций и физикального обследования.

Определение размеры выборки и методы статистического анализа

В предыдущих исследованиях, в которых проводили сравнение ИНКС (флутиказона фуроата в форме назального спрея (ФФНС) и АГП II поколения (фексофенадина), использовали метод двойной имитации с применением плацебо в виде назального спрея и плацебо, имитирующего фексофенадин. Для того чтобы лучше оценить «чистый» эффект каждого класса препаратов, средний эффект плацебо, специфического для того или иного лекарственного средства, вычитали из относительного среднего эффекта соответствующего действующего вещества (например, ФФНС – плацебо в форме назального спрея, фексофенадин – плацебо в виде капсул). Последующие расчеты продемонстрировали ожидаемые различия между ФФНС и фексофенадином, а также между ФФНС и плацебо по rTNSS, значение которого варьировало в диапазоне от 1,0 до 1,2.

Допуская, что ФПНС и цетиризин демонстрируют такие же эффекты, какие наблюдались у ФФНС и фексофенадина, а рассчитанное стандартное отклонение изменения rTNSS от исходного значения в течение 2 нед составляет приблизительно 2,6, двухвыборочный критерий Стьюдента с α = 0,05 указывает на то, что размер выборки из 144 пациентов для одной группы обеспечит 90%-мощность исследования для выявления различия между ФПНС и цетиризином по rTNSS на уровне 1,0. Прогнозируя, что количество выбывших из исследования составит 5–8%, в исследование было запланировано набрать 156 пациентов в каждую группу лечения, для того чтобы получить полные данные за 2 нед по 144 пациентам.

Анализ по основной конечной точке, которая заключалась в сравнении изменения среднего значения rTNSS относительно исходного уровня за 2-недельный период лечения, осуществлялся с использованием ковариационной модели, включавшей в качестве коварианты исходное значение rTNSS и содержащей отдельные параметры для лечебного вмешательства и исследователя. Вторичные конечные точки, которые были представлены изменениями средних значений (относительно исходных значений) в баллах за 2-недельный период лечения по отдельным назальным симптомам, мгновенным оценкам TNSS и TOSS, rTOSS, а также NRQLQ на момент окончания исследования, были обобщены по группам лечения и проанализированы с использованием аналогичной модели. Для внесения поправки на множественность сравнений в показатели шкал общей оценки симптомов и NRQLQ, а также четырех отдельных шкал назальных симптомов, оценку по которым проводили ретроспективно, была использована процедура Хохберга.

Распределение пациентов

В общей сложности, скрининговое обследование прошли 978 пациентов. Из них 223 – не соответствовали критериям включения на скрининговом обследовании и/или во время вводного периода, а 73 – были исключены еще на этапе предварительного скринингового обследования. 682 пациента прошли рандомизацию, были включены в исследование (170 – получали ФПНС в дозе 200 мкг один раз в сутки; 170 – цетиризин в дозе 10 мг один раз в сутки; 171 – плацебо ФПНС и еще 171 – плацебо цетиризина) и составили популяцию в соответствии с рандомизацией (ITT). Анализ эффективности, безопасности и медицинских исходов был проведен в популяции ITT, за исключением первичного анализа глазных симптомов, который был проведен в подгруппе для анализа глазных симптомов. Количество пациентов, которые были набраны в каждом из 32 исследовательских центров, варьировало от 1 (1%) до 40 (6%).

Исследование завершили 99% пациентов. Частота случаев досрочного прекращения участия в исследовании была низкой во всех группах лечения. Два пациента в группе плацебо ФПНС и один пациент в группе плацебо цетиризина досрочно прекратили участие в исследовании из-за недостаточной эффективности: по одному пациенту в группе ФПНС, в группе плацебо ФПНС и группе плацебо цетиризина выбыли из исследования досрочно в связи с развитием нежелательных явлений. Два пациента были исключены из исследования в связи с отклонениями от протокола исследования (один – в группе плацебо цетиризина и один – в группе цетиризина) и еще один пациент (в группе плацебо цетиризина) – по решению исследователя.

Демографические характеристики

В целом, группы лечения в популяции ITT были сопоставимы по демографическим характеристикам. Средний возраст во всех исследуемых группах был сравнимым, при этом возраст 98–99% пациентов составлял от 18 до 64 лет. Все группы лечения включали большее количество женщин (56–66%); большинство участников (75–84%) являлись представителями европеоидной расы. Большинство пациентов во всех группах лечения (78–84%) сообщали, что страдают САР на протяжении 10 и более лет.

Результаты исследования и их обсуждение

вверх

Первичная конечная точка

Первичная конечная точка оценки эффективности была представлена изменением за весь период лечения среднего значения (относительно исходного уровня) rTNSS, оценку проводили в утренние часы. TNSS представляет собой сумму баллов по четырем шкалам таких симптомов, как заложенность носа, зуд в носу, ринорея и чихание, оценку тяжести которых производят в диапазоне от 0 до 3 баллов. Максимальное значение по шкале TNSS составляет 12 баллов.

Для статистического анализа исходный уровень был определен как среднее значение по шкале rTNSS (оценку по которой проводили в утренние часы) за весь вводный период (от 4 до 7 дней) с включением оценки, проведенной утром в день рандомизации. Исходные средние значения rTNSS, оценку которого проводили в утренние часы, были сходными во всех группах лечения (ФПНС – 9,5; цетиризин – 9,4; плацебо ФПНС – 9,6; плацебо цетиризина – 9,3), что указывает на среднюю и тяжелую степень выраженности симптомов в начале лечения с применением метода двойного ослепления.

Изменение средних значений rTNSS относительно исходных уровней за 2-недельный период лечения было больше в группе ФПНС (-2,2), чем в группе цетиризина (-1,9; табл. 1). Различие пределов среднего между двумя методами активного лечения (с помощью ФПНС и цетиризина) в изменении (относительно исходных значений) утренних показателей rTNSS за 2-недельный период лечения составило -0,3. Данное различие не достигло статистической значимости (p = 0,278; 95%-доверительный интервал (ДИ): от -0,7 до 0,2; см. табл. 1).

Таблица 1. Резюме по изменениям за 2-недельный период лечения (относительно исходного уровня) rTNSS, оценку которого проводили в утренние часы1 (популяция в соответствии с рандомизацией)

rTNSS

ФПНС (n=170)

Цетиризин (n=170)

Плацебо ФПНС (n=171)

Плацебо цетиризина (n=171)

Исходный уровень, число

170

170

171

171

Среднее значение ± СО

9,5 ± 0,12

9,4 ± 0,12

9,6 ± 0,11

9,3 ± 0,11

1–2 нед (n)

169

169

171

171

Среднее значение ± СО

7,3 ± 0,22

7,5 ± 0,20

8,1 ± 0,19

8,3 ± 0,19

Изменение относительно исходного уровня

1–2 нед (n)

169

169

171

171

Среднее значение ± СО

-2,2 ± 0,19

-1,9 ± 0,18

-1,5 ± 0,18

-0,9 ± 0,16

Разница пределов среднего для ФПНС–цетиризин ± СО

-0,3 ± 0,23

p-значение (95% ДИ)2

0,278 (от -0,7 до 0,2)

Примечание: СО – стандартная ошибка; ДИ – доверительный интервал; 1максимальное значение TNSS составляет 12 баллов; 2р-значение и ДИ были скорректированы на множественность сравнений с помощью поправки Хохберга.

 

Вторичные конечные точки

В настоящем исследовании были использованы следующие вторичные конечные точки:

  • изменение (относительно исходного уровня) средних значений ретроспективных показателей отдельных назальных симптомов (ринорея, заложенность носа, зуд в носу, чихание), оценку которых проводили в утренние часы;
  • изменение (относительно исходного уровня) среднего значения общего балла по шкале NRQLQ;
  • изменение (относительно исходного уровня) среднего значения мгновенных утренних показателей TNSS;
  • изменение (относительно исходного уровня) средних значений показателей шкалы rTOSS, оценку которых проводили в утренние часы до введения препарата;
  • изменение (относительно исходного уровня) среднего значения мгновенных показателей TOSS, оценка которых проводилась в утренние часы до введения дозы препарата;
  • изменение (относительно мгновенных показателей уровня) среднего значения ретроспективного показателя комбинированной шкалы общей тяжести назальных и глазных симптомов, оценку которого проводили в утренние часы (ретроспективный показатель шкалы общей тяжести симптомов = rTNSS + rTOSS). Расчет по данной точке оценки эффективности проводили только в популяции пациентов с исходным показателем rTOSS ≥ 4.

В связи с тем что анализ по первичной конечной точке не выявил статистически или клинически значимых различий, по всем вторичным конечным точкам статистическая и клиническая значимость также не была достигнута.

Опросник NRQLQ использовали в исследовании для оценки качества жизни, обусловленного ринитом. NRQLQ представляет собой валидизированный, специфический для заболевания (АР) опросник, включающий 16 вопросов, на которые пациенты должны отвечать самостоятельно, и представляющий собой инструмент оценки качества жизни, позволяющий оценить функциональные проблемы, которые вызывают наибольшие затруднения у пациентов с ночными симптомами аллергии в течение 1 нед [10].

На исходном обследовании все группы лечения были сходными по общему баллу NRQLQ у пациентов (табл. 2). Среднее значение общего балла NRQLQ относительно исходных значений в двух группах активного лечения (ФПНС и цетиризина) указывало на статистически значимую разницу в -0,4 в пользу ФПНС, при этом р-значение, скорректированное поправкой Хохберга, было равно 0,011 (скорректированный 95% ДИ – от -0,7 до -0,1; см. табл. 2). Однако этот результат нельзя считать статистически значимым, учитывая множественность сравнений, а также клинически значимым, так как он не переходил предел, заранее установленный для клинической значимости в -0,5.

Таблица 2. Резюме по изменениям (относительно исходных значений) вторичных конечных точек оценки эффективности1 (популяция всех пациентов, получивших хотя бы одну дозу препарата)

Вторичная конечная точка

ФПНС (n = 170)

Цетиризин (n = 170)

Плацебо ФПНС (n =171)

Плацебо цетиризина (n = 171)

iTNSS2, число

169

169

171

171

Среднее значение ± СО

-1,9 ± 0,18

-1,3 ± 0,17

-1,2 ± 0,18

-0,6 ± 0,15

Разница пределов среднего для ФПНС–цетиризин ± СО

-0,5 ± 0,23

p-значение (95% ДИ)3

0,058 (от -1,1 до < 0,1)

NRQLQ4, число

170

170

171

171

Среднее значение ± СО

-1,0 ± 0,10

-0,6 ± 0,09

-0,8 ± 0,10

-0,5 ± 0,08

Разница пределов среднего для ФПНС–цетиризин ± СО

-0,4 ± 0,12

p-значение (95% ДИ)3

0,011 (от -0,7 до -0,1)

Примечание: iTNSS – мгновенная оценка по шкале общих назальных симптомов; СО – стандартная ошибка; ДИ – доверительный интервал; 1 изменение балла по шкале iTNSS через 2 нед лечения относительно исходного уровня; 2 максимальное значение TNSS составляет 12 баллов; 3 p-значениие и ДИ были скорректированы на множественность с помощью поправки Хохберга; 4 изменение балла по шкале NRQLQ в конце исследования.

 

Оценка каждого вида активного лечения была проведена в сравнении с соответствующим плацебо лишь по основной конечной точке исследования (rTNSS). Результаты этих двух сравнительных оценок не корректировали с поправкой на множественность. Как видно из таблицы 3, оба вида активного лечения демонстрируют статистически значимое улучшение балла по шкале rTNSS по сравнению с соответствующим плацебо. К концу 2-недельного периода лечения среднее значение балла по шкале rTNSS оставалось в диапазоне умеренных значений (от 4 до 8). Все виды лечения (ФПНС, цетиризин, плацебо ФПНС, плацебо цетиризина) хорошо переносились и сопровождались нежелательными явлениями с сопоставимой частотой, при этом серьезные нежелательные явления отсутствовали.

Таблица 3. Анализ изменений (относительно исходных значений) показателей rTNSS в сравнительной оценке активных препаратов с плацебо (популяция в соответствии с рандомизацией)

rTNSS

ФПНС в сравнении с  плацебо ФПНС

Цетиризин в сравнении с плацебо цетиризина

Разница пределов среднего

- 0,7

-1,0

СО

± 0,23

± 0,23

95% ДИ

от -1,1 до -0,2

от -1,4 до -0,5

р-значение

0,004

< 0,001

Примечание: СО – стандартная ошибка; ДИ – доверительный интервал.

 

АР, как правило, ассоциируется с воспалением, и для него характерно наличие одного или нескольких из следующих симптомов: заложенность носа, ринорея (передняя и задняя), чихание и зуд. АР также зачастую сопровождают симптомы со стороны глаз, ушей и горла [2]. Общепринятых методов определения тяжести риноконъюнктивита не существует. Пациенты часто характеризуют тяжесть ринита в зависимости от доминирующего симптома (например, заложенности носа), но фактически у пациента с АР возможно наличие нескольких различных симптомов.

ИНКС принято считать самым эффективным классом лекарственных препаратов в лечении АР, и их, как правило, применяют в качестве терапии первой линии у пациентов с САР средней степени тяжести и у пациентов с круглогодичным АР (КАР) [12]. Регулярное длительное применение ИНКС эффективно устраняет заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носу как у взрослых, так и у детей, а в недавних публикациях сообщается, что ИНКС, возможно, эффективны и в уменьшении глазных симптомов [13]. В отличие от АГП, ИНКС способны подавлять активность различных медиаторов на нескольких этапах аллергического воспалительного процесса, что частично объясняет их мощное воздействие на симптомы аллергии [2].

Несмотря на то что механизм действия и клинические исследования ИНКС поддерживают представление о том, что для этого класса препаратов характерно отсроченное начало действия (12–24 ч) и постепенное достижение максимальной выраженности эффекта (в течение нескольких дней), а также то, что для достижения оптимального эффекта необходимо их постоянное применение, существуют сообщения, согласно которым после применения ФПНС эффект развивался в течение первых 2 ч, а также сообщения, указывавшие на эффективность ФПНС при его применении по требованию [14, 15].

Тем не менее, для оптимального контроля назальных симптомов, вызванных повторяющимся или постоянным воздействием аллергенов, ИНКС следует применять ежедневно, и развитие их максимального эффекта может занять несколько дней [14].

Как правило, в лечении АР предпочтение отдают пероральным АГП II поколения, так как они в меньшей мере вызывают седативные эффекты, нарушение работоспособности и/или нежелательные антихолинергические явления [16]. Пероральные АГП II поколения характеризуются быстрым началом действия (в течение 1–3 ч), что делает их более удобными, чем ИНКС, при использовании по потребности. Они доказали свою эффективность в купировании как глазных, так и назальных симптомов [2], за исключением заложенности носа [16], что объясняет причину их частого сочетания с деконгестантами, например, псевдоэфедрином или фенилэфрином, в форме фиксированных комбинаций.

Наше исследование не выявило статистически и клинически значимых различий между применением ФПНС и цетиризина у пациентов с САР при оценке по субъективной первичной конечной точке (rTNSS). Если соблюдать статистическую иерархию, в отношении ни одной из вторичных конечных точек оценки эффективности невозможно сформулировать статистически значимые выводы. Каждый активный препарат продемонстрировал статистически значимое улучшение по сравнению с соответствующим плацебо при оценке, проведенной по rTNSS. Тем не менее, к концу 2-недельного периода терапии средний балл по шкале rTNSS оставался в пределах умеренных значений (4–8), что указывает на то, что монотерапии как ИНКС, так и пероральными АГП может быть недостаточно для обеспечения оптимального эффекта у некоторых пациентов.

В большинстве предыдущих исследований ИНКС демонстрировали более высокую эффективность в лечении САР, чем комбинации АГП и АЛР [17]. Добавление пероральных АГП к ИНКС, как правило, не имеет клинических преимуществ по сравнению с монотерапией ИНКС, однако в одном исследовании было показано, что комбинация лоратадина с ФПНС более эффективна, чем монотерапия ФПНС в отношении ряда симптомов, оценка которых была проведена пациентами [18]; а в другом исследовании 50% пациентов для обеспечения адекватного контроля САР принимали комбинацию ИНКС и пероральных АГП [19].

В настоящем исследовании мы наблюдали не такой выраженный лечебный эффект ФПНС на изменение балла по шкале rTNSS относительного исходного уровня (-23%), какой наблюдался в других исследованиях (с аналогичным дизайном) по ИНКС в общем (-40,7%) и ФПНС в частности (от -40% до -50%), в которых участвовали пациенты с САР. Интересно то, что в тех исследовательских центрах, в которых были зарегистрированы самые высокие концентрации пыльцы, наблюдалась тенденция к более выраженному улучшению rTNSS на фоне применения ФПНС по сравнению с цетиризином, однако данная тенденция была недостаточно сильной для получения статистической или клинической значимости. Возможно, в связи с тем что к моменту начала замаскированного лечения в носовой полости уже присутствовало воспаление слизистой оболочки, более раннее или более длительное фармакологическое лечение позволило бы получить больше времени для развития противовоспалительных эффектов ИНКС, что привело бы к выявлению различий между двумя видами активного лечения. Также не ясно, как в настоящем исследовании наличие сопутствующего КАР могло бы повлиять на развитие ответа на медикаментозное лечение.

Недавний метаанализ, проведенный Benninger et al. [20], показал, что хотя ИНКС вызывают более выраженное уменьшение назальных симптомов у пациентов с САР, у пациентов с КАР пероральные АГП могут обладать такой же эффективностью. Кроме того, недавнее двойное слепое рандомизированное исследование продемонстрировало, что у пациентов с КАР цетиризин вызывает статистически значимое уменьшение тяжести симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с плацебо [21].

У нашего исследования есть ряд преимуществ, включающих дизайн (двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование), оценку всех частых назальных и глазных симптомов, а также использование четырех параллельных групп исследования для учета возможного эффекта от местного промывания, вызываемого плацебо в форме назального спрея, а также системного эффекта плацебо, вызываемого плацебо в форме таблетки. В действительности, анализ данных настоящего исследования позволил получить ценную информацию о воздействии, которое могут оказывать два разных плацебо, применяемые при АР: одно – для приема внутрь, а второе – для местного применения. Исследование также имеет ограничения, в том числе отсутствие надежных сведений о лечении АР в анамнезе и реакции на это лечение, которые, возможно, позволили бы лучше понять причину более низкой эффективности ФПНС в рамках данного исследования.

Выводы

вверх

В данном исследовании не удалось выявить статистически или клинически значимых различий между применением ФПНС 1 раз в сутки и приемом цетиризина внутрь 1 раз в сутки на протяжении 2 нед для купирования назальных и глазных симптомов у взрослых пациентов с САР. Оба вида лечения хорошо переносились, демонстрировали сопоставимые профили нежелательных явлений, отсутствие серьезных нежелательных явлений, а также статистически значимое улучшение балла rTNSS в сравнении с соответствующими плацебо, что подтверждает их эффективность у пациентов с САР. Дальнейшие исследования, которые будут проведены в другие сезоны или с участием пациентов с КАР, помогут получить больше данных по сравнительной эффективности исследуемых препаратов при их применении в качестве монотерапии, а также в сравнении с различными комбинациями ИНКС/пероральные АГП и ИНКС/интраназальные АГП. В данном исследовании вновь наблюдалась ранее уже замеченная у пациентов с АР вариабельность в терапевтическом ответе, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований для лучшего понимания факторов, влияющих на формирование ответа к различным методам фармакологического лечения АР (экзогенные факторы окружающей среды, эндогенные факторы, генетические факторы и пр.).

Несмотря на то что как пероральные АГП II поколения, так и ИНКС представлены на фармацевтическом рынке в большом количестве, все так же непросто выбрать, какой именно препарат следует применять в том или ином случае, поскольку это зависит от многих факторов, например, типа АР (САР или КАР), выраженности заложенности носа или глазных симптомов, наличия стойких симптомов на фоне лечения, требуемой скорости начала действия и предпочтений в выборе между назальным введением и приемом внутрь. Зачастую монотерапии пероральными АГП или ИНКС достаточно для устранения дискомфорта в носу и глазах, однако могут быть случаи, когда переход к комбинированной фармакотерапии с использованием препаратов различных классов (ИНКС, пероральных АГП, интраназальных АГП, глазных АГП, АЛР) может быть необходим и полезен для достижения желаемого эффекта. В более серьезных случаях, трудно поддающихся лечению, может быть оправдано применение аллерген-специфической иммунотерапии под контролем аллерголога.

Список литературы находится в редакции

DOI: 10.2500/aap.2015.36.0513

Клиническое исследование № NCT01916226, www.clinicaltrials.gov

(Allergy Asthma Proc 36:313–319, 2015; doi: 10.2500/aap.2015.36.3860)

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология