Оценка иммунного статуса у детей с расстройствами аутистического спектра, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла

страницы: 23-28

Д.В. Мальцев, к.м.н., зав. лабораторией иммунологии и молекулярной биологии. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

На сегодняшний день утвердились представления о генетической гетерогенности расстройств аутистического спектра (РАС) у детей. Генетически детерминированный дефицит ферментов фолатного цикла рассматривается как одна из причин развития этого тяжелого и распространенного психического нарушения у детей [18], однако механизм указанной связи, равно как и ассоциация с рядом дополнительных клинических проявлений широкого фенотипа болезни, до сих пор не нашли исчерпывающего объяснения.

Поскольку существуют неединичные сообщения об ассоциации аутизма с иммунодефицитными болезнями и признаками иммунной дизрегуляции [44, 56, 57], есть основания полагать, что нарушения иммунного статуса являются недостающим звеном патогенеза аутизма при дефиците фолатного цикла. Кроме того, имеются непрямые признаки скомпрометированности иммунной системы у детей с РАС, включая феномен аномально высокой микробной нагрузки на организм [34], частые эпизоды инфекций и приема антибиотиков [4, 60], продукцию антимозговых аутоантител [10], связь с некоторыми локусами гистосовместимости [39], наличие признаков системного воспаления [32], иммуновоспалительного колита или энтероколита [42], развитие гиперчувствительности к пищевым антигенам [28], а также эффективность некоторых иммунотерапевтических и иммуномодулирующих вмешательств [2, 8, 9, 11, 23, 49].

Noriega D.B., Savelkoul H.F. в недавнем фундаментальном обзоре, посвященном РАС у детей, указывают на признаки иммунной дизрегуляции у таких пациентов, включая гиперпродукцию про- и угнетение выработки антивоспалительных цитокинов, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, аномальный синтез антимозговых аутоантител и модификацию функциональной активности естественных киллеров [35]. В связи с этим мы провели настоящее контролируемое исследование, посвященное углубленной оценке состояния иммунитета у пациентов с РАС, ассоциированными с генетически детерминированным дефицитом цикла фолиевой кислоты.

Цель исследования: изучить ассоциацию генетического дефицита фолатного цикла с нарушениями различных показателей иммунного статуса у детей с РАС.

Материалы и методы исследования

вверх

В данном одноцентровом исследовании по типу случай–контроль принимали участие 78 детей с диагнозом РАС и/или детского церебрального паралича. Набор детей в исследуемую группу производился в период между 2010 и 2015 г. включительно. Это были пациенты из различных регионов Украины в возрасте от 2 до 10 лет, 47 мальчиков и 31 девочка. Выявление полиморфизмов генов фолатного цикла осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в трех центрах: Neurological Research Institute (США), Харьковском специализированном генетическом центре и коммерческой лаборатории «Синэво». Контрольную группу составили 34 здоровых ребенка с похожим возрастным и гендерным распределением.

Всем пациентам проводилось комплексное иммунологическое обследование в Институте иммунологии и аллергологии НМУ им. А.А. Богомольца, которое помимо общего анализа крови включало изучение субпопуляционного состава лимфоцитов с использованием лазерной проточной цитофлуориметрии (цитофлуориметр Epics Xl, США) и метода непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD-маркерам с двумя или тремя метками (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3–CD19+, CD3–CD16+CD56+, CD3+CD16+CD56+; реактивы Beck­man Coulter, США). Фагоцитоз оценивали по данным латекс-теста с определением показателя фагоцитоза, фагоцитарного индекса, количества активных фагоцитов и фагоцитарной емкости крови, а также по активности ферментов миелопероксидазы (цитофлуориметрия) и НАДФ-оксидазы (НСТ-тест). Сывороточные концентрации иммуноглобулинов основных классов (IgМ, IgG, IgА) устанавливали по результатам простой радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию классов IgE, IgD и субклассов IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови измеряли при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА; ВекторБЕСТ, РФ).

Помимо этого производилась диагностика реактивированной вирусной инфекции по результатам количественной ПЦР сыворотки крови с видоспецифическими праймерами герпесвирусов (вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса варицелла-зостер, вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов герпеса 6-, 7-, 8-го типов), вирусов кори и краснухи. Также осуществлялись серологические тесты путем проведения твердофазного ИФА для идентификации вирус-специфических IgM и IgG в сыворотке крови. Оценивали сывороточные концентрации известных биомаркеров генетического дефицита фолатного цикла – гомоцистеина, фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6. Всем детям проводили магнитно-резонансную томографию головного мозга в конвенционных режимах (Т1- и Т2-взвешенный, FLAIR) на томографах с величиной магнитной индукции не менее 1,5 Тл.

Статистический анализ полученной информации обработан методами структурного и сравнительного анализов при помощи электронной программы Microsoft Excel. Расчитывали средние величины изучаемых показателей иммунитета (Х), стандартные отклонения (σ) и погрешности средней величины (m). С целью установления достоверности отличий результатов применяли t-критерий Стьюдента с расчетом коэффициента доверительной вероятности р (параметрический критерий) и число знаков Z по Урбаху (непараметрический критерий). Для изучения связи между полиморфизмами генов фолатного цикла и показателями иммунного статуса использовали критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона, сравнивая полученное значение с табличным при заданном числе степеней свободы и уровнях достоверности р = 0,05 и р = 0,01. При фактических значениях от 5 до 9 применяли дополнительно поправку Йейтса, а при менее 5 – точный тест Фишера. Расчетная формула критерия χ2 Пирсона приведена ниже:

kiai165_2329_f

Также осуществляли расчет отношения шансов (odds ratio) и связанного с ним доверительного интервала 95% CI для уточнения ассоциации дефицита фолатного цикла и нарушений показателей иммунного статуса.

Результаты исследования и их обсуждение

вверх

В результате оценки иммунного статуса установлено, что почти все дети с генетическим дефицитом фолатного цикла были иммуноскомпрометированными лицами, причем отмечались некоторые однотипные нарушения иммунитета. Основой выявленного иммунодефицита было резко сниженное количество клеток субпопуляций лимфоцитов с фенотипом CD3–CD16+CD56+, получившее название естественных киллеров (natural killers, NK), и фенотипом CD3+CD16+CD56+, или естественных киллерных Т-клеток (natural killer T-cell, NKT) в периферической крови (табл. 1). Среднее количество NK- и NKT-клеток в периферической крови детей исследуемой группы было ниже референтных значений и достоверно меньше, чем у детей контрольной группы (р < 0,05; Z < Z0,05). Эти миноритарные субпопуляции крайне важны в осуществлении противовирусного и антиопухолевого иммунитета, что в значительной мере может объяснить избирательное нарушение противовирусной резистентности у детей исследуемой группы, равно как и повышенную склонность к развитию неоплазий, причем преимущественно вирус­индуцированных форм онкопатологии, у пациентов с первичным дефицитом ферментов фолатного цикла [61] и детей с аутизмом [13].

Таблица 1. Сравнительный анализ средних величин показателей иммунного статуса у пациентов групп наблюдения

Клетка/фактор

Х исследуемой группы

Х контрольной группы

Статистическая значимость

NK, ×109

0,09 ± 0,002

0,22 ± 0,2

р < 0,05; Z < Z0,05

NKT, ×109

0,02 ± 0,003

0,17 ± 0,4

р < 0,05; Z < Z0,05

СD8+-Т-лимфоциты, ×109

0,71 ± 0,2

0,94 ± 0,2

р > 0,05; Z > Z0,05

СD4+-Т-лимфоциты, ×109

3,99 ± 1,1

3,24 ± 1,7

р > 0,05; Z > Z0,05

СD19+-В-лимфоциты, ×109

0,48 ± 0,1

0,37 ± 0,5

р > 0,05; Z > Z0,05

Миелопероксидаза, %

61,2 ± 7,2

92,8 ± 3,3

р < 0,05; Z < Z0,05

IgM, г/л

0,91 ± 0,3

1,12 ± 0,5

р > 0,05; Z > Z0,05

IgA, г/л

0,67 ± 0,2

0,86 ± 0,4

р > 0,05; Z > Z0,05

IgG, г/л

8,81 ± 1,2

7,94 ± 1,1

р > 0,05; Z > Z0,05

IgE, МЕ/мл

26,11 ± 5,4

19,83 ± 4,6

р > 0,05; Z > Z0,05

IgG1, г/л

5,1 ± 2,2

5,7 ± 3,5

р > 0,05; Z > Z0,05

IgG2, г/л

1,8 ± 0,9

1,6 ± 0,7

р > 0,05; Z > Z0,05

IgG3, г/л

0,8 ± 0,4

0,6 ± 0,4

р > 0,05; Z > Z0,05

IgG4, г/л

0,3 ± 0,1

0,2 ± 0,09

р > 0,05; Z > Z0,05

 

Помимо этого дефицит NK- и NKT-клеток ассоциирован с повышенной склонностью к развитию аутоиммунных осложнений и гиперчувствительности замедленного типа [26], что согласуется с неоднократно зафиксированным феноменом аномально повышенной продукции аутоантител к мозговым антигенам [10] и непереносимости многих пищевых аллергенов у детей с РАС [28, 30]. Дефицит NK- и NKT-клеток также объясняет частое развитие побочных эффектов после вакцинаций, особенно при введении живой аттенуированной вакцины против кори, краснухи и эпидемического паротита [27]. Указанная форма клеточного иммунодефицита отмечалась среди участников исследуемой группы в 91% случаев, то есть являлась специфическим признаком, в то время как среди здоровых детей контрольной группы признаки аналогичного иммунологического фенотипа имели место лишь в 27% случаев, причем обычно отмечалось незначительное снижение количества клеток (p < 0,05; Z < Z0,05).

Кроме того, среди детей с РАС гораздо реже отмечались другие нарушения иммунного статуса: снижение количества СD8+-Т-лимфоцитов (23%), СD4+-Т-клеток (12%), СD19+-В-лимфоцитов (9% случаев), хотя достоверных отличий от контрольной группы получено не было. Таким образом, только в 23% случаев наблюдался тотальный дефицит всех основных противовирусных субпопуляций лимфоцитов: Т-киллеров, естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов, причем именно у таких детей отмечалась наибольшая вирусная нагрузка на момент вступления в исследование.

Преимущественно имел место избирательный дефицит противовирусных клеток врожденного иммунитета, а количество СD8+-Т-лимфоцитов нередко оказывалось компенсаторно повышенным, что способствовало некоторому уменьшению вирусной нагрузки на организм ребенка. Поэтому среднее количество СD8+-Т-лимфоцитов в периферической крови детей исследуемой группы хотя и оказалось несколько сниженным, достоверно не отличалось от такового в контрольной группе (р > 0,05; Z > Z0,05). Такую форму иммунодефицита можно было легко идентифицировать по общему анализу крови, зафиксировав аномально малое количество клеток с фенотипом больших гранулярных лимфоцитов. Только у каждого десятого участника исследуемой группы наблюдалось тотальное снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов, что отражалось в виде лимфопении в общем анализе крови.

Нарушения отмечались и в гуморальном звене иммунитета. Дисиммуноглобулинемия, включающая изо­лированные и комбинированные дефициты отдельных классов и субклассов иммуноглобулинов, выявлена в 43% случаев, однако чаще всего была неглубокой и носила транзиторный характер. Гипо­им­муно­глобулинемия зарегистрирована лишь в 17% случаев. Достоверных отличий с контрольной группой не обнаружено.

Рис. 1. Структура нарушений иммунного статуса у детей с генетически детерминированным нарушением фолатного цикла (n = 78)

Дефицит миелопероксидазы фагоцитов отмечался в 35% случаев и обычно комбинировался с нарушениями в других звеньях иммунитета в вариабельной манере, причем отмечались достоверные отличия с контрольной группой (р < 0,05; Z < Z0,05; рис. 1). На основании данных анализа иммунного статуса можно выделить основные иммунологические фенотипы у детей с генетически детерминированным дефицитом фолатного цикла.

Основным иммунологическим фенотипом был дефицит противовирусного звена врожденного иммунитета: дефицит NK- и/или NKT-клеток.

Этот фенотип отмечался почти у всех детей исследуемой группы. В 62% таких случаев наблюдалось резкое снижение количества лимфоцитов обеих субпопуляций. Изолированные дефициты NK- и NKT-клеток отмечались редко – в 13% и 16% случаев соответственно, а тотальный дефицит противовирусных клеток врожденного и адаптивного иммунитета, как указывалось выше, выявлялся лишь в 23% случаев, то есть реже, чем у каждого третьего ребенка (рис. 2).

Рис. 2. Структура нарушений противовирусного иммунитета у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла (n = 78)

Результаты расчета критерия хи-квадрат для оценки связи между наличием полиморфизмов генов фолатного цикла и нарушением показателей иммунного статуса у пациентов исследуемой и контрольной групп приведены в таблице 2, а результаты изучения отношения шансов и 95% CI – в таблице 3. Как видно из данных таблицы 2, дефицит NK- и NKT-клеток был тесно ассоциирован с наличием полиморфизмов в генах ферментов фолатного цикла (р = 0,01; α = 0,05). Ранее о сниженной активности естественных киллеров у детей с аутистическим спектром сообщали Warren R.P. с соавт. в результатах исследования 1987 г. Дефицит естественных киллеров отмечался у 12 из 31 участника испытания [56].

Недавно Vojdani A. с соавт. обнаружили сниженную активность NK-клеток в 45% случаев среди 1 027 детей с аутизмом и РАС, причем функциональное расстройство нередко комбинировалось с количественным [54]. Позже Enstrom A.M. с соавт. подробнее охарактеризовали нарушение функциональной активности естественных киллеров у детей с РАС. Отмечалась аномально повышенная спонтанная продукция перфорина, гранзима В и провоспалительных цитокинов, включая интерферон-γ (ИФН-γ; p < 0,01), однако параллельно имела место резко сниженная цитотоксичность по отношению к клеткам K562 при сравнении с контрольной группой (p < 0,001) [17]. Torres A.R. с соавт. в контролируемом исследовании показали аномально повышенную экспрессию киллинг-активирующего рецептора естественных киллеров 2DS1 и связанного с ним лиганда HLA-C2 у детей с РАС, что углубило понимание механизма усиления провоспалительного потенциала NK-клеток при аутизме [48]. Тем не менее, по результатам работы Ashwood P. с соавт., у детей с фенотипом классического аутизма с тяжелыми нейропсихиатрическими проявлениями, в отличие от РАС, количество NK-клеток оказалось на 40% выше, чем у здоровых пациентов [3]. Таким образом, отмечаются вариабельные изменения со стороны естественных киллеров у детей с аутистическими синдромами, что, по-видимому, обусловлено генетической гетерогенностью психического расстройства. В доступной научной литературе мы не нашли сообщений о нарушениях со стороны NKТ-клеток при аутизме, поэтому считаем данные, полученные в настоящем исследовании, новыми.

Также продемонстрирована менее выраженная, но статистически значимая связь изучаемых генетических нарушений с дефицитом микробицидного энзима фагоцитов миелопероксидазы (р = 0,05; см. табл. 2, 3). Russo A.J. с соавт. в контролируемом клиническом исследовании показали, что дефицит миелопероксидазы является специфическим признаком детей с РАС, ассоциированными с персистирующими гастроинтестинальными симптомами иммуновоспалительной природы [42]. Близкой к статистически значимой была связь с дефицитом СD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов, однако нам не удалось подтвердить такую ассоциацию, хотя о ней сообщали ранее в некоторых научных публикациях [58].

Таблица 2. Результаты расчета критерия хи-квадрат показателей иммунного статуса при сравнении пациентов исследуемой (n = 78) и контрольной групп (n = 34)

Дефицит клетки/фактора

N исследуемой группы

N контрольной группы

χ2

χ2 при p = 0,05

χ2 при p = 0,01

Статистическая значимость

NK- и/или NKT-клетки

71

9

51,1

3,841

6,635

р = 0,01

NK + NKT

48

4

29,69

3,841

6,635

р = 0,01

NK-клетки

58

7

37,69

3,841

6,635

р = 0,01

NKT-клетки

62

6

38,01

3,841

6,635

р = 0,01

СD8+-Т-лимфоциты

18

4

2,14

3,841

6,635

Статистически не значимо

СD4+-Т-лимфоциты

9

5

0,22

3,841

6,635

Статистически не значимо

СD19+-В-лимфоциты

7

5

0,18

3,841

6,635

Статистически не значимо

Миелопероксидаза

27

4

6,43

3,841

6,635

р = 0,05

Гипоиммуноглобулинемия

13

6

0,02

3,841

6,635

Статистически не значимо

Дисиммуноглобулинемия

33

21

3,58

3,841

6,635

Статистически не значимо

 

 

Таблица 3. Результаты измерения отношения шансов и 95% CI показателей иммунного статуса у пациентов групп наблюдения

Дефицит клетки/фактора

N исследуемой группы

N контрольной группы

OR

95% CI

NK- и/или NKT-клетки

71

9

28,17

7,85–56,82*

NK + NKT

48

4

12,0

3,93–36,29*

NK-клетки

58

7

11,18

4,34–28,50*

NKT-клетки

62

6

18,08

6,42–50,41*

СD8+-Т-лимфоциты

18

4

2,25

0,70–7,17

Миелопероксидаза

27

4

3,97

1,27–12,42*

Примечание: * α = 0,05.

 

Тем не менее, изолированный дефицит клеток-киллеров имел место в 19% случаев, так как более чем у половины участников исследуемой группы отмечался расширенный иммунологический фенотип (54%), при котором наряду с выраженным и стойким дефицитом NK- и NKT-клеток отмечались менее глубокие и преимущественно транзиторные нарушения в других звеньях иммунитета, а именно дефицит СD8+-Т-лимфоцитов, различные виды дисиммуноглобулинемии и дефицит миелопероксидазы фагоцитов. За счет подобных комбинаций могла видоизменяться клиническая картина инфекционного синдрома.

При дефиците NK- и NKT-клеток снижалась резистентность преимущественно к внутриклеточным микроорганизмам, что предопределяло развитие оппортунистических вирусных инфекций, включая герпесвирусные, и поражений, вызванных некоторыми другими внутриклеточными агентами. Дефицит NK- и NKT-лимфоцитов у пациентов с дефицитом фолатного цикла объясняет микробиологический паттерн в субгруппе детей с РАС, выделенной Binstock T. в 2001 г. Автор отметил, что у многих детей с аутизмом отмечается избирательное развитие инфекций, вызванных интрамоноцитарными патогенами, включая вирус кори, ЦМВ, герпесвирус 6-го типа человека, Yersinia enterocolitica [7].

В случае присоединения дисиммуноглобулинемии у детей исследуемой группы дополнительно регистрировались рецидивирующие пиогенные бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего – вызванные Streptococcus pyogenes, пневмококком и золотистым стафилококком. Ранее Jyonouchi H. с соавт. сообщили о повышенной частоте стрептококковых инфекций в субгруппе пациентов с РАС и связали этот феномен с выявленным дефицитом специфических иммуноглобулинов к возбудителям [28]. В то же время, при дефиците миелопероксидазы у детей исследуемой группы имели место эпизоды рецидивирующего кандидоза, что согласуется с современными представлениями о типичной клинической картине этого фагоцитарного нарушения.

В случае комбинации дефицита NK- и NKT-клеток с гипоиммуноглобулинемией отмечался фенотип общего вариабельного иммунодефицита (17% случаев), причем у таких детей в анамнезе были эпизоды глубоких бактериальных инфекций, включая пневмонию, пиелонефрит и септицемию. По-видимому, этим пациентам требовалось применение в/в иммуноглобулина с заместительной целью по иммунологическим показаниям.

Рис. 3. Структура иммунологических фенотипов у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла (n = 78)

Необходимо подчеркнуть, что в каждом десятом случае регистрировался фенотип, напоминающий тяжелый комбинированный иммунодефицит, за счет наслоения глубокой лимфопении и гипо- или дисиммуноглобулинемии (рис. 3). У таких детей отмечались эпизоды врожденной ЦМВ-инфекции с грубыми пороками развития нервной системы или постнатальные эпизоды вирусных энцефалитов с тяжелыми или умеренными резидуальными симптомами. Это были дети, которым устанавливали диагноз детского церебрального паралича, хотя при более глубоком анализе у них также обнаруживались признаки РАС. Как правило, в их геноме находилось сразу 4 полиморфизма генов фолатного цикла. Ранее была выделена и охарактеризована субгруппа пациентов с РАС и признаками врожденной ЦМВ-инфекции [16] и/или эпизодами постнатальных вирусных энцефалитов [20, 25]. Также в более ранних исследованиях показана ассоциация фенотипа тяжелого комбинированного иммунодефицита с некоторыми синдромами нарушения психики, отмечающимися у детей с аутизмом, включая дефицит внимания и гиперактивность [46].

Все эти данные позволяют сделать вывод, что генетический дефицит фолатного цикла приводит к развитию особой формы первичного иммунодефицита с вариабельным иммунологическим фенотипом, но преимущественным вовлечением NK- и NKT-клеток, что предопределяет резкое снижение резистентности к внутриклеточным микроорганизмам и опухолям, признаки системного воспаления и иммуновоспалительного энтероколита, склонность к развитию противомозгового аутоиммунитета и реакций гиперчувствительности замедленного типа к пищевым антигенам. Мы предлагаем этот новый первичный иммунодефицит называть как иммунодефицит, ассоциированный с генетическим нарушением фолатного цикла.

Попытки поиска генетически детерминированной патологии иммунной системы при аутизме предпринимались и ранее. Так, Ramos P.S. c соавт. продемонстрировали связь РАС у детей с нарушениями некоторых иммунных генов, в частности CD99L2, JARID2 и TPO [40]. Кроме того, неоднократно сообщалось об обнаружении различных форм иммунодефицитов неуточненного происхождения у детей с РАС. Так, Santaella M.L. с соавт. показали, что избирательный дефицит IgA встречается среди пациентов с РАС в 10,3%, тогда как в контрольной группе здоровых детей – лишь в 1,6% случаев [44].

В соответствии с этим Warren R.P. с соавт. показали тесную связь изолированного дефицита IgA и РАС у детей, выделив отдельную подгруппу пациентов с аутизмом, страдающую этим гуморальным иммунодефицитом [57]. Wasilewska J. с соавт. выявили аномально низкую сывороточную концентрацию IgA и резко повышенную экспрессию молекулы CD23 на поверхности В-лимфоцитов периферической крови у детей с признаками регрессивного аутизма в возрасте 3–6 лет [59].

Russo A.J. с соавт. продемонстрировали тесную связь между РАС и дефицитом миелопероксидазы нейтрофилов [42]. Reinert P. с соавт. описали 20 случаев коревого подострого склерозирующего энцефалита с прогрессирующими психическими нарушениями у пациентов с избирательным клеточным дефицитом к вирусу кори [41]. Неоднократно сообщали об ассоциации аутизма с избирательным дефицитом субклассов IgG и неклассифицированной гипоиммуноглобулинемией [23, 24]. Warren R.P. с соавт. описали связь РАС с дефицитом компонента комплемента С4b [55]. Аутистические черты описаны при таких первичных иммунодефицитах, как общий вариабельный иммунодефицит [43], дефицит молекул адгезии ІІ типа [19], атаксия-телеангиэктазия [53], синдром Ди Джорджи [45], канналопатия CaV1.2 [31], гипер-IgE-синдром [22].

Jyonouchi H. с соавт. показали ассоциацию РАС у детей с избирательным дефицитом специфических антиполисахаридных антител и дисфункцией моноцитов [28]. В соответствии с этим Whiteley P. продемонстрировал повышенную частоту стрептококковых инфекций, включая импетиго, в раннем детстве у детей с РАС [60]. Известна также ассоциация PANDAS и синдрома Туретта с избирательным дефицитом IgA [29], а рефрактерных эпилепсий у детей – с дефицитами субклассов IgG [38]. В свете выявленных нами иммунологических данных представляется очевидным, что, по крайне мере в части представленных случаев, указанные иммунные нарушения были лишь фрагментами более широкого фенотипа иммунодефицита, ассоциированного с генетическими нарушениями фолатного цикла.

Накоплены доказательства, что имеющиеся нарушения иммунитета – не просто свидетель патологического процесса при аутизме, но и активный участник патогенеза, так как именно нарушениями иммунного статуса можно объяснить ряд хорошо известных особенностей детей с РАС, включая аномально низкую резистентность к ряду оппортунистических микроорганизмов, склонность к генерации аллергических и аутоиммунных осложнений и плохую переносимость вакцин. Имеются доказательства, что иммунодефициты напрямую влияют на развитие аутизма, тяжесть и динамику психических нарушений. Так, Heuer L. с соавт. в специально спланированном исследовании установили, что степень редукции уровней основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови тесно коррелирует с тяжестью РАС у детей [24]. Согласно результатам исследования Grether J.K. с соавт., аномально низкая концентрация IgG в сыворотке крови новорожденного является независимым фактором риска развития РАС в будущем [21].

Ранее в экспериментальных и клинических исследованиях сообщали о разнообразных нарушениях иммунного статуса у пациентов с верифицированным дефицитом фолиевой кислоты и фолатного цикла. Так, van der Weyden M.B. с соавт. установили угнетение метаболизма лимфобластов при фолатном дефиците, включающее нарушение деоксинуклеотидного метаболизма и тимидилатного цикла [51]. Partearroyo T. с соавт. показали, что дисбаланс фолиевой кислоты и витамина В12 нарушают цитотоксичность естественных киллеров, активность В-лимфоцитов и лимфопролиферацию [37]. Courtemanche C. с соавт. продемонстрировали, что фолатный дефицит приводит к угнетению пролиферации первичных СD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов [12]. Abe I. с соавт. показали, что дефицит фолиевой кислоты приводит к уменьшению количества естественных киллеров, Т-лимфоцитов и В-клеток, но не базофилов и гранулоцитов [1]. Troen A.M. с соавт. установили, что неметаболизированная фолиевая кислота в сыворотке крови приводит к угнетению цитотоксичности естественных киллеров у женщин в постменопаузальный период [50]. А Bhatnagar N. с соавт. описали панцитопению при тяжелом фолатном дефиците [6].

Все эти разрозненные и несистематизированные данные являются отражением настойчивых попыток идентификации специфической иммунной дисфункции при фолатном дефиците. Наши результаты согласуются с накопленными ранее доказательствами о существовании первичного иммунодефицита с преимущественным вовлечением киллерных клеток, ассоциированного с генетическим дефицитом фолатного цикла.

Выводы

вверх

Таким образом, есть основания выделить новую форму первичного иммунодефицита – иммунодефицит, ассоциированный с генетическим нарушением фолатного цикла. Эта иммунная дисфункция имеет вариабельный иммунологический фенотип, однако дефицит NK- и NKT-клеток является наиболее типичным признаком болезни. По-видимому, именно эти клетки наиболее чувствительны к метаболическому дефекту, опосредованному полиморфизмами генов фолатного цикла.

Преимущественное вовлечение NK- и NKT-клеток предопределяет избирательное и резкое снижение резистентности к внутриклеточным микроорганизмам, включая оппортунистические вирусы, склонность к индукции аутоиммунных реакций и гиперчувствительности замедленного типа. По сути, данный иммунодефицит позволяет объяснить ключевые особенности клинико-лабораторного фенотипа многих детей с РАС, для которого характерны аномальная микробная нагрузка, вызванная интрацеллюлярными патогенами, разнообразные отклонения в иммунном статусе, плохая переносимость вакцинаций, аномально высокая продукция антимозговых аутоантител и развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа, например, к пищевым антигенам.

Иммунодефицит позволяет объединить в общий фенотип на первый взгляд разрозненные синдромы, которые часто последовательно или одновременно развиваются у детей с РАС, включая инфекционные поражения, лейкоэнцефалопатию, PANDAS, височную медианную эпилепсию и кишечные нарушения. Хотя, по-видимому, имеются и прямые метаболические воздействия, многие клинические проявления, отмечающиеся у детей с дефицитом фолатного цикла, связанные не с токсическим воздействием гомоцистеина и других продуктов на нервные клетки, а с развитием ряда иммунозависимых осложнений, опосредованных иммунодефицитом, включая нейроинфекционные поражения и индукцию аутоиммунных реакций к антигенам нервной ткани.

Ранее установлена связь полиморфизмов генов фолатного цикла с некоторыми аутоиммунными болезнями, в патогенезе которых преобладают клеточные иммунопатологические реакции, включая рассеянный склероз [33] и ревматоидный артрит [15]. Важен факт, что эти же аутоиммунные поражения преобладают у пациентов с первичными дефицитами NK- и NKT-клеток [36, 52]. Кроме того, выявлена связь полиморфизмов генов фолатного цикла со злокачественными новообразованиями, которые являются, как известно, характерными проявлениями первичных дефицитов NK- и NKT-клеток. Таким образом, полученные данные позволяют найти недостающее звено в патогенезе инфекционных, аутоиммунных и неопластических поражений у пациентов с генетическим дефицитом фолатного цикла, которым является первичный иммунодефицит, связанный с преимущественным поражением киллерных клеток.

На данный момент известен другой иммунодефицит, при котором метаболический дефект присутствует во всех клетках организма, однако клинически значимое нарушение формируется лишь в некоторых субпопуляциях лимфоцитов, что предопределяет развитие именно иммунной дисфункции, а не классической метаболической генетической болезни. Речь идет о первичном дефиците аденозиндезаминазы, при котором развивается избирательный дефицит Т-лимфоцитов, хотя мутантный ген экспрессируется во многих клетках организма человека [5].

Кроме того, уже известен и хорошо охарактеризован первичный иммунодефицит, вызванный не классическими менделевскими мутациями, а полиморфизмами гена, кодирующего компонент иммунной системы. Так, при наследственном дефиците маннозосвязывающего лектина имеют место комбинации полиморфизмов структурных генов и промоторного участка, которые приводят к аномально слабой выработке указанного фактора иммунитета. В клинической картине этого иммунодефицита также преобладают инфекционные, аллергические, аутоиммунные, онкологические и нейропсихиатрические поражения [14].

Таким образом, в клинической иммунологии уже описаны и изучены похожие формы первичных иммунодефицитов, которые позволяют легче понять природу новой иммунодефицитной болезни, связанной с генетически детерминированным нарушением деятельности ферментов фолатного цикла. С генетическим дефицитом фолатного цикла сегодня связывают и некоторые другие нарушения психики, включая большую депрессию, биполярное расстройство и шизофрению. Полученные нами данные позволяют предположить иммунозависимый компонент патогенеза и в таких случаях, а также согласуются с представлениями Sperner-Unterweger B. об иммунологической этиологии основных психиатрических синдромов [47].

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология