Болезнь Лайма

страницы: 47-54

В.В. Николов, кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией и курсом дерматовенерологии, Тернопольский государственный медицинский университет

Болезнь Лайма (БЛ; morbus Lyme; МКБ-10: А69.2) – инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание из группы бактериальных зоонозов, вызываемое Borrelia burgdorferi sensu lato, передающееся иксодовыми клещами. Клинически заболевание характеризируется преимущественным поражением наружного покрова с развитием мигрирующей эритемы, а также нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца, проявляя склонность к хроническому и латентному течению.

В 70-е годы XX в. в небольших городках Лайм, Олд Лайм и Хаддам, штат Коннектикут (США), наблюдалась эпидемическая вспышка артритов у подростков. Первоначально поражения суставов трактовались как ювенильная форма ревматоидного артрита, однако в дальнейшем была установлена связь указанной патологии с фактом присасывания клеща. В США данное заболевание получило название БЛ (Lyme disease), под которым оно на сегодняшний день известно во всем мире [1, 2, 10, 11, 13, 14].

Этиология

вверх

Возбудитель БЛ – Borrelia burgdorferi sensu lato – грам­отрицательная бактерия в виде извитой лево- или правовращающейся спирали, способной к активным поступательным и вращательным движениям, длиной от 15 до 25 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкм. К каждому концу субтерминально прикреплены несколько жгутиков. Боррелия является строгим анаэробом [3, 4, 12, 16, 17, 19].

Эпидемиология

вверх

Природным резервуаром B. burgdorferi s. l. в природе являются грызуны, птицы, олени, крупный рогатый скот; переносчиками – иксодовые клещи; путь передачи – трансмиссивный.

Иксодовый клещ в своем развитии проходит ряд стадий (яйцо–личинка–нимфа–взрослая особь), каждая из которых длится в среднем 1 год. Инфекционной (содержащей возбудитель) может быть нимфа и взрослая особь, крайне редко – личинка.

Личинки и нимфы характеризуются малыми размерами по сравнению со взрослой особью клеща, поэтому часть пациентов с развившейся инфекцией, у которых имелся контакт с молодыми формами переносчика, не указывают на присасывание клещей в анамнезе. Следовательно, даже косвенный эпидемиологический анамнез (пребывание в условиях, где потенциально возможно инфицирование) при характерной клинической картине заболевания должен наводить врача на мысль о наличии у пациента БЛ [6, 9].

Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. С момента попадания клеща на одежду до начала кровососания проходит 1-2 ч. Клещ присасывается в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, наружных половых органов). У детей клещи чаще прикрепляются к коже волосистой части головы. Присасывание клеща нередко остается незамеченным, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудосуживающие и антикоагулирующие вещества. Зуд на месте присасывания клеща возникает спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения самок может продолжаться до 6-8 дней.

Природными очагами иксодового клещевого боррелиоза являются лесные ландшафты умеренного климатического пояса (наиболее активно – широколиственные, смешанно-широколиственные или южно-таежные леса). Годовая динамика заболеваемости характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Можно выделить два пика заболеваемости: первый приходится на весенне-летний период (апрель–июнь), второй – на конец лета – начало осени (август–октябрь).

Лайм-боррелиоз является распространенным эндемичным трансмиссивным заболеванием, и заболеваемость неуклонно возрастает. Инфекция встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). Высоко эндемичными считаются страны Северной Америки и Европы. Например, в Республике Беларусь с 1996 по 2012 г. число случаев БЛ возросло более чем в 15 раз. Другие эндемичные очаги в Европе выявляются в Украине, Прибалтийском регионе, Молдавии и Киргизии. Наибольшую часть мирового ареала Лайм-боррелиозной инфекции составляет Россия [1, 2, 8].

Патогенез

вверх

Боррелии обитают в эпителии среднего отдела кишечника голодного клеща. При кровососании спирохеты выходят в гемолимфу, оттуда – в слюнные железы и со слюной клеща попадают в кожу нового хозяина. Инфицирующие спирохеты экспрессируют декорин­связывающий белок, с помощью которого они прикрепляются к протеогликанам, «одевающим» коллагеновые волокна кожи. Не имеющие собственных протеаз спирохеты утилизируют плазминоген-активаторную систему больного для деградации богатого фибриногеном экстрацеллюлярного матрикса. Это дает возможность микроорганизму «расплавлять» окружающие ткани, диссеминировать в коже и проникать в сосуды. Связывая неиммуногенные фибринолитические протеазы, боррелии реализуют новый механизм микробного патологического воздействия, который объясняет их способность к быстрой диссеминации.

После пенетрации дермального этажа наружного покрова и выхода возбудителя в сосуды начинается гематогенная диссеминация. Боррелиемия невыраженна и непродолжительна. Распространение спирохет может происходить также лимфогенно и периневрально.

Множественные проявления болезни ассоциируются с присутствием живых боррелий в тканях, при этом их количество не коррелирует с проявлениями и тяжестью болезни. Боррелии связываются с поверхностью различных клеток человека и активируют их. При этом высвобождаются различные медиаторы воспаления. На ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные клетки и др.) продуцируют определенный набор цитокинов, которые определяют восприимчивость или резистентность к болезни, ее последующее течение и исход. На этой стадии цитокины определяют пути дифференцированного развития соответствующих субтипов Т-клеток. Характер иммунного ответа обусловливает различные клинико-патогенетические варианты БЛ.

Клиническая классификация

вверх

Клиническая классификация Лайм-боррелиоза рассматривает заболевание по следующим критериям: течению, формам, тяжести, клиническому маркеру, серологии и топографии поражения (табл. 1) [5, 7].

Таблица 1. Клиническая классификация БЛ

По течению

По формам

По тяжести

По клиническому маркеру

По серологии

По топографии поражения

Острое

Подострое

Хроническое

Латентная

Манифестная

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Эритемная

Безэритемная

Серонегативная

Серопозитивная

Кожа

Нервная система

Суставы

Сердце

Принято выделять следующие стадии БЛ:

  • I – ранняя локализованная инфекция;
  • II – ранняя диссеминированная инфекция;
  • III – поздние проявления.

Клинические проявления

вверх

I стадия – ранняя локализованная инфекция

Инкубационный период длится от нескольких дней до месяца, в среднем 7-10 дней. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное.

На месте внедрения клеща возникает эритемная макула или папула (первичный аффект). Вокруг него развивается гиперемия кожи диаметром от 3 до 70 см (мигрирующая эритема). Она является патогномоничным признаком БЛ, золотым стандартом диагностики. В дерматологической литературе мигрирующая эритема более известна как эритема Афцелиуса–Липшютца. Наружная граница эритемы имеет более интенсивный цвет и не возвышается над уровнем кожи. Центральная часть бледная, с просветлением (кольцевидная мигрирующая эритема). Однако в ряде случаев она имеет равномерно насыщенный красный цвет и характер инфильтрата.

Эритеме свойственен периферический рост. Субъективно больной может ощущать зуд, распирание, жжение, покалывание в области эритемы. При адекватной этиотропной терапии эритема Афцелиуса–Липшютца исчезает обычно на 5-6-й, иногда – на 9-10-й день, оставляя примерно у 50% пациентов постинфламаторную гиперпигментацию («тень эритемы»), которая со временем также исчезает. Если присасывание клеща произошло в области мочки уха или соска, то в месте укуса может сформироваться инфильтрат, который называется доброкачественной лимфоцитомой кожи. По данным некоторых европейских авторов, она наблюдается в 1-2% случаев.

Эритема может быть единственным признаком острого периода, но чаще ей сопутствуют регионарная лимфаденопатия, а также недомогание, слабость, миалгии, артралгии, респираторные проявления, лихорадка до 37-39 °С, озноб, головная боль, тошнота и рвота (симптомы общеинфекционного синдрома).

II стадия – ранняя диссеминированная инфекция

Для этой стадии заболевания характерно острое поражение нервной системы (нейроборрелиоз), сердца (Лайм-кардит), суставов (Лайм-артрит), печени (Лайм-гепатит) и органа зрения (офтальмоборрелиоз).

Поражения нервной системы наблюдаются примерно у 10-25% пациентов с Лайм-боррелиозом. Частота поражения нейроборрелиозом в Германии составляет 5,8-10,0 человек на 100 000 населения, в Швеции – 0,6-2,4. B. burgdorferi s. l. может поражать все отделы нервной системы, что проявляется широким спектром клинических симптомов и синдромов: моно- или полиневрит, лимфоцитарный менингит, менингорадикулоневрит (синдром Баннварта), миелит, миелорадикулоневрит, очаговый или диффузный энцефалит, пароксизмальные расстройства сознания, эпилептические припадки, церебральный васкулит, прогрессирующий энцефало­миелит.

Жалобы больных на головные боли нередко обусловлены общеинфекционным синдромом, а не собственно поражением нервной системы. В некоторых случаях отмечаются локальные боли в месте присасывания клеща, связанные с поражением чувствительных ветвей нервов. Характерным симптомом являются корешковые боли, которые отмечают более чем у 70% пациентов с поражением нервной системы, причем в 40% случаев они появляются уже в начале заболевания (в среднем через 10-15 дней после появления мигрирующей эритемы). Реже нейроборрелиоз начинается с поражения черепных нервов (12%) и головных болей (10%).

Острый неврит, не сопровождающийся изменениями в цереброспинальной жидкости, может наблюдаться в любой стадии БЛ. Из-за отсутствия в некоторых случаях типичных кожных проявлений истинная частота боррелиозных невритов не может быть определена. Признаки неврита с нарушениями кожной чувствительности и парестезиями наблюдаются почти у 30% пациентов с мигрирующей эритемой и у 40-60% – с хроническим атрофическим акродерматитом.

В редких случаях в сочетании с неврологическими признаками либо без таковых могут наблюдаться проявления острого или хронического миозита.

Менингорадикулоневрит (синдром Баннварта) является наиболее типичным проявлением поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе, которое было впервые описано Garin и Bujadoux в 1922 г., а в 1941 г. – Bannwarth.

Спинальная форма менингорадикулоневрита развивается главным образом у людей старшей возрастной группы. У 40% пациентов заболевание начинается с мигрирующей эритемы. Лихорадка и головные боли нехарактерны. Две трети больных отмечают боли в месте присасывания клеща, которые могут иррадиировать в близлежащие области тела. Наиболее выраженно болевой синдром отмечается в плечелопаточной или поясничной области.

При прогрессировании болезни часто развиваются парестезии и парезы конечностей. Неврологическое обследование выявляет признаки повреждения нескольких нервных корешков, иногда с ослаблением сухожильно-периостальных рефлексов вплоть до их полного угнетения. Выраженность неврологического дефицита характеризуется асимметричностью по степени и распространенности поражения. Клинические проявления с признаками изолированного поражения одного корешка спинномозгового нерва, напоминающие корешковый краш-синдром, относительно редки и в среднем регистрируются в 4-5% случаев. Наиболее часто (65%) поражаются нервы, формирующие пояснично-крестцовое сплетение.

Корешковые боли имеют жгучий, режущий характер, усиливаются ночью, часто сопровождаются парестезиями. Боли могут изменяться по интенсивности, вплоть до полного исчезновения в какой-то период. Простые анальгезирующие средства, как правило, неэффективны. Холодные ванны уменьшают выраженность боли. Болевой синдром приводит к нарушению сна и психоневротическим расстройствам с проявлением раздражительности, снижением памяти, внимания и координации. С течением времени подобные психосоматические нарушения выступают на первый план.

Краниальный менингорадикулоневрит – ведущий синдром поражения нервной системы при БЛ у детей и подростков. Парез лицевого нерва при Лайм-боррелиозе развивается в 30% случаев у детей и в 1-10% случаев у взрослых. У мужчин эта патология встречается вдвое чаще, чем у женщин. Нередко отмечается двусторонний парез лицевого нерва, когда другая половина лица поражается через 2-3 дня после первой. Описаны боррелиозные нарушения практически всех черепных нер­вов, за исключением обонятельного.

Сочетание невритов различных черепных нервов встречается редко. Сопутствующая мигрирующая эритема обнаруживается примерно у 20% пациентов, примерно такая же часть больных указывает на наличие эритемы в анамнезе (за 1-3 мес до развития неврита). Другие признаки БЛ обычно отсутствуют. Характерны воспалительные изменения цереброспинальной жидкости, которые появляются через короткий промежуток времени после возникновения неврита.

Исследование сыворотки крови на наличие антител в начальном периоде в половине случаев может быть негативным. Более информативно одновременное исследование крови и ликвора (70%).

В 45-50% случаев у пациентов со спинальным менингорадикулоневритом могут выявляться симптомы поражения черепных нервов, что обычно происходит при поражении шейных корешков. Субклинические признаки поражения спинного и головного мозга могут быть обнаружены примерно у 10% больных при использовании электроэнцефалографии или вызванных соматосенсорных потенциалов. Локализация возбудителя в центральной нервной системе приводит к тому, что у 20% больных антиборрелиозные антитела обнаруживаются только в ликворе.

Менингит – типичный синдром поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе, особенно у детей и подростков. Лимфоцитарный менингит у детей в среднеевропейских странах имеет боррелиозную этиологию в 16% случаев. У взрослых ввиду частого серонегативного течения БЛ на ранней стадии заболевания (до 60% случаев) боррелиозная этиология менингита не всегда верифицируется.

Клинически менингит проявляется умеренной головной болью, иногда с рвотой. Лихорадка регистрируется лишь у половины больных и достигает 38-39 °С. Менингеальные симптомы выражены умеренно, часто диссоциированны. Изменения в ликворе напоминают таковые у пациентов с синдромом Баннварта.

Менингоэнцефалит в Центральной Европе регистрируется примерно у 4% больных и встречается с одинаковой частотой среди детей и взрослых. Продромальный период продолжительностью несколько дней протекает с лихорадкой, миалгиями, головными болями и постепенным развитием признаков энцефалита. Последние включают как астено-невротические изменения (эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, нарушения памяти и концентрации внимания), так и симптомы органического поражения ЦНС (гемипарез, мозжечковая атаксия). Могут наблюдаться проявления судорожного синдрома, хореоатетоза и дистонии.

Единичные сообщения в научной литературе свидетельствуют о возможности развития экзогенного психоза с параноидально-галлюцинаторным синдромом, кататонией и депрессией. Сочетание признаков инфекционного процесса, парезов и изменений в ликворе требует проведения дифференциальной диагностики. В редких случаях боррелиозный энцефалит представляет угрозу для жизни больных.

Исследования вызванных электрических потенциалов мозга позволяют обнаружить патологические изменения. В ряде случаев характер вызванных потенциалов напоминает изменения при болезни Паркинсона.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга иногда позволяют выявлять очаговые воспалительные инфильтраты, главным образом в мозжечке, стволе мозга. В ликворе выявляется умеренный плеоцитоз и повышенная продукция IgM, степень изменений зависит от давности процесса. Контрольные люмбальные пункции в динамике позволяют обеспечить серологическое подтверждение диагноза, так как продукция антител отстает от скорости развития клинических симптомов.

Острый боррелиозный миелит – достаточно редкое заболевание, встречается у 3-5% пациентов с поражением нервной системы при БЛ. Развивается в течение нескольких дней или 2-3 нед на фоне менингорадикулоневрита. Случаи первичного миелита очень редки. Основные клинические признаки – спастический парапарез, нарушения функции мочевого пузыря, а также сегментарные нарушения чувствительности в сочетании с проводниковыми расстройствами ниже уровня поражения.

Как и при нейросифилисе, у трети пациентов имеется повреждение задних канатиков с развитием сенситивной атаксии. При менее выраженных изменениях иногда возможно обнаружить лишь положительные пирамидные знаки. При исследовании неврологического статуса выявляют признаки функциональных нарушений черепных или спинномозговых нервов. Цитоз в ликворе обычно нормальный, в отдельных случаях отмечается изолированное повышение уровня белка. Соматосенсорные, вызванные потенциалы обычно изменены. Очаговые изменения в веществе спинного мозга можно подтвердить, используя методы КТ и МРТ.

Поражение сердца (Лайм-кардит) при Лайм-боррелиозе встречается у 1-10% больных: в США – 2%, в Северной Европе – около 1%, в Южной Европе – до 8%. Лайм-кардит развивается в стадии диссеминированной инфекции (через 1-3 мес с момента инфицирования). Считается, что кардиологические проявления в поздние сроки заболевания (более 6 мес) не связаны с боррелиозной инфекцией. Однако наличие L-форм боррелий не позволяет полностью исключить их причастность к поздним кардиальным поражениям.

К клиническим симптомам поражения сердца при болезни Лайма относят кардиалгии, сердцебиение, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния. При этом диагностируется миокардит, иногда с признаками недостаточности кровообращения.

Наиболее частыми электрокардиографическими изменениями являются признаки нарушения проводимости (10-20%) на разных уровнях проводящей системы сердца (по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, ножкам пучка Гиса, волокнам Пуркинье) с развитием блокад различной степени выраженности. Наиболее грозным осложнением нарушений проводимости является постоянная полная поперечная блокада сердца, для коррекции которой необходимо применение искусственных водителей ритма.

Нарушения ритма при БЛ отмечаются в 20-25% случаев всех кардиологических проявлений. На ЭКГ регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолии из различных отделов сердца, вплоть до бигиминии, эпизоды мерцательной аритмии. Обычно наблюдается преходящий характер нарушений ритма, когда клинические и электрокардиографические признаки возникают и купируются неоднократно в течение суток.

Признаки диффузного поражения миокарда на ЭКГ включают удлинение интервала QT, уплощение и инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST. Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) в острой стадии заболевания, на примере единичных наблюдений, не выявило каких-либо отклонений морфофункциональных показателей сердца. В более поздние сроки на ЭхоКГ выявляют признаки диффузного поражения сердца: расширение кардиальных полостей, увеличение толщины миокарда, снижение сократительной функции и фракции выброса. Некоторые авторы относят подобные изменения к начальным проявлениям дилатационной кардиомиопатии.

Специальные исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса и сцинтиграфии миокарда с антителами к миозину, меченными индием-111, подтвердили диффузный характер поражения мышцы сердца со снижением его насосной функции.

Результаты аутопсии и патогистологического исследования биоптатов эндомиокарда у больных указывают на очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальную и периваскулярную лимфоплазмоклеточную инфильтрацию. На фоне этих изменений с помощью серебрения по методу Bosma-Steiner выявляют свободнолежащие боррелии как в области инфильтратов и между мышечными волокнами, так и внутри кардио­миоцитов.

Иногда отмечаются проявления перикардита, включая шум трения перикарда. При ЭхоКГ в большинстве наблюдений выявляется перикардиальный выпот в виде расхождения листков перикарда в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка.

К редким кардиологическим проявлениям при Лайм-боррелиозе относят поражения эндокарда. Описаны единичные случаи заболеваний с поражением клапанного кольца и створок с формированием порока сердца.

Течение миоперикардита при БЛ достаточно благоприятное с тенденцией к обратному развитию в течение нескольких недель, однако могут быть рецидивы. В редких случаях отмечены летальные исходы вследствие остро развившихся нарушений ритма и проводимости.

С помощью клинического анализа установлено, что поражение сердца не бывает изолированным: всегда имеются поражения и других органов (лимфаденопатия, поражение центрального и периферического отделов нервной системы, наружного покрова, опорно-двигательного аппарата и др.). Такой полиморфизм клинических проявлений в различных сочетаниях с поражением сердечно-сосудистой системы свидетельствует о системном характере боррелиозного поражения. Поражение сердца, хотя и является одним из проявлений Лайм-боррелиоза, часто протекает бессимптомно или малосимптомно.

Установлено, что B. burgdorferi s. l. может проникать в тканевые структуры печени, вызывая Лайм-гепатит. По своей сути это классический гепатит, сопровож­дающийся множественными митозами гепатоцитов. Клинически поражение печени проявляется (суб)иктеричностью кожи и склер, интенсивность которой, как правило, выражена незначительно; увеличением размеров печени; холурией (темное окрашивание мочи). Биохимический анализ крови показывает повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы, тимоловой пробы.

Поражение органа зрения (офтальмоборрелиоз) происходит редко, но встречается во всех трех стадиях заболевания. Наблюдаются разные формы офтальмоборрелиоза: конъюнктивит, панофтальмит, хориоретинит, иридоциклит, кератит. Поражение глаз при ЛБ может развиваться изолированно или в сочетании с другими экстраокулярными проявлениями.

Лайм-артрит может наблюдаться как во второй, так и в третьей стадии болезни. Его следует отличать от артралгий, которые наблюдаются в первой стадии. В Германии Лайм-артрит обнаруживают у 8-10% больных, в США – более чем у 40%. Артрит, как правило, начинается остро в одном (моно-) или нескольких суставах (полиартрит). Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые, височно-челюстные, суставы кистей и стоп. Чаще поражаются 1-2 сустава, однако у 1/3 пациентов наблюдаются мигрирующие поражения, захватывающие до 10 суставов. Течение болезни рецидивирующее, с чередованием атак и ремиссий. Процесс длится от нескольких дней до одного месяца и более. В около 10% случаев острый Лайм-артрит переходит в хронический.

III стадия – поздние проявления

Эта стадия заболевания характеризуется хроническим воспалительным деструктивным процессом, поражающим кожу, суставы и нервную систему.

Для того чтобы проявления БЛ можно было отнести к III стадии, его длительность должна составлять не менее 6 мес. Основные проявления:

  • дерматоборрелиоз (доброкачественная лимфоцитома кожи);
  • нейроборрелиоз (прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, множественные мононевриты);
  • моно-, олиго- или полиартриты.

Хронический атрофический акродерматит – редкое проявление III стадии Лайм-боррелиоза (1-2%). Чаще развивается у пожилых людей в виде эритемы или красно-синюшной припухлости, асимметрично располагающейся на разгибательных поверхностях конечностей. В течение ряда лет наблюдаются прогрессирование атрофического процесса пораженных участков кожи и истончение эпидермиса до состояния сигаретной бумаги. Возможно появление локальных артро- и нейропатий.

Прогрессирующий энцефаломиелит встречается, как правило, у лиц от 40 до 60 лет. Заболевание имеет хроническое течение с нарастающими симптомами поражения головного и спинного мозга в виде спастического парапареза, атаксии, пирамидных и экстрапирамидных синдромов, психических отклонений. В крови и цереброспинальной жидкости определяются специфические антитела к B. burgdorferi s. l.

Церебральный васкулит встречается редко и характеризуется умеренными менингеальными признаками, стойкими или преходящими нарушениями со стороны черепных нервов, нарастающими симптомами церебральных нарушений в виде изменения личности и расстройства памяти. На этом фоне через 3-7 мес наблюдаются повторные ишемические атаки в зонах васкуляризации базилярной и церебральных артерий, подтверждающиеся нейровизуализацией. В крови и цереброспинальной жидкости определяются положительные титры антител к B. burgdorferi s. l. На аутопсии отмечаются явления васкулита и окклюзии пораженных сосудов.

Диагностический алгоритм при БЛ

вверх

1. Эпидемиологический анамнез

  • Присасывание клеща за 3-30 дней до первых проявлений заболевания.
  • Сезонность заболевания (май–ноябрь).
  • Посещение леса в очагах Лайм-боррелиоза.
  • Работа на пригородном дачном участке, поездки за город в теплое время года.

2. Клиническая диагностика

I стадия БЛ

  • Мигрирующая эритема со следующими признаками:
    • медленный центробежный рост;
    • кольцевидный тип с просветлением в центре;
    • в центре элемента – отчетливый след от укуса (первичный аффект);
    • минимальные субъективные ощущения в области мигрирующей эритемы (зуд, жжение).
  • Общеинфекционный синдром со следующими признаками:
    • общая слабость и повышенная утомляемость;
    • умеренная лихорадка;
    • головная боль;
    • миалгии и артралгии.
  • Регионарная лимфаденопатия.

II стадия БЛ

  • Вторичные эритемы.
  • Доброкачественная лимфоцитома наружного покрова.
  • Миокардит:
    • острая атриовентрикулярная блокада;
    • другие нарушения ритма и проводимости.
  • Рецидивирующий моно- или олигоартрит.
  • Серозный менингит (менингоэнцефалит).
  • Синдром Баннварта (менингорадикулоневрит).
  • Парезы лицевых, глазодвигательных нервов, радикулопатии (без изменений в цереброспинальной жидкости).

III стадия БЛ

  • Доброкачественная лимфоцитома наружного покрова.
  • Хронический моно-, олиго- или полиартрит.
  • Энцефалопатия.
  • Прогрессирующий энцефаломиелит.
  • Рецидивирующий синдром Баннварта (менингорадикулоневрит).
  • Множественные мононевриты, полинейропатия.

Важно установить наличие хронологической связи начальных проявлений болезни с присасыванием клеща и/или развитием мигрирующей эритемы, выявить типичные клинические проявления и максимально объективно изучить данные, определяемые врачом с помощью лабораторно-инструментальных исследований (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца, печени и суставов, патогистология, электромиография, биохимические анализы и др.). Существенное значение имеет анализ развития специфичных для болезни клинических симптомов в динамике под влиянием лечения.

3. Лабораторная диагностика

Методы прямого выявления возбудителя:

  • Культивированне на питательных средах.
  • Обнаружение боррелий с помощью световой (в том числе маркирование специфическими моноклональными антителами) или электронной микроскопии.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
  • Косвенно факт инфицирования устанавливается по формированию специфического иммунного ответа:
    • гуморального (антиборрелиозные антитела);
    • клеточного (тест специфической стимуляции лимфоцитов).

На практике наиболее доступны серологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), а также иммуноблоттинг (ИБ) – высокоинформативный метод обнаружения антител, обладающий более высокой специфичностью по сравнению с другими. С целью повышения диагностической точности Американский центр контроля за заболеваемостью (CDC) предложил проверять положительные или пограничные результаты скрининговых тестов с помощью ИБ, используя стандартизированные критерии интерпретации теста. В США, где распространен один геновид возбудителя, для воспроизводимости и точности оценки результатов рекомендован стандартный набор антигенов. В Европе нет общепринятых критериев оценки ИБ в силу антигенной гетерогенности циркулирующих изолятов боррелий.

Учитывая важность раннего установления диагноза и малую информативность РНИФ в первый месяц болезни, считается правильным начинать этиотропную терапию, не дожидаясь лабораторной верификации инфекции. Повышение титров антител к B. burgdorferi s. l. имеет важное, но вспомогательное значение. Таким образом, диагностика Лайм-боррелиоза осуществляется по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования. Исключительно важно наблюдение за больными в динамике. На рисунке приведен алгоритм лабораторного подтверждения диагноза.

Редкие клинические проявления БЛ

вверх

Редкими клиническими проявлениями БЛ являются: поражения респираторной системы (фарингит), мочевыделительной системы (пиелонефрит, микрогематурия, протеинурия), половой системы у мужчин (орхит), эндокринных органов (тиреоидит).

Известны случаи преждевременных родов, мертворождение и аномалии развития плода при БЛ у беременных женщин.

Особенности БЛ у детей

вверх

В детском возрасте Лайм-боррелиозная инфекция демонстрирует свои характерные особенности, основные из которых – следующие:

1. Ведущая топография поражения – голова и шея.

2. Высокая частота развития «гриппоподобного синдрома» – более 2/3 пациентов.

3. Высокий, по сравнению со взрослыми больными, риск развития на стадии диссеминации неврита лицевого нерва и асептического менингита.

4. Более редкое, по сравнению со взрослыми, развитие радикулоневрита и поражения суставов.

5. Сравнительно редкое развитие хронической стадии болезни.

6. Практически не наблюдается развитие хронического атрофического акродерматита.

7. Прогноз более благоприятен, чем у взрослых.

Дифференциальная диагностика

вверх

В первую очередь БЛ необходимо дифференцировать с другими инфекциями, которые передаются клещами. К ним относятся: клещевой энцефалит; клещевой боррелиоз, вызванный B. miyamatoi; гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека; TIBOLA/DEBONEL/SENLAT.

Алгоритм лабораторного подтверждения диагноза БЛ и определения показаний к этиотропной терапии

Клещевой энцефалит вызывается вирусом клещевого энцефалита. Инкубационный период составляет от 4 до 28 дней, у большинства пациентов заболевание имеет классическое двухволновое течение. Первая волна характеризуется субфебрильной лихорадкой, головной болью, общей слабостью, утомляемостью, миалгиями (длится в среднем 5 дней – от 2 до 10 дней). Затем следует период афебрилитета, когда состояние пациента практически возвращается к норме (длится около 7 дней, варьируя от 1 до 21 дня), сменяющийся второй волной с высокой лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом и клиническими признаками поражения центральной нервной системы в виде менингита, реже – менингоэнцефалита и очень редко – других форм (менингоэнцефалополиомиелита, менингорадикулопатии).

В первую волну заболевания в крови наблюдаются транзиторные лейкопения, тромбоцитопения, незначительное повышение сывороточных трансаминаз. Во вторую волну при исследовании цереброспинальной жидкости отмечается умеренный плейоцитоз (у 2/3 пациентов – менее 100 х 106/л), смешанный плейоцитоз, позже сменяющийся практически 100% лимфоцитарным плейоцитозом, у 2/3 – умеренное повышение белка, чаще не более 1 г/л. Диагноз верифицируется обнаружением РНК вируса клещевого энцефалита методом ПЦР в первой стадии заболевания и выявлением специфических IgM и IgG к возбудителю методом ИФА во второй стадии. Терапия – патогенетическая и симптоматическая.

Клещевой боррелиоз, вызванный B. miyamatoi – заболевание боррелиозной этиологии, передающееся при присасывании иксодовых клещей. Клинически проявляется лихорадкой выше 39 °С, головной болью, слабостью, иногда – ознобом, миалгиями, артралгиями, тошнотой; в редких случаях может сопровождаться рецидивирующей лихорадкой. Единственный доступный метод диагностики – ПЦР, позволяющая детектировать ДНК возбудителя в крови; серодиагностика в настоящее время не разработана (в исследованиях показано наличие перекрестных серологических реакций между B. burgdorferi s. l. и B. miyamatoi). Терапия доксициклин по 0,100 г 2 раза в день в течение 14 дней.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека: возбудители – Anaplasma phagocytophilum и Ehrlichia chaffeensis соответственно. Переносчики – различные виды клещей (Ixodes spp., Dermacentor spp., Amblyomma spp.). Инкубационный период составляет 1-2 нед. Для клинической картины характерны: острое начало, лихорадка, озноб, слабость, миалгии, у 75% пациентов – головная боль, у 25-50% – тошнота, рвота, кашель, арт­ралгии, иногда высыпания (пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная), редко – поражение ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). В общем анализе крови выявляются лейкопения, тромбоцитопения, в биохимическом анализе крови – повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ. Диагноз подтверждается световой микроскопией (обнаружением специфических включений в лейкоцитах), серологически и методом ПЦР. Терапия – доксициклин по 0,100 г 2 раза в день в течение 10 дней.

TIBOLA/DEBONEL/SENLAT – клещевой риккетсиоз, вызываемый Rickettsia slovaca, реже – R. raoultii, известный в литературе под разными нозологическими названиями, представляющими одно и то же заболевание. Переносчики клещи рода Dermacentor spp. Клинически характерен первичный аффект в области волосистой части головы в виде язвочки с центральным некрозом, отечными краями и эритематозным венчиком в месте присасывания клеща, сопровождающийся длительной лихорадкой (до недели и более) и умеренной интоксикацией, а также выраженным регионарным лимфаденитом (чаще шейных лимфатических узлов). Терапия – доксициклин по 0,100 г 2 раза в день в течение 10 дней.

Терапия

вверх

Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность того, что инфекция локализована в первичном очаге наружного покрова, и еще не произошла гематогенная диссеминация боррелий. Антибактериальная терапия уменьшает продолжительность мигрирующей эритемы и других симптомов заболевания, предотвращает прогрессирование заболевания и развитие поздних стадий, неблагоприятных в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности пациентов. У больных, получавших антибиотики, частота развития артритов достоверно ниже по сравнению с теми, кто не принимал антибиотики. Это позволяет считать раннюю антимикробную терапию способом первичной профилактики ревматических проявлений болезни.

Лучший срок начала лечения – не позднее 4 нед. Показано, что у пациентов, начавших лечение в первые 10 дней, болезнь протекала легче, выздоровление наступало у большинства больных. Назначение антибактериальной терапии после 5 дней от начала болезни оказалось фактором риска ее неэффективности.

В настоящее время для лечения БЛ применяют следующие средства:

1. Антибиотики пенициллинового ряда: бензилпенициллин, пролонгированный бензатинпенициллин, амоксициллин, ампициллин.

2. Цефалоспориновые антибиотики II и III поколения: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим.

3. Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

4. Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин [15, 18, 20].

В основном для этиотропной терапии ЛБ используются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины и цефалоспорины (табл. 2).

Таблица 2. Системная этиотропная терапия Лайм-боррелиоза

Препарат

Лекарственная форма

Дозовый режим

Способ применения

Курс (дни)

Мигрирующая эритема, доброкачественная лимфоцитома (при отсутствии неврологической симптоматики и атриовентрикулярной блокады III степени)

Doxycyclin

caps. 0,100 g

0,100 g/2 раза/сут

per os

14-21

Minocyclin

caps. 0,100 g

0,100 g/2 раза/сут

per os

14-21

Amoxicillin

tab. 1,0 g

1,0 g/3 раза/сут

per os

14-21

Cefuroxim

tab. 0,500 g

0,500 g/2 раза/сут

per os

14-21

Roxithromycin

tab. 0,300 g

0,300 g/1 раз/сут

per os

14

Azithromycin

tab. 0,500 g

0,500 g/2 раза/сут

per os

7-10

Острое и подострое течение инфекции с поражением нервной системы, суставов, сердечно-сосудистой системы и других органов

Doxycyclin

caps. 0,100 g

0,200 g/2 раза/сут

per os

21-28

Minocyclin

caps. 0,100 g

0,200 g/2 раза/сут

per os

21-28

Cefotaxim

flac. 2,0 g

2,0 g/3 раза/сут

в/в

14-28

Ceftriaxon

flac. 2,0 g

2,0 g/1 раз/сут

в/в / в/м

14-28

Penicillin

flac. 1 000 000 UI

4 000 000 UI 6 раз/сут

в/в

14-28

Хроническое течение инфекции с признаками поражения кожи, нервной системы, суставов, сердца

Ceftriaxon

flac. 2,0 g

2,0 g/1 раз/сут

в/в

21

Penicillin

flac. 1 000 000 UI

4 000 000 UI 6 раз/сут

в/в

14-21

Исходя из собственного клинического опыта, с полной уверенностью можно утверждать, что во всех случаях инфекционных дерматозов локальная терапия является важной и обязательной частью общей терапевтической тактики ведения таких пациентов. Цели топической терапии любого инфекционного дерматоза четко сформулированы в наших научных публикациях: санация инфекционно-воспалительного локуса и способствование регенераторным процессам наружного покрова. Таким образом, топическая терапия обладает как этиотропной, так и патогенетической и симптоматической направленностью.

Для локальной терапии БЛ мы разработали две медикаментозные взбалтываемые композиции, которые пациенты применяют в виде охлажденных примочек; время аппликации – 10 минут, 3 раза/сут, курс – 3-5 дней (табл. 3). Каждая из наших авторских медикаментозных композиций обладает этиотропным, патогенетическим и симптоматическим действием.

Таблица 3. Авторская локальная терапия БЛ

Страна

Количество пациентов

Авторская магистральная прескрипция

Болгария, г. Перник

111

Rp.: Chlornitromycini 3,0 g

Prednisoloni 0,090 g

Dexpanthenoli 75% 10,0 ml

Sp. Vini 70% 50,0 ml

Aq. destillatae 50,0 ml

M. f. mixtura agitanda.

D. S.: Наружно.

Перед употреблением взбалтывать

Украина, г. Тернополь

102

Rp.: Metronidazoli 5,0 g

Prednisoloni 0,090 g

Sulfacetamidi sol. aq. 30% 100,0 ml

M. f. mixtura agitanda.

D. S.: Наружно.

Перед употреблением взбалтывать

Профилактика

вверх

Важна индивидуальная профилактика, целью которой является предупреждение присасывания клещей: применение репеллентов, использование защитной одежды в подозрительной относительно наличия клещей местности, тщательный осмотр одежды и наружного покрова на предмет выявления клещей после посещения леса.

Литература

1. Ананьева Л.П., Макаренко Л.А., Деконенко Е.П., Федоров Е.С. Болезнь Лайма. – М.: НИП «2Р», 2006. – 80 с.

2. Бондаренко А.Л., Любезнова А.Н. Лайм-боррелиоз. – Киров: Изд-во КГМА, 2009. – 88 с.

3. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. – Перм: Урал-Пресс, 1998. – 136 с.

4. Галюков И.А. Лайм-боррелиоз. – Челябинск: Полиграф-Мастер, 2010. – 253 с.

5. Грицко Р.Ю., Кіселик І.О., Івахів О.Л. та ін. Поліклінічна інфектологія. – К.: Медицина, 2012. – 224 с. – С. 154-157.

6. Зарчева В., Костов К. Лаймска болест.– София: Glaxo, 1994.– 64 с.

7. Лобзин Ю.В., Усков А.П., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). – СПб.: Фолиант, 2000. – 156 с.

8. Малый В.П., Кратенко И.С. Системный клещевой боррелиоз (Болезнь Лайма). – Харьков: Фолио, 2006. – 127 с.

9. Манзенюк И.Н., Манзенюк О.Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). – Кольцово: Вектор-Бест, 2005. – 88 с.

10. Маркова Т. Лаймска болест.– Пловдив: Медицински университет, Изд-во Полиграфия АД, 1994. – 79 с.

11. Пройдаков М.А., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Диагностика и лечение болезни Лайма. – Ростов н/Д: Нео-Принт, 2014. – 12 с.

12. Соловей Н.В., Щерба В.В., Анисько Н.А. и др. Лайм-боррелиоз. – Минск: Изд-во БГМУ, 2015. – 31 с.

13. Христова И. Лаймската болест. – София: Матком, 2000. – 58 с.

14. Христова И. Лаймската борелиоза и други предавани с кърлежи инфекции в България.– София: Изток – Запад, 2010.– 79 с.

15. Bratton R.L., Whiteside J.W., Hovan M.J. et al. Diagnosis and treatment of Lyme disease // Mayo Clin Proc. – 2008. – N 83 (5). – P. 566-571.

16. Marques A.R. Lyme disease: a review // Curr. Allergy Asthma Rep. – 2010. – N 10 (1). – P. 13-20.

17. Murray T.S., Shapiro E.D. Lyme disease // Clin. Lab. Med. – 2010. – N 30 (1). – P. 311-328.

18. O’Connell S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2010. – N 23 (3). – P. 231-235.

19. Steere A.C. Lyme disease // N. Engl. J. Med. – 2001. – N 345 (2). – P. 115-125.

20. Wright W.F., Riedel D.J., Talwani R. et al. Diagnosis and Management of Lyme Disease // American Family Physician. – 2012. – Vol. 85. – N 11. – P. 1086-1093.

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи
(Укрмедпатентінформ)

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ
ПРО НОВОВВЕДЕННЯ В СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ
№ 30-2016

Випуск 1 з проблеми «Інфекційні хвороби»
Підстава: Рекомендація Головного позаштатного спеціаліста МОЗ України

Головним позаштатним спеціалістам зі спеціальностей
«Інфекційні хвороби та дерматовенерологія»,
керівникам структури підрозділів
з питань охорони здоров’я
обласних, київської міської державної адміністрації

м. Київ, 2016

Локальна терапія хворих на бешиху

Установа-розробник: ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України»
Автори:
В.В. Ніколов, М.А. Андрейчин
Суть впровадження: методика локальної терапії хворих на всі клінічні форми бешихи.

Пропонується для впровадження в лікувально-профілактичних закладах практичної охорони здоров’я (обласних, міських, районних) інфекційного та дерматовенерологічного профілю методика локальної терапії хворих на всі клінічні форми бешихи.

Проблема під назвою «бешиха» (erysipelas) в сучасній практичній медицині належить до числа найбільш актуальних. За даними інфекціоністів, бешихове запалення посідає 5-те місце за поширеністю серед інфекційної патології, поступаючись лише грипу, кишковим інфекціям, вірусним гепатитам і ВІЛ-інфекції. Відомо ще з робіт І.І. Мечникова, що збудник бешихової інфекції (Streptococcus pyogenes) виявляється в інфекційно-запальному вогнищі. Тому доцільно застосовувати зовнішнє локальне лікування для його санації.

Виходячи з того, що низка дослідників бешихи обґрунтовує ефективність його місцевого лікування антибіотичними або антисептичними примочками, ми пропонуємо комбінувати їх з дерматотропним засобом (Патент України № 87285). У медикаментозну збовтувану композицію, яка застосовується нами для топічної терапії бешихової інфекції у вигляді примочок, входять: антимікробний препарат групи нітроімідазолу з бактерицидним ефектом – метронідазол 5,0 г, сульфаніламід сульфацетамід 30% водний розчин 40,0 мл, дерматотропний засіб декспантенол 75% 10,0 мл, нефторований глюкокортикостероїд преднізолон 0,050 г і вода дистильована 50,0 мл. Готова медикаментозна збовтувана композиція (mixtura agitanda) є водною мікстурою, яка у процесі зберігання розшаровується на дві частини: верхню – рідку та прозору, жовто-оранжевого кольору, і нижню – у вигляді осаду темно-оранжевого кольору з легким специфічним запахом. При збовтуванні суміш набуває вигляду однорідної рідкої суспензії оранжевого кольору. Безпосередньо перед застосуванням її інтенсивно збовтують і наносять на двошарову марлеву серветку, яку у вигляді примочки накладають на уражену патологічним процесом поверхню шкіри на 20 хв 5 разів на добу (наприклад, у 07.00, 10.00, 13.00, 16.00 і 19.00 годині дня).

Показанням для застосування примочок з вищевказаної медикаментозної збовтуваної композиції є всі клінічні форми бешихової інфекції.

Локальну терапію отримували 88 хворих на бешиху. Пацієнти були поділені на дві групи: перша (основна) включала 44 особи, місцеве лікування яким здійснювали запропонованим способом, друга (контрольна) – 44 пацієнти, які отримували стандартну локальну терапію (примочками водного розчину перманганату калію). Кожному хворому обох груп було призначено цефтриаксон по 1,0 г внутрішньом’язово 2 рази на добу 5 днів поспіль.

Під впливом топічної терапії запропонованим способом, починаючи ще з першої доби лікування, у всіх пацієнтів основної групи спостерігалась позитивна динаміка в лікуванні – бешихова еритема набула блідо-рожевого кольору, локальна температура нормалізувалася, периферійний запальний валик зменшився, при пальпації патологічного вогнища перестав турбувати біль, у групі контролю динаміка вказаних ознак спостерігалася на 9–10-ту добу. На 5–6-ту добу в пацієнтів основної групи відзначалися лише залишкові явища на місці вогнища запалення у вигляді незначної постзапальної гіперпігментації без десквамації.

Також відбулося скорочення тривалості гарячки до 1–2 діб (у групі контролю – до 3–4 діб), зникнення або істотне зменшення еритеми на 2-гу –3-тю добу (у контрольній – на 7–8-му добу), не було лущення і постзапальної гіперпігментації в стадії реконвалесценції (в контрольній групі залишкові явища були до 20–30-ї доби), скорочення ліжко-днів до 6–7 діб (у контролі – 10–14 діб).

Про ефективність запропонованої локальної терапії хворих на бешиху свідчили також отримані значні зміни мікрофлори бешихового вогнища, досліджені бактеріологічним методом (див. таблицю).

Видовий склад мікрофлори бешихового вогнища (%)

Патоген

До лікування (N = 88)

Після лікування

Основна група (n = 44)

Група контролю (n = 44)

Streptococcus pyogenes

100

9,1

34,1

Staphylococcus aureus

90,9

6,8

18,2

Proteus vulgaris

4,5

2,3

9,1

Bacillus cereus

3,4

0

2,3

Enterococcus faecalis

2,3

0

2,3

Pseudomonas aeruginosa

1,1

0

2,3

У хворих основної групи лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) після проведеного місцевого лікування, порівняно з групою контролю, був суттєво меншим (2,09±0,14 проти 3,25±0,35, p < 0,05).

Протипоказань і побічних явищ при застосуванні даної методики не встановлено.

Інформаційний лист складено за матеріалами НДР «Вдосконалення діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів при розповсюджених вірусних і паразитарних хворобах» (№ держ. реєстрації 0114U001387, термін виконання: 2014–2017 рр.).

За додатковою інформацією звертатися до авторів листа: Ніколов В.В., Андрейчин М.А., м. Тернопіль, майдан Волі, 1, ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України», тел.: +38 050 186 56 77, e-mail: d-r_nikolov@mail.ru.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология