Случай опоясывающего герпеса у 4-месячного младенца

Л. Пекова, И. Канелов, Тракийский университет, Стара Загора, Болгария, В. Цанева, больница при Тракийском университете, Стара Загора, Болгария, И. Кичукова, Г. Пейчева, М. Димитрова, больница Профессора Стояна Кирковича, Стара Загора, Болгария

Развитие опоясывающего герпеса не исключено у иммунокомпетентных детей и часто отмечается у детей с приобретенным вследствие химиотерапии или инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) клеточным иммунодефицитом. Это заболевание редко встречается в младенческом возрасте, но описаны случаи опоясывающего герпеса, вызванного внутриутробным инфицированием вирусом Varicela zoster (ВВЗ) [1]. Частота опоясывающего герпеса среди детей в возрасте до 10 лет составляет около 0,74 случая на 1000 детского населения в год. В целом, первичное инфицирование ВВЗ с развитием ветряной оспы обычно отмечается в детстве, в то время как опоясывающий герпес относят к заболеваниям, распространенным среди людей старше 45 лет [2, 3]. Патологии, при которых клеточный иммунный ответ отсутствует или снижен вследствие иммуносупрессии, сопряжены с повышенным риском реактивации ВВЗ и повторного проявления заболевания в виде опоясывающего герпеса [4-6]. Риск развития опоясывающего герпеса у взрослых связывают с утратой ВВЗ-специфического клеточного иммунитета [7]. У лиц, подвергшихся химиотерапии, данное заболевание развивается в связи с подавлением клеточного иммунитета, тогда как у ВИЧ-инфицированных пациентов оно обусловлено деструктивным воздействием ВВЗ на Т-лимфоциты.
Скорректированная с учетом возраста частота опоясывающего герпеса была самой низкой (0,45 случая на 1000 пациенто-лет) в возрастной группе до 14 лет и наивысшей (4,2-4,5 случая на 1000 пациенто-лет) среди лиц в возрасте 75 лет и старше [8]. В популяции детей самая низкая (20 случаев на 100 000 пациенто-лет) заболеваемость опоясывающим герпесом отмечена в группе до 5 лет, самая высокая (63 случая на 100 000 пациенто-лет) – у подростков [9].

Сообщение о клиническом случае
В отделение неотложной помощи был госпитализирован 4-месячный младенец по поводу сохраняющихся в течение 2 сут раздражительности, ринореи и локализованной между пятым и седьмым межреберьем эритематозной везикулярной сыпи на правой стороне груди. Сыпь началась с появления везикул в области правого соска и постепенно распространилась на межреберье, охватив грудную клетку. При этом отмечено множественное появление новых везикул. Ребенок страдал отсутствием аппетита и бессонницей, но температура тела оставалась в норме.
Хотя у пациента в дальнейшем и наблюдалась лихорадка, симптоматика первичной инфекции ВВЗ полностью отсутствовала. Ребенок был рожден в срок, влагалищное родоразрешение прошло нормально, а масса тела при рождении составила 2800 г.
Согласно данным физикального обследования, ребенок был здоров, улыбчив, с температурой тела 38 оC, пульсом 124 уд/мин и частотой дыхания 18 в минуту. Масса тела младенца составляла 6,4 кг, рост – 68 см. При осмотре кожи выявлено наличие сгруппированных везикул с геморрагическими корками на эритематозном основании, локализованных между пятым и седьмым межреберьем на передней и задней поверхности грудной клетки с правой стороны, в области грудных дерматомов Th5–Th7 (см. рисунки). Некоторые везикулы несколько выступали за границы исходно пораженного дерматома.
Мать младенца на VII месяце беременности перенесла ветряную оспу. Заболевание протекало легко, с появлением необширных высыпаний.
Серологические исследования, проведенные при первичном обследовании, продемонстрировали положительный титр антител к ВВЗ. Результаты выделения вируса в культуре были негативными.
Ребенку был назначен Зовиракс (аcyclovir) перорально в дозе 100 мг, разделенной на пять суточных доз, и местно, в течение 7 дней, до полного разрешения опоясывающего герпеса в отсутствие осложнений.
Других патологий не отмечалось. Везикулы быстро затянулись корками, а эритематозные бляшки исчезли в течение 10 дней. При осмотре спустя 2 мес на грудной клетке младенца гипертрофических шрамов не выявлено.

Комментарии
В целом, детей раннего возраста с первично перенесенной в течение первого года жизни ветряной оспой следует относить к группе риска развития опоясывающего герпеса [10]. Состояниям, отягощенным утратой или снижением иммуносупрессии, сопутствует повышенный риск реактивации ВВЗ и повторного проявления заболевания в виде опоясывающего герпеса [4-6].
Пиковые уровни иммуноглобулина (Ig) G после первичной инфекции ВВЗ у детей раннего возраста ниже по сравнению со старшими детьми [11]. Низкий ВВЗ-специфический иммунный ответ является весомой причиной рассматривать перенесенную в течение первого года жизни ветряную оспу в качестве фактора риска развития опоясывающего герпеса у здоровых во всех других отношениях детей [4, 5, 12-14].
У здоровых иммунокомпетентных детей, перенесших первичную инфекцию ВВЗ на первом году жизни, результаты выявления ВВЗ оставались положительными, что подтверждалось методом полимеразной цепной реакции в течение более длительного периода. В 69% случаев ювенильного (то есть имевшего место до достижения ребенком возраста 12 мес) опоясывающего герпеса, описанных в литературе, первичное инфицирование вполне могло быть связано с перенесенной матерью в период вынашивания ветряной оспой [14]. H. Dobrev [10] заметил, что при инфицировании матери на поздних сроках беременности существует риск развития у плода бессимптомной врожденной инфекции и впоследствии – клинически значимого опоясывающего герпеса в течение первого года жизни.
K. Terada и соавт. [13] отметили значимость иммунологического статуса до первичного инфицирования ВВЗ и его влияние на вероятность реактивации вируса. По их данным, через 6-7 нед после первично перенесенной ветряной оспы у младенцев наблюдался более низкий ВВЗ-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ в сравнении с детьми, переболевшими в старшем возрасте (после 1 года).
Развитие опоясывающего герпеса у здоровых иммунокомпетентных детей в период новорожденности или внутриутробного развития объясняется незрелостью иммунной системы [4, 14].
На основании этих данных нами сделано предположение о том, что в описанном выше случае внутриутробного инфицирования ВВЗ незрелость иммунной системы младенца подтверждалась развитием опоясывающего герпеса в возрасте 4 мес. Тем не менее при иммунологическом определении уровня иммуноглобулинов отклонений от нормы не выявлено.
В литературе имеются данные, указывающие на более высокую частоту опоясывающего герпеса у мальчиков (1,5:1). Наш пациент также являлся мальчиком.
В рассмотренном случае диагноз «опоясывающий герпес» был подтвержден типичной для данного заболевания клинической картиной везикулярных поражений, расположенных дерматомально, а также серологическим анализом (ELISA), который выявил высокий титр IgM к ВВЗ.
Самым распространенным альтернативным диагнозом является импетиго, дифференцировать который позволяют бактериологические исследования (посев проводится дважды), за исключением случаев смешанной инфекции.
Поражения при опоясывающем герпесе обычно сопровождаются зудом и болью, но в нашем случае эти явления отсутствовали. Известно, что иногда возможно развитие постгерпетической невралгии [3, 5]. Системные реакции включают лихорадку, головную боль и лимфаденопатию [3].
У детей опоясывающий герпес протекает гораздо легче, чем у взрослых, и длится не более 1-3 нед [5, 6]. В описанном нами случае длительность заболевания составила 10 дней. Курс перорального лечения ацикловиром назначен в соответствии с рекомендациями производителя и остается терапией первого ряда при инфекции ВВЗ у детей [15]. В случае обострения опоясывающего герпеса применение ацикловира позволяет сократить период образования новых везикул и период до образования струпа [1].

Заключение
Хотя опоясывающий герпес не распространен среди детей младше одного года, обзор литературных данных и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что такие случаи все же имеют место. Наиболее часто развитие заболевания обусловлено внутриутробным инфицированием ВВЗ иммунокомпетентных пациентов.
Дерматомальное распределение везикулярных высыпаний у младенцев с высокой степенью вероятности указывает на правильность диагноза «опоясывающий герпес».

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология